产后出血患者的西医治疗探讨

PAGEPAGE1产后出血患者的西医治疗探讨产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时和产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两个时期。胎儿娩出后24小时内出血量超过500mL者称为产后出血，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1～2周。产后出血是分娩期的严重并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国，产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加严重。产后出血的发病率占分娩总数的2%～3%，由于我国人口基数大，每年新分娩的孕产妇数量多，因而产后出血的病例数仍十分巨大。降低产后出血的发病率和死亡率是围产医学的重要课题。一、病因产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。从我国的一些调查资料来看，产后出血的常见病因是子宫收缩乏力，其次是胎盘因素，而软产道裂伤和凝血功能障碍不是产后出血的主要原因。1.子宫收缩乏力：子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，占产后出血总数的70%～80%。正常情况下胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即子宫收缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。产后出血的常见病因是子宫收缩乏力，而子宫收缩乏力的常见病因是全身因素和局部因素。全身因素包括产妇精神过度紧张，对分娩恐惧，体质虚弱或高龄、肥胖、有慢性或急慢性疾病等。局部因素包括子宫过度膨胀，如巨大儿、羊水过多、多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差；多产妇使子宫肌纤维受损，影响子宫收缩；分娩次数越多，子宫肌纤维受损越严重，子宫收缩能力越差；产程过长，产妇体力消耗过多，或产程过快，均可引起子宫收缩乏力。另外子宫肌水肿、渗出导致子宫收缩乏力，常见于前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等；子宫平滑肌水肿，渗出导致子宫收缩乏力还见于严重的贫血、宫腔感染等。2.胎盘因素：胎盘因素是产后出血的另一个重要原因，占产后出血总数的20%左右。包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和/或胎膜残留。胎盘因素所致产后出血常为突然大量出血。3.软产道裂伤：软产道裂伤常因急产、子宫收缩过强、产程进展过快、胎儿过大、保护会阴不当、助产手术操作不当而导致软产道裂伤。软产道裂伤常见于会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可深达阴道穹窿、子宫下段甚至盆壁形成腹膜后血肿，阔韧带内血肿而致大量出血。4.凝血功能障碍：任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。常见病因有：①血小板减少；②凝血因子减少，如严重肝脏疾病、维生素K缺乏、白血病、再生障碍性贫血等；③弥漫性血管内凝血（DIC）。妊娠期高血压疾病、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久均可影响凝血功能，引起产后出血。需注意的是，凝血功能障碍所致的产后出血，出血不凝。二、诊断产后出血的诊断比较容易，关键是要做到及时、正确的诊断。产后出血诊断的关键是正确测量出血量，产后出血量目测估计往往低于实际失血量。临床上目测估计的阴道流血量往往只有实际失血量的一半左右。用称重法或容积法可以比较准确地测量阴道流血量，这两种方法是诊断产后出血的可靠方法。称重法是根据分娩后敷料、衣物、卫生巾、消毒单等物品的增重量来估计失血量，此法简单易行，准确率达90%。容积法是根据产后接血容器收集的血液量来估计失血量，此法简单易行，但需注意血液收集要完全，否则影响测量结果。称重法和容积法都是收集失血量来估计失血量，比较准确，是目前临床上常用的测量失血量的方法。三、西医治疗产后出血的西医治疗包括保守治疗和手术治疗，保守治疗包括药物治疗和物理治疗，手术治疗包括宫腔纱条填塞、子宫压迫缝合、子宫动脉栓塞、子宫切除等。保守治疗是产后出血的基本治疗方法，手术治疗是保守在产后出血的西医治疗中，最需要重点关注的细节是子宫收缩乏力的治疗，因为它是最常见的原因，占产后出血总数的70%～80%。子宫收缩乏力导致的产后出血，其治疗原则是增强子宫收缩，止血并纠正贫血。1.药物治疗：药物治疗是产后出血的一线治疗方法，常用的药物包括缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物等。