中职《妇产科护理学》

第七章妊娠期并发症妇女的护理

12021/10/10星期日第一节异位妊娠妇女的护理一、概述异位妊娠(ectopicpregnancy)：正常妊娠时,受精卵着床于子宫体腔内膜，若受精卵在子宫体腔外着床发育时,称为异位妊娠，习称宫外孕(extrauterinepregnancy)。

22021/10/10星期日部位输卵管：95%左右，分间质部、峡部、壶腹部和伞部，壶腹部。卵巢腹腔宫颈子宫残角32021/10/10星期日间质部妊娠42021/10/10星期日52021/10/10星期日输卵管间质部妊娠62021/10/10星期日间质部妊娠72021/10/10星期日卵巢妊娠82021/10/10星期日腹腔妊娠92021/10/10星期日残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠102021/10/10星期日（二）病因输卵管炎症：最常见输卵管发育不良或功能异常内分泌失调神经系统或精神功能紊乱受精卵游走输卵管周围肿瘤子宫内膜异位症112021/10/10星期日慢性输卵管炎122021/10/10星期日输卵管子宫内膜异位症132021/10/10星期日盆腔肿瘤压迫或牵引142021/10/10星期日孕卵外游152021/10/10星期日输卵管发育不良或畸形162021/10/10星期日（三)病理1、输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠,发病多在妊娠8～12周。2、输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠,发病多在妊娠6周左右。3、陈旧性宫外孕4、继发性腹腔妊娠172021/10/10星期日输卵管妊娠破裂182021/10/10星期日输卵管妊娠流产192021/10/10星期日(四)临床表现1.停经:2.腹痛:3.阴道流血：4.晕厥与休克：5.腹部包块：腹部检查:下腹压痛、反跳痛明显,出血较多时,叩诊有移动性浊音202021/10/10星期日（五）辅助检查下腹部有压痛和反跳痛、移动性浊音盆腔检查：子宫略大较软、输卵管胀大有压痛、阴道后穹窿饱满、有触痛、宫颈抬举痛或摇摆痛。阴道后穹窿穿刺：简单可靠，用于疑有腹腔内出血的患者。抽出暗红色不凝血为阳性。212021/10/10星期日妊娠试验：放射免疫法测血中HCG,尤其是ß-HCG阳性有助诊断。超声检查:B超有助于诊断异位妊娠。阴道B超较腹部B超准确性高。腹腔镜检查适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期患者和诊断有困难的患者。222021/10/10星期日子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者,目的在于排除宫内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物作病理检查,切片中见到绒毛,可诊断为宫内妊娠,仅见蜕膜未见绒毛者有助于诊断异位妊娠。232021/10/10星期日正常妊娠B超图异位妊娠B超图横切子宫横切子宫UT孕囊孕囊242021/10/10星期日(六)处理原则

手术治疗为主,药物治疗为辅。手术治疗腹腔镜药物治疗：中药或用中西医结合化疗药物（甲氨蝶岭、米非嗣酮）252021/10/10星期日二、护理（一）护理评估1、病史月经史不孕放置宫内节育器、绝育术、复孕术盆腔炎262021/10/10星期日2、身心状况

贫血貌、休克症状、体温不超过38℃。下腹有明显压痛、反跳痛,叩诊有移动性浊音。血凝后下腹可触及包块。孕妇出现较为激烈的情绪反应,可表现出哭泣、自责、无助、抑郁和恐惧等。272021/10/10星期日（二）可能的护理诊断及合作性问题1.组织灌注量不足与腹腔内出血甚至失血性休克有关2.营养失调，低于机体需要量

与出血及手术后摄人量下降有关3.恐惧

与生命受到威胁及担心不能再次妊娠有关282021/10/10星期日（三）预期目标1.休克症状得到及时发现和纠正。2.无护理不当出现的并发症。3.病人能正视现实，积极配合医护工作。292021/10/10星期日（四）护理措施1、接受手术治疗患者的护理严密监测患者生命体征配合医生积极纠正患者休克症状做好术前准备加强心理护理302021/10/10星期日2、接受非手术治疗患者的护理密切观察一般情况、生命体征、重视患者的主诉。告诉患者病情发展的一些指征。卧床休息,需提供相应的生活护理。协助正确留取血标本,以监测治疗效果。指导患者摄取足够的营养物质,尤其是富含铁蛋白的食物312021/10/10星期日3、出院指导教育病人保持良好的卫生习惯,勤洗浴、勤换衣,性伴侣稳定发生盆腔炎后须立即彻底治疗,以免延误病情下次妊娠时要及时就医,并且不宜轻易终止妊娠322021/10/10星期日（五）结果评价1.患者的休克症状得以及时发现并纠正2.患者消除了恐惧心理,愿意接受手术治疗3.患者以平静的心情接受此次妊娠失败的现实。332021/10/10星期日讨论

