消化道大出血的处理

关于消化道大出血的处理定义：消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。第2页,共62页，2024年2月25日，星期天第3页,共62页，2024年2月25日，星期天上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。第4页,共62页，2024年2月25日，星期天病因上胃肠道疾病门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病第5页,共62页，2024年2月25日，星期天上胃肠道疾病:

食管疾病食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。第6页,共62页，2024年2月25日，星期天门静脉高压门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。肝硬化各种病因引起肝硬化。门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。

第7页,共62页，2024年2月25日，星期天上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。胰腺疾病累及十二指肠如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。其他主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。第8页,共62页，2024年2月25日，星期天全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒症急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病结节性多动脉炎、SLE等。应激性溃疡败血症、休克等引起的应激状态。急性感染流行性出血热、钩端螺旋体病等。第9页,共62页，2024年2月25日，星期天临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：呕血和黑粪失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血第10页,共62页，2024年2月25日，星期天呕血与黑粪呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。第11页,共62页，2024年2月25日，星期天失血性周围循环衰竭

上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。第12页,共62页，2024年2月25日，星期天发热

大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5C，持续3－5天。原因可能为：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。失血性贫血其他如有无并发肺炎等。第13页,共62页，2024年2月25日，星期天氮质血症肠性氮质血症肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。周围循环衰竭周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。肾功能衰竭休克时间过长导致肾功能衰竭。第14页,共62页，2024年2月25日，星期天贫血患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。出血早期血象检查无变化；3—4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。第15页,共62页，2024年2月25日，星期天实验室及其他检查实验室检查内镜检查X线钡剂检查其他方法第16页,共62页，2024年2月25日，星期天实验室检查测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。

第17页,共62页，2024年2月25日，星期天内镜检查

出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。第18页,共62页，2024年2月25日，星期天

食道静脉曲张胃底静脉曲张第19页,共62页，2024年2月25日，星期天

十二指肠球溃疡胃溃疡第20页,共62页，2024年2月25日，星期天Barrett食管炎胃窦部溃疡性胃癌第21页,共62页，2024年2月25日，星期天X线钡剂检查

对明确病因有价值。目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。

第22页,共62页，2024年2月25日，星期天其他同位素扫描检查选择性腹腔动脉肠系膜上动脉造影吞线试验第23页,共62页，2024年2月25日，星期天[诊断要点]

根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断，但需注意：有无合用某些药物致粪便变黑。呕血与咯血的鉴别。有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。

第24页,共62页，2024年2月25日，星期天[治疗要点]

采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。补充血容量

止血

1.

药物止血治疗

2.三腔或四腔气囊管压迫止血

3.内镜直视下止血手术治疗

第25页,共62页，2024年2月25日，星期天护理评估病史评估身体评估实验室检查心理社会资料第26页,共62页，2024年2月25日，星期天病史评估

病史详细询问呕血或(和)黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。出血病因的评估出血量的评估大便隐血阳性提示出血量＞5ml/d；黑粪--出血量50-70ml以上。胃内积血量达250-300ml时可致呕血；不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。第27页,共62页，2024年2月25日，星期天身体评估

生命体征对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、体温等的监测。必要时心电监护。精神和意识状态有无精神疲倦、乏力、烦躁不安、头晕甚至晕厥。皮肤和甲床色泽皮肤和甲床色泽如何，肢体温暖还是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，尿量多少等。第28页,共62页，2024年2月25日，星期天实验室及其他检查要点

监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清电解质的变化有无血尿素氮增高，定期检查大便隐血，以掌握病情动态.

第29页,共62页，2024年2月25日，星期天心理社会资料患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、预后的反应，对治疗的要求。有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。第30页,共62页，2024年2月25日，星期天护理诊断第31页,共62页，2024年2月25日，星期天主要护理诊断：体液不足与消化道大出血有关。活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关心输出量减少同上知识缺乏缺乏有关病因和防治的知识。恐惧 与健康受到威胁有关。第32页,共62页，2024年2月25日，星期天护理计划及评价

体液不足活动无耐力有受伤的危险第33页,共62页，2024年2月25日，星期天体液不足

与上消化道出血有关

目标病人生命体征正常，没有脱水征。无继续出血的征象。第34页,共62页，2024年2月25日，星期天护理措施

休息和体位治疗护理心理护理密切观察病情变化三（四）腔气囊管护理饮食护理第35页,共62页，2024年2月25日，星期天休息与体位

大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。第36页,共62页，2024年2月25日，星期天治疗护理

建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。第37页,共62页，2024年2月25日，星期天心理护理抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。解释各项检查、治疗措施。经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。

