术后早期炎症性肠梗阻

关于术后早期炎症性肠梗阻引言1998年，黎介寿院士在《中国实用外科杂志》发表了《认识术后早期炎症性肠梗阻的特性》一文正如黎介寿院士所言，炎性肠梗阻是肠梗阻的一个独特类型，它有着独特的病史、症状、体征、病理生理机制、诊断和治疗方法。第2页,共47页，2024年2月25日，星期天定义EPII发生于腹部手术后早期，是指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。其是常见的腹部手术后早期并发症,约占肠梗阻的20%。第3页,共47页，2024年2月25日，星期天病因腹部手术创伤——广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其他由于手术操作所造成的肠管损伤。腹腔内炎症——无菌性炎症，如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。第4页,共47页，2024年2月25日，星期天发病机制其发病机制较为复杂,可由多种因素同时存在或在病情发展过程中有不同的变化,如:交感神经输入的抑制效应,激素、神经递质和其他介质的释放,炎性反应,麻醉和止痛药物作用等。其原因是因巨噬细胞和中性粒细胞浸润、胞质分裂,其他炎性介质反应,引起肠壁充血水肿、纤维蛋白渗出,导致肠动力障碍、肠粘连,形成肠梗阻。第5页,共47页，2024年2月25日，星期天临床症状与其他肠梗阻有共同之处，即腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便。也有其明显特殊性。须注意动态观察。第6页,共47页，2024年2月25日，星期天特殊性

1.必须有近期腹部手术的病史。手术过程对胃肠道功能恢复影响较大，尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离粘连、肠排列、腹膜炎、异物或坏死组织残留以及其他造成肠管浆膜广泛受损的因素。第7页,共47页，2024年2月25日，星期天特殊性2.

多于术后1~2w内起病，尤其术后5~7d。典型EPII——术后可能有少量排气甚至排少许干便，但进食后即很快梗阻。第8页,共47页，2024年2月25日，星期天特殊性3.

多无高热。第9页,共47页，2024年2月25日，星期天特殊性4.

腹痛、腹胀不如机械或麻痹性肠梗阻显著。腹痛可为弥漫或局限性，取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围，局限性多见于切口下方。腹胀多对称性，腹部膨胧但不如机械或麻痹性严重，无肠型或胃肠蠕动波。第10页,共47页，2024年2月25日，星期天特殊性5.

触诊柔韧感，各部不一，最显著部位即是肠管粘连最严重的部位，多于脐周或切口下方；无明显肠袢或包块。第11页,共47页，2024年2月25日，星期天特殊性6.

叩实音；听肠鸣音减弱、稀少或消失，无金属音或气过水声，梗阻缓解则肠鸣音恢复。第12页,共47页，2024年2月25日，星期天特殊性7.腹部X线检查:一般可见多个大小不等液气平面,但很少见到肠管扩张的影像。第13页,共47页，2024年2月25日，星期天特殊性8.

全腹CT示：肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气，肠管均匀扩张和腹腔内渗出。同时有助于排除腹部其他病变如腹腔感染、机械性梗阻等。——有重要参考价值。第14页,共47页，2024年2月25日，星期天诊断要点根据其病史，独特的临床症状、体征和影像学检查，可对EPII可作出诊断在诊断EPII之前，必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。第15页,共47页，2024年2月25日，星期天概念区分术后早期肠梗阻炎症性肠梗阻第16页,共47页，2024年2月25日，星期天术后早期肠梗阻“术后早期肠梗阻”这一概念为国内外学者所接受。国际权威外科专著《Sabistontextbookofsurgery:Thebiologicalbasisofmodernsurgicalpractice》(17版)及《Surgery:Basicscienceandclinicalevidence》在论述肠梗阻时均已将“术后早期肠梗阻”作为机械性肠梗阻的特殊类型进行论述,强调术后早期肠梗阻在肠梗阻治疗中的重要地位及治疗的特殊性。

第17页,共47页，2024年2月25日，星期天术后早期肠梗阻1、Ellozy等认为：术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据,这一概念得到多数学者的认可。