王某某，下腹剧痛2小时，伴头晕、恶心。于2005年11月5日急诊入院。平素月经规律，4～5/33天，量多，无痛经，末次月经2005.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净。4天来常感头晕、乏力及小腹痛，2天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。342021/10/10星期日

今晨上班时突感下腹痛，肛门下坠，难以忍受，倦有大汗，头晕，乏力，休息后稍缓解。今日下午2时，又感到下腹剧痛，下坠，头晕，曾在厕所昏倒，遂来院急诊，于11月5日下午收入院。352021/10/10星期日

月经14岁初潮，4-5/35天，量中等，无痛经。25岁结婚，G2P1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。入院查体：BP80/50mmHg，P102次/分，急性病容，面色苍白，可平卧。

362021/10/10星期日

妇科检查：外阴有血迹，阴道畅，宫颈光，举痛（+），子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8×6×6㎝不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。372021/10/10星期日

门诊化验：尿妊娠（±），Hb99g/L，WBC10.8×1019/L，。

B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6㎝囊性包块,形状欠规则,无包膜反射，后陷凹有液性暗区。入院后行后穹穿刺，抽出5ml暗红不凝血，故急诊开腹探查。382021/10/10星期日

手术所见：腹腔内积血700+ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1+㎝，壶腹部膨胀充血，可见1㎝大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3㎝（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹部妊娠破裂。392021/10/10星期日问题1、医疗诊断是什么？2、存在的护理问题有哪些？3、护理措施有哪些？402021/10/10星期日第二节妊娠时限异常妇女的护理流产早产412021/10/10星期日流产一、概述1、概念：流产(abortion)2、分类流产发生的时间：早期流产（earlyabortion)

晚期流产(lateabortion)

原因：自然流产(spontaneousabortion)

人工流产(artificialabortion)422021/10/10星期日（一）病因1.胚胎因素2.母体因素(1)全身性疾病（2）生殖器官疾病(3)内分泌异常(4)强烈应激与不良习惯3.免疫功能异常4.环境因素432021/10/10星期日胎儿异常，染色体检查示为三倍体—69xxx。

442021/10/10星期日（二）临床表现及治疗原则停经腹痛阴道出血452021/10/10星期日流产类型1、先兆流产（threatenedabortion）2、难免流产(inevitableabortion)3、不全流产(incompleteabortion)4、完全流产(completeabortion)5、稽留流产(missedabortion)6.习惯性流产(habitualabortion)462021/10/10星期日1、先兆流产症状妊娠28周前，出现少量阴道出血或（和）下腹痛。体征宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，子宫增大与孕月相符。尚有希望继续妊娠。若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。472021/10/10星期日2、难免流产症状阴道流血增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水（胎膜破裂）。体征宫颈口已扩张，有时尚可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。482021/10/10星期日3、不全流产症状妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，阴道流血持续不止，甚至因流血过多而发生休克。体征宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍尚在宫腔内。子宫小于停经月份。492021/10/10星期日4、稽留流产

症状早期妊娠可见早孕反应消失，或有阴道出血；中期妊娠，孕妇不感腹部增大，胎动消失。

体征子宫颈口未开，子宫较停经月份小，质地不软，未闻及胎心。胚胎或胎儿停止发育，不能自行排出。502021/10/10星期日流产转归图

先兆流产继续妊娠难免流产完全流产

不全流产

512021/10/10星期日522021/10/10星期日分类—特殊情况

习惯性流产是指自然流产连续发生3次或3次以上者。稽留流产是指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。

532021/10/10星期日流产的鉴别类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中→多加剧无扩张相符或略小不全流产少→多减轻部分排出扩张或有物堵塞或闭小于妊娠周数完全流产少→无无全排出闭正常或略大542021/10/10星期日（三）辅助检查(1)妇科检查(2)实验室检查：绒毛膜促性腺激素(HCG)测胎盘生乳素(HPL)雌二醇(E2)孕二醇