（1）缩宫素：缩宫素是治疗产后出血的一线药物，通过激活子宫平滑肌的缩宫素受体，增强子宫收缩。使用方法包括静脉滴注、肌内注射、子宫肌层注射等。对于子宫收缩乏力的产后出血患者，可以立即给予缩宫素静脉滴注，剂量根据患者情况调整。需要注意的是，缩宫素过量可能导致子宫强直性收缩，引起胎儿宫内窘迫，因此在使用过程中应密切观察子宫收缩情况和胎儿监护。（2）麦角新碱：麦角新碱具有选择性兴奋子宫平滑肌的作用，增强子宫收缩。适用于产后出血的治疗，尤其是对缩宫素无效的子宫收缩乏力性产后出血。但由于其副作用较多，如恶心、呕吐、头痛、血压升高等，因此在使用过程中应密切观察患者的反应。（3）前列腺素类药物：前列腺素类药物如米索前列醇、卡前列素等，具有强大的子宫收缩作用。适用于产后出血的治疗，尤其是对缩宫素无效的子宫收缩乏力性产后出血。这类药物通常在产后立即给予，可以通过口服、舌下含服、阴道给药等方式。需要注意的是，前列腺素类药物可能导致子宫强直性收缩，因此在用药过程中应密切观察子宫收缩情况和胎儿监护。2.物理治疗：物理治疗包括按摩子宫、宫腔内热盐水灌注等，通过刺激子宫平滑肌收缩，达到止血的目的。（1）按摩子宫：按摩子宫是产后出血的一种简便有效的治疗方法。通过按摩子宫，可以刺激子宫平滑肌收缩，达到止血的目的。按摩子宫的方法有手法按摩和机械按摩两种，手法按摩是通过手掌在腹部对子宫进行按摩，机械按摩是通过按摩器对子宫进行按摩。需要注意的是，按摩子宫时力度要适中，避免过度用力导致子宫破裂。（2）宫腔内热盐水灌注：宫腔内热盐水灌注是通过宫腔内注入热盐水，刺激子宫平滑肌收缩，达到止血的目的。此方法适用于子宫收缩乏力性产后出血，尤其是对缩宫素无效的患者。需要注意的是，宫腔内热盐水灌注可能导致感染、子宫破裂等并发症，因此在使用过程中应密切观察患者的反应。3.手术治疗：手术治疗包括宫腔纱条填塞、子宫压迫缝合、子宫动脉栓塞、子宫切除等，适用于保守治疗无效的产后出血患者。（1）宫腔纱条填塞：宫腔纱条填塞是通过将纱条填塞至宫腔内，刺激子宫平滑肌收缩，达到止血的目的。此方法适用于子宫收缩乏力性产后出血，尤其是对缩宫素无效的患者。需要注意的是，宫腔纱条填塞可能导致感染、子宫破裂等并发症，因此在使用过程中应密切观察患者的反应。（2）子宫压迫缝合：子宫压迫缝合是通过缝合子宫壁，压迫子宫血管，达到止血的目的。此方法适用于子宫收缩乏力性产后出血，尤其是对缩宫素无效的患者。需要注意的是，子宫压迫缝合可能导致子宫破裂、感染等并发症，因此在使用过程中应密切观察患者的反应。（3）子宫动脉栓塞：子宫动脉栓塞是通过介入方法，将栓塞剂注入子宫动脉，阻断子宫血流，达到止血的目的。此方法适用于子宫收缩乏力性产后出血，尤其是对缩宫素无效的患者。需要注意的是，子宫动脉栓塞可能导致子宫坏死、卵巢功能减退等并发症，因此在使用过程中应密切观察患者的反应。（4）子宫切除：子宫切除是治疗产后出血的最后手段，适用于子宫收缩乏力性产后出血，且其他治疗方法无效的患者。需要注意的是，子宫切除会导致患者失去生育能力，因此在决定进行子宫切除前，应充分评估患者的病情和生育需求。总之，产后出血的西医治疗应根据病因、病情严重程度、患者生育需求等因素综合考虑，选择合适的治疗方法。在治疗过程中，应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，确保患者安全。同时，加强产后出血的预防工作，降低产后出血的发生率，是提高孕产妇生存质量的重要措施。在产后出血的治疗中，除了上述的药物治疗、物理治疗和手术治疗外，还应注意以下几点：4.支持治疗：产后出血可能导致失血性休克，因此支持治疗至关重要。包括迅速建立静脉通道，进行输血、输液以纠正失血性休克；保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧；监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等；监测尿量，维持水电解质平衡；监测血红蛋白水平，评估贫血程度。5.感染防治：产后出血患者由于宫腔内环境改变，容易发生感染。因此，应预防性使用抗生素，并注意观察体温、恶露等情况，及时发现并处理感染。6.监测和评估：产后出血的治疗过程中，应密切监测患者的病情变化，包括子宫收缩情况、阴道流血量、生命体征等。根据患者的病情变化，及时调整治疗方案。7.心理支持：产后出血对患者和家属都是一种心理负担。医护人员应提供心理支持，解释病情和治疗措施，减轻患者和家属的焦虑和恐惧。8.健康教育：产后出血的预防重于治疗。应通过健康教育，提高孕妇对产后出血的认识，指导孕妇合理饮食、适量运动，预防妊娠期高血压疾病、贫血等并发症。同时，教育孕妇识别产后出血的早期征兆，及时就医。9.随访和康复：产后出血患者出院后，应定期随访，评估子宫恢复情况、恶露情况等。对于严重产后出血患者，应关注其长期康复情况，包括心理健康、性生活恢复等。在产后出血的治疗中，医护人员应具备快速识别和应对产后出血的能力，建立有效