其诊断应具备2个条件:

(1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学肠梗阻的证据;

(2)经手术或X线证实为机械性肠梗阻。

第18页,共47页，2024年2月25日，星期天术后早期肠梗阻2、Pickleman等认为：①术后早期肠梗阻既可以由腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成(不足10%);

②也可以是手术操作范围广,创伤重或已有炎症,特别是曾进行手术的病例,腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆膜层有炎性渗出,肠袢相互粘着,即术后早期炎症性或粘连性肠梗阻（约占90%）。第19页,共47页，2024年2月25日，星期天EPII由此可见，EPII是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式。因此,并非发生在术后早期的肠梗阻均是EPII。EPII多发生在术后2周内,发生的时间较为固定,这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的,而其他类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。EPII病变范围较广,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,其次为肠壁水肿引起肠腔阻塞。第20页,共47页，2024年2月25日，星期天治疗禁忌：手术应该是其禁忌证。这类病人如手术，不仅手术难度大，而且可能带来肠瘘、严重腹腔感染等严重并发症。EPII不是肠管某一处的机械性梗阻，为寻找梗阻部位而进行广泛的剥离，除造成更严重的肠管损伤和渗血，由于存在肠壁水肿，愈合能力差，肠蠕动功能断时间不能恢复等因素，极易造成肠瘘，且多为多处。而肠瘘是短肠综合征常见原因。第21页,共47页，2024年2月25日，星期天治疗应采用非手术治疗手段，严密观察、耐心等待。基本原则：禁食、胃肠减压和纠正内稳态。也有其特殊性第22页,共47页，2024年2月25日，星期天特殊性1.

应用生长抑素——EPII初期，消化液分泌量可很大，其积聚肠腔，加剧肠壁水肿、肠腔扩张及水电解质紊乱，也影响肠功能恢复。应用生长抑素奥曲肽:抑制胰液及肠液分泌,改善腹腔血运分布,减少肠坏死几率。第23页,共47页，2024年2月25日，星期天特殊性2.

正规全肠外营养支持（TPN）——EPII病程长（平均治愈时间约1个月），营养及内稳态难维持。TPN不仅是支持手段，使病人有条件等待病情缓解，更是一种重要治疗措施。①营养不良造成低蛋白血症，致肠壁水肿，影响肠功能恢复，增加体液从消化道丢失，甚至造成肠腔狭窄或梗阻。②有助于减轻术后高分解代谢，促进切口愈合，纠正水电解质紊乱。第24页,共47页，2024年2月25日，星期天TPN第25页,共47页，2024年2月25日，星期天Ⅰ号：20%MCT250ml8.5%乐凡命500ml10%Glucose1500ml水乐维他2支维他利匹特1支安达美1支格利福斯1支15%KCl30mlVitC3.010%NaCl60mlInsulin34U总液量（ml）：2370总热量（KCal）：1050含氮量（g）：6.8氮热比（1:100~150）：1:154脂热量（40-50%）：43%胰糖比（1:4~6）：1:4糖尿病病人胰岛素用量（U）：38公斤体重热量（Kcal/Kg）

50Kg:21.060Kg:17.570Kg:15.0糖浓度（<15%）：6.3%NaCl含量(g):6KCl含量(g):4.5

注：适用于外周静脉输液需审批的药物：英脱利匹特，乐凡命，水乐维他，维他利匹特，安达美，格利福斯。输TPN开始后1.5小时查血糖，以调整胰岛素用量

Ⅱ号：20%MCT500ml8.5%乐凡命1000ml50%Glucose500ml水乐维他2支维他利匹特1支安达美1支格利福斯1支15%KCl30mlVitC3.010%NaCl60mlInsulin54U总液量（ml）：2120总热量（KCal）：1900含氮量（g）：13.6氮热比（1:100~150）：1:140脂热量（40-50%）：47%胰糖比（1:4~6）：1:5糖尿病病人胰岛素用量（U）：63公斤体重热量（Kcal/Kg）