⑶B超声显像：552021/10/10星期日562021/10/10星期日二、护理（一）护理评估1、病史停经、阴道流血和腹痛。有无水阴道排液，其色、量及有无臭味,有无妊娠产物排出。有无全身性疾病、生殖器官疾病、内分泌功能失调及有无接触有害物质等,以识别发生流产的诱因。572021/10/10星期日2、身心状况生命体征流产类型贫血感染相关的征象焦虑和恐惧582021/10/10星期日(二）可能的护理诊断及合作性问题1有感染的危险:与阴道出血时间过长、宫腔内有残留组织等因素有关。2焦虑:与担心胎儿健康等因素有关。3潜在并发症:出血性休克。592021/10/10星期日

（三）预期目标1.出院时,护理对象无感染征象。2.先兆流产孕妇能积极配合保胎措施,继续妊娠。3.护理对象能复述流产相关知识,从而使再次流产的发生率降低602021/10/10星期日

（四）护理措施1、先兆流产孕妇的护理注意休息、减少刺激适量镇静剂、孕激素等评估孕妇的病情变化注意观察孕妇的情绪反应说明保胎措施的必要性,以取得孕妇及家属的理解和配合。612021/10/10星期日2、妊娠不能再继续者的护理做好终止妊娠的准备协助医师完成手术开放静脉,做好输液、输血准备。严密监测孕妇的体温、血压及脉搏,观察其面色、腹痛、阴道流血及与休克有关征象。纠正凝血功能障碍。622021/10/10星期日3、预防感染监测体温、血象及阴道流血、分泌物的性质、颜色、气味等会阴部护理：使用消毒会阴垫,保持会阴部清洁遵嘱用药健康指导632021/10/10星期日4、协助病人顺利渡过悲伤期加强卫生宣教,护士应给予同情和理解帮助病人及家属接受现实向他们讲解流产的相关知识习惯性流产史的孕妇在下一次妊娠确诊后应预防再次流产。642021/10/10星期日（五）结果评价1.护理对象体温正常,红细胞计数、白细胞计数正常,无出血、感染征象。2.先兆流产孕妇配合保胎治疗,继续妊娠。3.护理对象能应用流产相关知识分析此次流产原因,讲述再次妊娠的注意事项。652021/10/10星期日病例讨论张女士，20岁，未婚。停经50日，尿妊娠试验（＋），服用堕胎药后，阴道流血2日，量多。体温38℃，下腹部压痛明显，宫口已开，B型超声见宫腔内胚胎组织。应考虑为A、先兆流产B、难免流产C、不全流产D、感染性流产E、完全流产662021/10/10星期日翟女士，25岁。停经48日，下腹坠痛伴阴道出血2日，量多，宫口松，子宫孕40日大小。护士应协助医生处理的项目是A．给予宫缩剂B．给予镇静剂C．维生素K肌注D.黄体酮肌注E、尽快做好刮宫前准备672021/10/10星期日早产早产是指妊娠满28周至不满37足周之间分娩者。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重多不足2500g，各器官发育尚不成熟。据统计，早产儿中约有15%于新生儿期死亡，是围生儿死亡的重要原因之一。682021/10/10星期日病因1.孕妇：子宫畸形、子宫肌瘤；急、慢性疾病及妊娠并发症时易诱发早产。2.胎儿、胎盘：前置胎盘、胎盘早剥、胎死宫内、胎儿畸形、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、羊水过多、多胎692021/10/10星期日临床表现子宫收缩702021/10/10星期日辅助检查1.B型超声检查2.阴道分泌物生化指标检测712021/10/10星期日护理评估1.健康史(1)孕妇因素(2)胎儿、胎盘因素2.身体评估