第38页,共62页，2024年2月25日，星期天密切观察病情变化根据病情一般每30min至1h测量生命体征一次，准确记录出入量，应保持每小时尿量＞30m1。定期复查血象，监测血尿素氮及血清电解质的变化，以了解出血是否停止。必要时进行心电监护。第39页,共62页，2024年2月25日，星期天观察中出现下列情况提示出血未止：反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高，在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。门脉高压的患者原有脾肿大；在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大者。

第40页,共62页，2024年2月25日，星期天三腔气囊管的护理插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以3-4日为限，继续出血者可适当延长。第41页,共62页，2024年2月25日，星期天饮食护理食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。第42页,共62页，2024年2月25日，星期天评价生命体征稳定，脱水征消失。出血停止。第43页,共62页，2024年2月25日，星期天活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关目标病人能叙述获得足够休息，及保证安全的要点。逐渐增加活动耐力。第44页,共62页，2024年2月25日，星期天护理措施休息安全生活护理第45页,共62页，2024年2月25日，星期天休息精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息。第46页,共62页，2024年2月25日，星期天安全轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血。患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。第47页,共62页，2024年2月25日，星期天生活护理限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。呕吐后应及时漱口。卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。第48页,共62页，2024年2月25日，星期天评价休息和睡眠充足。活动时无晕厥、摔倒等意外发生。活动耐力增加或恢复至出血前的水平。病情稳定后，逐渐增加活动量。

第49页,共62页，2024年2月25日，星期天有受伤的危险

误吸、窒息、创伤与呕出血液反流入气管或三(四)腔气囊管压迫气管、食管胃底部受压过久有关

目标

保持病人呼吸道通畅。无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤。第50页,共62页，2024年2月25日，星期天护理措施

呕吐时协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸。留置三(四）腔气囊管期间定时测量气囊内压力，12-24小时放松牵引，放气数分钟。定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防误吸。密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。防止烦躁或神志不清的患者试图拔管。床旁置备用品，以便紧急换管。第51页,共62页，2024年2月25日，星期天评价病人无窒息或误吸发生。食管胃底粘膜无糜烂、坏死。第52页,共62页，2024年2月25日，星期天健康教育帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧张，过度劳累。患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施

。第53页,共62页，2024年2月25日，星期天下消化道出血的病因：1.肠道原发疾病2.全身疾病累积肠道第54页,共62页，2024年2月25日，星期天肠道原发疾病1．肿瘤和息肉恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等；良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、囊性淋巴管瘤、黏液瘤等。这些肿瘤以癌最常见，多发生于大肠；其他肿瘤少见，多发生于小肠。息肉多见于大肠，主要是腺瘤性息肉，还有幼年性息肉及幼年性息肉病及Peutz-Jeghers综合征（又称黑斑息肉综合征）2．炎症性病变引起出血的感染性肠炎有肠结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等；寄生虫感染有阿米巴、血吸虫、蓝氏贾第鞭毛虫所致的肠炎，由大量钩虫或鞭虫感染所引起的下消化道大出血国内亦有报道。非特异性肠炎有溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠非特异性孤立溃疡等。3．血管病变如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形（其中结肠血管扩张常见于老年人，为后天获得，常位于盲肠和右半结肠，可发生大出血）、静脉曲张（注意门静脉高压所引起的罕见部位静脉曲张出血可位于直肠、结肠和回肠末段）。4．肠壁结构性病变如憩室（其中小肠Meckel憩室出血不少见）、肠重复畸形、肠气囊肿病（多见于高原居民）、肠套叠等。5．肛门病变痔和肛裂。第55页,共62页，2024年2月25日，星期天全身疾病累积肠道白血病和出血性疾病；风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等；淋巴瘤；尿毒症性肠炎。腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。据统计，引起下消化道出血的最常见原因为大肠癌和大肠息肉，肠道炎症性病变次之，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血。不明原因出血虽然少见，但诊断困难，应予注意。第56页,共62页，2024年2月25日，星期天诊断：（一）除外上消化道出血下消化道出血一般为血便或暗红色大便，不伴呕血。但出血量大的上消化道出血亦可表现为暗红色大便；高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。遇此类情况，应常规作胃镜检查除外上消化道出血（二）下消化道出血的定位及病因诊断1．病史（1）年龄：老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见。儿童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见。（2）出血前病史：结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病。动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎。在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血。第57页,共62页，2024年2月25日，星期天（3）粪便颜色和性状：血色鲜红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂。右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便。小肠出血与右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样便。黏液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现黏液脓血便。（4）伴随症状：伴有发热见于肠道炎症性病变，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热。伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌。上