50Kg:38.060Kg:31.770Kg:27.1糖浓度（<15%）：11.8%NaCl含量(g):6KCl含量(g):4.5注：适用于中度分解代谢病人需审批的药物：乐凡命，水乐维他，维他利匹特，安达美，格利福斯，MCT。输TPN开始后1.5小时查血糖，以调整胰岛素用量

第26页,共47页，2024年2月25日，星期天Ⅲ号：20%MCT500ml8.5%乐凡命1000ml50%Glucose600ml水乐维他2支维他利匹特1支安达美1支格利福斯1支15%KCl30mlVitC3.010%NaCl60mlInsulin64U总液量（ml）：2220总热量（KCal）：2100含氮量（g）：13.6氮热比（1:100~150）：1:154脂热量（40-50%）：43%胰糖比（1:4~6）：1:5糖尿病病人胰岛素用量（U）：75公斤体重热量（Kcal/Kg）

50Kg:42.060Kg:35.070Kg:30.0糖浓度（<15%）：13.5%NaCl含量(g):6KCl含量(g):4.5注：适用于高度分解代谢病人需审批的药物：英脱利匹特，乐凡命，水乐维他，维他利匹特，安达美，格利福斯输TPN开始后1.5小时查血糖，以调整胰岛素用量。Ⅳ号：20%MCT250ml8.5%乐凡命750ml50%Glucose500ml水乐维他2支维他利匹特1支安达美1支格利福斯1支15%KCl20mlVitC2.010%NaCl60mlInsulin64U

总液量（ml）：1610总热量（KCal）：1450含氮量（g）：10.2氮热比（1:100~150）：1:142脂热量（40-50%）：31%胰糖比（1:4~6）：1:4糖尿病病人胰岛素用量（U）：64公斤体重热量（Kcal/Kg）

50Kg:29.060Kg:24.270Kg:20.7糖浓度（<15%）：15.5%NaCl含量(g):6KCl含量(g):4.5注：适用于限制液体入量病人需审批的药物：英脱利匹特，乐凡命，水乐维他，维他利匹特，安达美，格利福斯。输TPN开始后1.5小时查血糖，以调整胰岛素用量

第27页,共47页，2024年2月25日，星期天特殊性3.

应用肾上腺皮质激素——EPII是肠壁的无菌性炎症。激素可促进肠道炎症和水肿消退。通常地塞米松5mgivQ8h*1W逐渐停药。第28页,共47页，2024年2月25日，星期天特殊性4.