宫缩情况；宫颈管消退或扩张的情况3.心理社会评估722021/10/10星期日护理诊断及合作性问题1.有新生儿受伤的危险

与早产儿发育不成熟有关2.焦虑

与担心早产儿预后有关3.自尊紊乱

与认为自己对早产的发生负有责任而又无力阻止有关732021/10/10星期日护理目标1.孕妇能平静地面对事实，主动配合治疗和护理。2.产妇建立照顾早产儿的信心，并学会照顾早产儿。3.早产儿不存在因护理不当而发生的并发症。742021/10/10星期日护理措施1.预防早产(1)休息与睡眠(2)营养，保持心情愉快(3)避免性生活，慎作肛查和阴道检查(4)积极治疗合并症752021/10/10星期日护理措施2.药物治疗的护理(1)β2-肾上腺素能受体激动剂(2)硫酸镁(3)前列腺素合成酶抑制剂762021/10/10星期日护理措施3.预防早产儿并发症的发生4.为分娩做准备5.为孕妇提供心理支持772021/10/10星期日护理评价1.孕妇能积极配合医护治疗和护理。2.母婴顺利经历分娩全过程。3.孕妇和家人已做好照顾早产儿的准备。4.早产儿无并发症发生。782021/10/10星期日第三节妊娠期特有疾病妇女的护理一、妊娠期高血压疾病二、妊娠期肝内胆汁淤积症（自学）三、胎膜早破（自学）792021/10/10星期日妊娠期高血压疾病妊娠高血压综合征：指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重者可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡，简称妊高征。802021/10/10星期日妊娠期特有的。发生率国内9.4%,国外7%～12%。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多为妊娠期一过性高血压，分娩后消失。严重影响母婴健康，孕产妇死亡的主要原因。812021/10/10星期日

（一）高危因素精神过分紧张或受刺激；寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高；年轻或高龄初产妇；慢性高血压、肾炎、糖尿病病史的孕妇；营养不良及体型矮胖（体重指数≥0.24）；子宫张力过高；家族中有高血压或妊高征病史。822021/10/10星期日

（二）病因1、子宫-胎盘缺血、缺氧学说。2、神经内分泌学说。3、免疫学说。4、缺钙。5、遗传因素。832021/10/10星期日（三）病理生理变化—全身小动脉痉挛肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧全身小动脉痉挛管腔狭窄，外周阻力增加血压升高肾小球通透性增加血浆蛋白漏出蛋白尿肾小球滤过率降低水肿血浆胶体渗透压降低激活RAA系统胎盘脑心脏肝脏激活RAS系统842021/10/10星期日（四）临床表现是护士观察病情的主要内容之一。（一）高血压：孕妇于孕20周后，血压可升高≥140/90mmHg，或较基础血压升高

30/15mmHg。（二）蛋白尿：出现略迟于血压升高。（三）水肿：临床上以“+”记录并表示水肿程度。852021/10/10星期日水肿分级：“+”水肿局限于踝部、小腿；

“++”水肿延及大腿；

“+++”水肿延及腹部、外阴；

“++++”全身水肿或伴腹水。(四)先兆子痫：在上述表现基础上出现自觉症状。(五)子痫：在先兆子痫基础上发生抽搐。862021/10/10星期日（五）临床分类分类血压蛋白尿水肿轻度≥140/90mmHg,<150/100mmHg或增加≥30/15mmHg+

量轻微<0.5g/24h+中度≥150/100mmHg,<160/110mmHg+≥0.5g/24h+重度≥160/110mmHg,2+~4+≥5g/24h1+~4+自觉症状先兆子痫、子痫872021/10/10星期日1.先兆子痫

自觉症状2.子痫

抽搐发作或伴昏迷少数病例病情进展迅速，先兆子痫症状不明显而骤然发生抽搐。不同时期发作分别被称为产前子痫、产时子痫、产后子痫。882021/10/10星期日（六）处理原则1、轻度妊娠高血压综合征:门诊治疗2、中、重度妊娠高血压综合征子：住院治疗解痉：硫酸镁镇静：硫酸镁禁忌或疗效不明显。降压：舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg合理扩容：利尿：全身水肿、心衰、肺水肿、血容量过高。终止妊娠：

892021/10/10星期日二、护理（一）护理评估1、病史：了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。2、身心状况：评估高血压、蛋白尿、水肿症状出现时的经过情况，尤其重视有关三大症状基础上自觉症状的主诉。孕妇及家属表现出不同程度焦虑、无助感。902021/10/10星期日

评估注意事项血压：初测血压升高者，须休息1小时后再测，同时要和基础血压相比较。蛋白尿：应取中段尿检查，＞0.5g/24h尿为异常，蛋白尿反映了肾脏受损的情况应高度重视。水肿及隐性水肿。912021/10/10星期日3、诊断检查（1）实验室检查：血尿常规；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝肾功能、血电解质及二氧化碳结合力……（2）眼底检查：动静脉管径之比。