温盐水灌肠、洗胃——刺激胃肠蠕动，保护胃黏膜，清除肠腔积粪。应用新斯的明——促进肠蠕动（腹部体征著缓但胃肠动力较差时）。普瑞博思——促胃肠道排空（胃肠道恢复通畅后并维持到能正常进食）。第29页,共47页，2024年2月25日，星期天常规治疗1.有效的胃肠减压通过胃肠减压,一方面减轻肠道负担,另一方面利用胃管注药。注入西沙必利、多潘立酮、甲氧氯普胺、红霉素等,可以促进胃肠蠕动,有利于胃肠功能恢复（有争议）;注入泛影葡胺,不但可以利用其造影剂功能,判断梗阻部位及判断是否存在完全性梗阻,还可以利用其高渗性,减轻肠壁水肿,但泛影葡胺过敏者禁用。在术后早期炎性肠梗阻肠功能再次恢复早期,经胃管可注入中药,如攻下肠、蓖麻油等。第30页,共47页，2024年2月25日，星期天常规治疗2.抗生素应用:给予广谱抗生素及甲硝唑，防止肠道菌群移位应用红霉素。红霉素是广谱抗生素,可以控制感染;同时利用红霉素良性副作用,促进胃肠道蠕动。（有争议）争议参考文献：GannonRH.Currentstrategiesforpreventingoramelioratingpost-operativeileus:amultimodalapproach[J].AmJHealthSystPharm,2007,64(20Suppl13):S82S12.第31页,共47页，2024年2月25日，星期天常规治疗3.应用质子泵抑制剂:如奥美拉唑,减少胃液及胆汁分泌,减轻肠道负担。第32页,共47页，2024年2月25日，星期天常规治疗4.针刺:电针刺激足里穴或足三里穴新斯的明注射,促进肠功能恢复。第33页,共47页，2024年2月25日，星期天其他治疗1.选择性胃肠道类阿片受体阻滞剂。因为非选择性类阿片受体阻滞剂可通过血脑屏障,有可能影响大脑功能,故临床上只能使用选择性类阿片受体阻滞剂,如爱维莫潘。Senagore等发现,术后每天服用12mg的爱维莫潘治疗组较服用安慰剂的对照组第1次排气、第1次肠蠕动和最后可以耐受固体食物的时间均明显缩短。目前该药正在进行临床Ⅲ期试验,还未被批准临床上广泛应用。其不良反应主要是恶心、呕吐和低血压。此药将来很可能成为临床上针对性治疗EPII的第一个特效药物。参考文献：SenagoreAJ,BauerJJ,DuW,etal.Alvimopanacceleratesgastrointestinalrecoveryafterbowelresectionregardlessofage,gender,race,orconcomitantmedicationuse[J].Surgery,2007,142(4):4782486.第34页,共47页，2024年2月25日，星期天其他治疗2.Ambiru等报道,高压氧治疗腹部术后麻痹性和粘连性肠梗阻,有效率分别为97%和81%,特别对老年患者效果更为明显。参考文献：AmbiruS,FuruyamaN,AonoM,etal.Hyperbaricoxygentherapyforthetreatmentofpostoperativeparalyticileusandadhesiveintestinalobstructionassociatedwithabdominalsurgery:experiencewith626patients[J].Hepatogastroenterology,2007,54(79):192521929.第35页,共47页，2024年2月25日，星期天黎介寿院士治疗方案要点（1）完全禁食禁水并行胃肠减压；（2）应用生长抑素抑制肠液分泌；（3）使用地塞米松减轻肠壁炎症水肿（4）在肠道功能恢复后经过适当的肠内营养后即可恢复经口饮食。第36页,共47页，2024年2月25日，星期天缓解标准腹胀消失，排气排便。（梗阻缓解）

尤其解水样便，——临床实践证实为重要指标。

胃液著减、变清、不含胆汁；触诊由坚韧变为柔软；听诊肠鸣音由稀少变为活跃。第37页,共47页，2024年2月25日，星期天预防很多情况下，EPII是可预防的。关键是——提高对本病的认识！第38页,共47页，2024年2月25日，星期天预防1.改变手术方式。Saclarides认为,腹腔镜微创手术与传统开腹手术相比,前者对患者腹腔的干扰较小,从而达到减少内源性炎性介质的释放的目的。参考文献SaclaridesTJ.Currentchoices-goodorbad-fortheproactivemanagementofpostoperativeileus:Asurgeon′sview[J].JPerianesthNurs,2006,21(2ASuppl):S7-S15.第39页,共47页，2024年2月25日，星期天预防2.

减少肠管损伤——手术中注意保护肠管①尽量锐性分离，避免钝性剥离而损伤肠管及肠系膜。②尽量肠管浆膜化，消灭粗糙面。③多用湿纱垫，减少肠管暴露时间和面积，有助保护肠管浆膜面、减少不显性失水。④淘汰外排列，不宜滥用内排列。⑤创面仔细止血，防止血凝块形成至肠粘连、⑥大量生理盐水冲洗腹腔,减少异物、细胞因子、炎症介质等留于腹腔⑦生物复合物,如透明质酸酶、几丁糖等高分子多糖类物质,放入腹腔可预防粘连。第40页,共47页，2024年2月25日，星期天预防3.

大量生理盐水冲洗腹腔（150ml/kg）清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。——腹腔内任何异物（包括血液和组织碎屑）都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介质，造成无菌性炎症和肠管粘连。第41页,共47页，2024年2月25日，星期天预防4.术后尽早拔除鼻胃管,鼓励患者早期进食或给予肠内营养治疗,限制每日输液量,均有利于胃肠道功能的恢复。参考文献：GannonRH.Currentstrategiesforpreventingoramelioratingpost-