1:22:31:4922021/10/10星期日1、体液过多：水肿：与下腔静脉受压及低蛋白血症有关。2、有受伤的危险：与发生抽搐有关。3、有窒息的危险：与发生子痫昏迷状态有关。4、知识缺乏：与知识来源有关。5、潜在并发症：肾功能衰竭、胎盘早剥。（二）护理诊断932021/10/10星期日（三）预期目标1、轻度妊高征孕妇病情缓解，未发展为重症。2、中、重度妊高征孕妇病情控制良好，未发生子痫及并发症。3、妊高征患者孕妇明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗。942021/10/10星期日（四）护理措施

1、轻度妊娠高血压综合征（1）保证休息；（2）调整饮食；（3）加强产前检查：增加产前检查的次数；胎动计数；测体重；讲解妊高症的相关知识，发现病情及时汇报；家属支持和理解。952021/10/10星期日2、中、重度妊高征的护理（1）一般护理①卧床休息。②环境安静，避免各种刺激。③准备物品：呼叫器、床挡、急救车、吸引器、氧气、产包及药品。④测血压：4小时/次。962021/10/10星期日⑤注意自觉症状。⑥胎动、胎心及子宫张力。⑦限制食盐＜3克/天；测体重1次/天（隔日）。⑧计出入量，测尿蛋白，必要时测24小时蛋白定量，肝功，CO2-Cp等。

972021/10/10星期日（2）用

药

护

理首选解痉药为硫酸镁。①用药方法：肌注或静脉用药。②毒性反应：膝反射消失；肌张力减退；呼吸抑制；心跳骤停。③注意事项：膝反射必须存在；呼吸不少于16次/分；尿量不少于600ml/24小时或25ml/小时。④解毒剂：10%葡萄糖酸钙。多采用两种方式互补长短，维持体内有效治疗浓度。注射时宜肌肉深部注射，并加用普鲁卡因。982021/10/10星期日（3）子痫患者的护理最严重①协助医生控制抽搐。②专人护理，防止受伤：保持呼吸道通畅，头低侧卧位，必要时用吸引器吸出粘液或呕吐物，以免出现窒息；吸氧。③减少刺激，以免发生抽搐。992021/10/10星期日④严密监护，及早发现脑出血、肺水肿肾衰等并发症。⑤做好终止妊娠的准备：子痫发作往往自然临产，应密切观察及时发现产兆，做好母子抢救的准备；治疗后病情得以控制仍未临产者，在孕妇清醒后24～48小时内引产；子痫患者控制后6～12小时终止妊娠，护士应做好准备。1002021/10/10星期日3、产时及产后护理：（1）阴道分娩：①第一产程：密切观察血压、脉搏、尿量、胎心、子宫收缩、自觉症状，有异常情况及时与医生联系；②第二产程：缩短产程；③第三产程：预防产后出血（禁用麦角新碱）；④重者产后仍需用硫酸镁治疗。1012021/10/10星期日（2）剖宫产：术前准备、术中配合和术后护理。（3）产褥期的护理：产后48小时内观察血压4小时/次；继续硫酸镁治疗及护理；观察子宫复旧及产后出血。1022021/10/10星期日

4、妊高症的预防（1）自觉进行产前检查及早发现及早治疗；（2）合理饮食：减少过量脂肪和食盐的摄入，增加蛋白质、维生素、铁、钙、锌的摄入，对妊高症的预防起一定作用。（3）足够的休息及愉快的心情也有助于妊高症的预防。1032021/10/10星期日第四节妊娠晚期出血性疾病妇女的护理一、前置胎盘二、胎盘早剥1042021/10/10星期日一、前置胎盘妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。多见于经产妇，尤其多产妇，发生率为0.24～1.57%。1052021/10/10星期日1062021/10/10星期日

分类1.完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内。2.部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3.边缘性：胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。1072021/10/10星期日（一）病因1.内膜损伤：刮宫、分娩、手术。2.胎盘面积过大：多胎。3.胎盘异常：副、膜状胎盘。4.受精卵发育迟缓。1082021/10/10星期日（二）临床表现1.症状：出血：无诱因、无痛性、反复。胎位不正。产后出血。贫血、感染。2.体征贫血貌;胎位清;宫缩有间歇期;胎盘杂音。对母儿影响母亲：出血、感染、胎盘植入儿：死亡率高。1092021/10/10星期日（三）处理原则原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。1、期待疗法（期待≠等待）在保证孕妇安全的前提下，使胎儿能达到或接近足月，提高成活率。2、手术疗法剖宫产。1102021/10/10星期日

二、护理(一)护理评估

1、病史个人健康史孕产史：有无剖宫产史、人工流产史、子宫内膜炎等前置胎盘的易发因素。孕２８周后是否有无痛性、无诱因、反复阴道流血的症状，并详细记录具体经过及医疗处理资料1112021/10/10星期日2、身心状况（1）妊娠晚期或临产后无诱因的无痛性的反复阴道流血是前置胎盘的主要症状（2）阴道流血时间的早晚，反复发作的次数，流血量的多少与前置胎盘的类型有关。完全性出血最早最多、边缘性出血最晚最少、部分性介于两者之间。1122021/10/10星期日（3）贫血、休克(程度和阴道流血成正比）（4）胎儿窘迫、死亡（5）产后出血（6）感染（7）焦虑、恐惧1132021/10/10星期日3、诊断检查（1）产科检查：子宫大小和停经月份相符、胎位清楚、先露高浮，胎位异常、胎心可以正常也可消失。（2）超声检查：准确率达９５％，可反复检查，为首选。1142021/10/10星期日

⑶阴道检查：主要用于终止妊娠前明确诊断，决定分娩方式。⑷产后检查胎盘及胎膜：前置部分为黑紫色或暗红色淤斑；胎膜破裂口距胎盘边缘小于７cm则为部分性前置胎盘。1152021/10/10星期日（二)可能的护理诊断及合作性问题

1、潜在并发症：出血性休克

2、有感染的危险：与前置胎盘靠近子宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关

3、自理能力缺陷：与绝对卧床休息有关1162021/10/10星期日（三）预期目标1、接受期待疗法的孕妇血红蛋白不再继续下降，胎龄达到或更接近足月。2、产后，产妇未发生产后出血和产后感染。1172021/10/10星期日

（四）护理措施1、保证休息、减少刺激绝对卧床休息，取左侧卧位间断吸氧，３次／日避免各种刺激，减少出血的机会腹部检查要轻柔禁作阴道检查及肛门检查

1182021/10/10星期日2、纠正贫血遵嘱服用硫酸亚铁、输血。加强营养：高蛋白、含铁丰富的食物，如动物肝脏绿叶蔬菜、豆类等。1192021/10/10星期日3、监测生命体征及时发现病情变化T、P、R、Bp观察阴道流血的量、颜色、流血时间一般情况胎心、胎动遵嘱完善辅助检查，血RT、查血型、配血备用发现异常情况及时报告医生1202021/10/10星期日4、预防产后出血及感染观察生命体征：T、P、R、Bp阴道流血情况胎儿娩出后及早使用宫缩剂，以预防产后出血。及时更换会阴垫，保持会阴清洁干燥。会阴擦洗1212021/10/10星期日5、健康教育加强孕妇管理和宣教：定期产前检查、胎动监测、加强营养、注意休息、避免性生活等。减少子宫内膜损伤，避免子宫内膜炎：防止多产、避免多次刮宫、引产、宫内感染妊娠期如有出血，无论多少都要及时就诊。1222021/10/10星期日（五）结果评价1、接受期待疗法的孕妇胎龄接近或达到足月时终止妊娠。3、产后，产妇未出现产后出血和感染。1232021/10/10星期日病例讨论

患者张×,29岁，因孕39+周，无痛性阴道出血12小时，于2007-1-2急诊入院。平素月经规律，末次月经2006-4-1，早孕期间曾少量阴道出血，持续三周，给予黄体酮及镇静止血药保胎治疗后好转。1242021/10/10星期日

孕4+月自觉胎动，孕6+月产前检查，测盆骨正常，血色素8.7g%，予铁剂治疗后Hb10g%，1+周前曾有少许阴道出血，无腹痛，未曾注意，4小时前起床时发现阴道出血，量多，床单上有血迹，湿透内裤，色鲜红，无腹痛，否认同房及外伤史。1252021/10/10星期日月经13（5/28）天，量中，无痛经，妊5产0，人流3次，自然流产1次。无心肝肾疾病史，无药敏史。家族史无特殊。查体：BP110/70㎜Hg，P88次/分，口唇苍白，Hb8.8g%。1262021/10/10星期日头面部大致正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺（-），双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高33㎝，腹围105㎝，胎位LOA，胎心144次/分，先露头，高浮，腹软，无宫缩，阴道有中量活动出血，耻上可闻及胎盘杂音。1272021/10/10星期日入院后行B超检查提示“中央性前置胎盘”，故行剖宫产术，术中切开子宫下段，以ROA位分娩出一女活婴，重2900g，见胎盘位于子宫下段，完全复盖子宫内口，手剥后娩出，术中宫缩欠佳，出血约600ml。1282021/10/10星期日问题1、前置胎盘的好发因素？2、前置胎盘对母婴的危害？对该病人的影响？3、护理问题及护理要点？第五节前置胎盘1292021/10/10星期日胎盘早期剥离疾病概要胎盘早剥(placentalabruption)妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早期剥离,简称胎盘早剥。特点：起病急、发展快，严重危及母儿健康1302021/10/10星期日（一）病因1、血管病变：2、机械性因素：外伤、脐带过短、脐带绕颈3、宫内压骤减：双胎、羊水过多4、子宫静脉压突然升5、吸烟、子宫肌瘤、胎盘早剥病史1312021/10/10星期日（二）病理变化

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离。

1、显性剥离(revealedabruption)2、隐性剥离(concealedabruption)3、混合性出血(mixedbleeding)1322021/10/10星期日1332021/10/10星期日显性出血隐性出血混合性出血1342021/10/10星期日（三）临床表现胎盘早剥的临床特点是妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛阴道出血贫血休克

贫血休克的程度和阴道流血不成比例子宫胎盘卒中1352021/10/10星期日项目轻型重型面积＜1/3＞1/3出血类型外出血内、混合性阴道流血量多无或少腹痛轻或无持续性腹痛子宫大小与孕周相符大于孕周子宫软硬度软轻压痛硬如板状压痛胎位清楚不清楚胎心正常多消失贫血休克

无有

1362021/10/10星期日对母婴的影响母亲：并发症多（凝血功能障碍、产后出血、急性肾功能衰竭、羊水栓塞）胎儿：胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、早产，围生儿死亡率高1372021/10/10星期日（四）处理原则纠正休克、及时终止妊娠1、积极补充血容量,及时输入新鲜血液,尽快改善患者状况。2、及时终止妊娠。方法根据胎次、早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。3、及时处理并发症1382021/10/10星期日二、护理（一）护理评估1、病史妊娠晚期或临产时突然发生腹部剧痛,有急性贫血或休克现象,应引起高度重视。有无妊高征或高血压病史、胎盘早剥史、慢性肾炎史、仰卧位低血压综合征史及外伤史等。1392021/10/10星期日2、身心状况阴道流血的量、色腹痛的程度、性质孕妇的生命体征一般情况孕妇及其家属常常感到高度紧张和恐惧1402021/10/10星期日3、诊断检查产科检查:胎方位、胎心、宫高变化、腹部压痛范围和程度B超：盘后方出现液性低回声区,并见胎盘增厚，胎盘胎儿面凸向羊膜腔,重型常伴胎心、胎动消失。实验室检查：了解患者贫血程度、凝血功能、肾功能与二氧化碳结合力。1412021/10/10星期日1422021/10/10星期日（二）可能的护理诊断及合作性问题1、潜在并发症:出血性休克2、潜在并发症:弥漫性血管内凝血3、恐惧:与胎盘早剥起病急、进展快,危及母儿生命有关4、预感性悲哀:与死产、切除子宫有关1432021/10/10星期日（三）预期目标1.孕妇出血性休克症状得到控制。2.患者未出现凝血功能障碍、产后出血和急性肾功能衰竭等并发症。

1442021/10/10星期日（四）护理措施1、预防使孕妇接受产前检查,预防和及时治疗妊高征、高血压、慢性肾病等妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤外倒转术时动作要轻柔正确处理羊水过多和双胎,避免子宫腔压力下降过快1452021/10/10星期日2、纠正休克,改善患者一般情况：绝对卧床休息、取平卧位吸氧开放静脉通道，补充血容量输入新鲜的血液补充血容量和凝血因子监测胎儿状态1462021/10/10星期日3、严密观察病情,及时发现并发症：观察生命体征、意识、腹痛、宫高、宫腔出血量凝血功能障碍：皮下、黏膜、针眼部位出血，子宫出血、尿血、咯血、呕血等急性肾功能衰竭：记出入量、少尿、无尿1472021/10/10星期日4、为终止妊娠做好准备阴道分娩：人工破膜、腹带包裹腹部、静点缩宫素、注意宫缩、胎心变化、做好阴道助产和新生儿抢救的准备重型作好剖腹探查和抢救的准备1482021/10/10星期日5、预防产后出血缩宫素按摩子宫子宫切除预防晚期产后出血1492021/10/10星期日6、产褥期护理加强营养,纠正贫血；保持会阴清洁，防止感染；正确指导哺乳退乳1502021/10/10星期日1、母亲分娩顺利，婴儿平安出生2、患者未出现并发症（五）结果评价1512021/10/10星期日病例讨论梅女士，28岁。G1P。停经38周，腹部被撞3小时后突然下腹疼痛且阵发性加剧，伴阴道少量出血，胎位不清，胎心100次／分。最可能的病情是

A．前置胎盘B．胎盘早剥

C．宫外孕D．子痫E．早产1522021/10/10星期日第五节羊水量异常妇女的护理一、羊水过多二、羊水过少1532021/10/10星期日一、羊水过多定义

妊娠期间羊水量超过2000ml称为羊水过多。发生率为0.5%-1%，羊水量在数日内急剧增多称为急性羊水过多，羊水量在较长时间内缓慢增多称为慢性羊水增多。羊水过多时，外观、形状与正常者并无差异。1542021/10/10星期日病因多胎妊娠胎儿畸形孕妇和胎儿的各种疾病胎盘脐带病变特发性羊水过多1552021/10/10星期日临床表现（1）急性羊水过多：较少见。多发生在妊娠20-24周。羊水急速增多，子宫于数日内明显增大，产生一系列压迫症状。产妇感腹部胀痛，行动不便，表情痛苦，因横隔抬高出现呼吸困难，甚至发绀、不能平卧。检查时见腹壁皮肤紧绷发亮，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见，巨大子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，出现下肢及外阴部水肿及静脉曲张。子宫明显大于妊娠月份，胎位不清，胎心遥远或听不清。1562021/10/10星期日临床表现（2）慢性羊水过多

较多见，多发生在妊娠晚期，数周内羊水缓慢增多，症状较缓和，孕妇多能适应，仅感腹部增大较快，临床上无明显不适或仅出现轻微压迫症状，如胸闷、气急，但能忍受。测量子宫长度及腹围大于同期妊娠，腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感腹壁张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远。1572021/10/10星期日辅助检查B型超声检查：重要辅助检查方法甲胎蛋白测定1582021/10/10星期日对母儿的影响对母体的影响羊水过多时子宫张力增高，孕妇易并发妊娠期高血压疾病，是正常妊娠的3倍。胎膜早破、早产发生率增加，突然破膜宫腔内压力骤然降低，易并发胎盘早剥。子宫肌纤维伸展过度可可致产后子宫收缩乏力，产后出血发生率明显增多。1592021/10/10星期日对胎儿影响胎位异常增多，破膜时多量羊水流出可引起脐带脱垂、胎儿窘迫及早产。围产儿死亡率是正常妊娠的7倍。对母儿的影响1602021/10/10星期日处理要点

取决于胎儿有无畸形、孕周、及孕妇自觉症状严重程度。羊水过多合并胎儿畸形者应及时终止妊娠羊水过多合并正常胎儿者，则应根据羊水过多的程度与胎龄决定处理方法完善相关辅助检查1612021/10/10星期日护理评估

1.健康史

2.身体评估

腹围、宫高、体重，了解孕妇有无呼吸困难、腹痛、食欲不良等不适。3.心理社会评估

焦虑不安，甚至产生恐惧心理。1622021/10/10星期日护理诊断与合作性问题

1.有胎儿受伤的危险

与破膜时易并发胎盘早剥、脐带脱垂、早产等有关2.焦虑

与胎儿可能有畸形的结果有关3.预感性悲哀与胎儿畸形有关1632021/10/10星期日护理目标

1.羊水过多但胎儿正常者，母婴健康平安。2.羊水过多合并胎儿畸形者，孕妇能面对现实，接受此次妊娠的失败。1642021/10/10星期日护理措施1.向孕妇及其家属介绍羊水过多的原因及注意事项。2.指导孕妇的饮食和活动，防止便秘，减轻不适。3.观察孕妇的生命体征，及时发现妊高征等并发症。4.观察胎心、胎动及宫缩，及早发现胎儿宫内窘迫及早产的征象。1652021/10/10星期日护理措施5.腹腔穿刺放羊水时应防止速度过快、量过多；注意无菌操作，防止发生感染。6.人工破膜时应密切观察胎心和宫缩，及时发现胎盘早剥和脐带脱垂的征象。7.产后应密切观察子宫收缩及阴道流血情况，防止产后出血。1662021/10/10星期日护理评价1.母婴安全