基于ERAS理念下的药物治疗管理(MTM) 优化临床用药-解读

基于ERAS理念下的药物治疗管理(MTM)优化临床用药02

MTM在ERAS中的作用03

移植患者ERAS管理案例目录CONTENTS01

基于ERAS的MTM基于ERAS的MTM预住院/门诊术前-病房康复师药师术中-手术室术后-病房出院后加速康复外科(Enhanced

Recovery

After

Surgery,ERAS)·

定

义

：指于围手术期采取一系列在循证医学证据支持基础上优化的临床路径，以减轻患者围术期心理及生理应激反应，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，并可降低医疗费用。外科医

师患者心理

营养师护理师麻醉师临床药物治疗管理(Medication

Therapy

Management,MTM)·

“以患者为中心”的服务过程，包括分析和评估患者及其全部药物治疗方案，为个体优化药物治疗结果的服务，促进药师与其他医务人员的合作，并促进医疗服务的连续性。核

心

要

素山药物治疗行动计划(MAP)个人用药记录(PMR)药物治疗评估(MTR)文档记录和随访干预和/或转诊ERAS围手术期药物治疗管理原则获取患者完整用药史，明确药物种类和剂量，了解患者是否吸烟、饮酒，是否涉及对围手术期有影响的药物，药师对患者进行用药评估。观察药物使用疗效及不良反应，结合患者病理

生理状况，讨论个体化用药方案与监护。对长期使用的药物，判断在围术期是否应继续使用或减量，以及术后重新使用的时机、剂量、使用方式，确定是否需要药物重整。对围术期门诊、术前病房、术中麻醉手术室及术后病房短期使用的药物，判断有无过敏，同时需考虑药物相互作用。临床术前评估否术前诊断中心心血管系统药物呼吸系统药物抗凝/抗血小板药物消化系统药物

糖皮质激素

降糖药物重整风湿免疫类药物肿瘤靶向药物

自服药物

预住院/门诊药学服务替代

一

桥

接停

用术前联合门诊药学门诊预评估

记录基础

疾病药学评估用药史反馈药物继

续是术前药学评估与服务疼痛确定择期的手术患者营养术前用药教育VTE术前药学评估感染药学预评估记录无特抹情况临床评估PONV:

术后恶心呕吐继续替代/桥接新增药物治疗方案审核药物重整血糖PONV口手术室应用抗菌药物的适应证、品种与时机、追加情况是否适宜口审核术后的医嘱，排查与药物相关的不良事件因素口术中药物相互作用、药物配伍与不良反应，重点监护镇痛药物、镇痛泵应用、气道管理及水电解质的平衡主要是在麻醉手术室

术中药学监护

术后药学再评估与监护恢复药物未恢复药物新增药物停用药物定随访：APP/电话/药学门诊术后药物重整疗效不良反应药物相互作用

个体化用药依从性执行正确性出院用药教育反馈主管医师调整用药药学监护术后药物疗效评估PONV危险因素评估疼痛NRS评分VTECaprini课

分营

养

GUM

标准术后患者感染

指标出院后用药教育与随访结合移动应用、药学门诊、随访系统、电话邮件等进行。主要内容：(1)建立健康档案。(2)评估用药依从性，是否出现新的药物治疗问题。(3)确定可能出现ADR

及相关复查指标。(4)根据疾病和所服药物设定随访时间及随访形式。(1)按医嘱定时、定量服药。(2)对日常情况进行记录。(3)需要长期服用的药物需要定期做评估。(4)定期门诊复查。(5)反馈药物使用过程可能出现的不良反应。(6)交代其他注意事项：如饮食、运动、心理调节等。患者随访用药教育MTM

在ERAS中的作用口正确预防性应用抗菌药物有助于减少手术部位感染

(Surgical

site

infection,SSI)

的发生，节约医疗资源和费用，减少耐药菌株的产生。口预防性应用抗菌药物是围手术期感染治疗的重要组成部分，其使用应把握预防用药的原则，根据患者手术切口的类别、手术创伤的程度、可能的污染菌

的种类、手术的持续时间、感染发生的概率、感染发生后的严重程度以及抗菌药物预防的效果进行循证医学评估、对细菌耐药性的影响以及经济学评估

等因素进行综合判断是否需要预防性应用抗菌药物，且需要综合考虑适宜的

抗菌药物品种及制订合适的给药方案。1.

围手术期感染治疗的意义Pharmacist-drivenprospectiveaudit

angfeedback

strategy(药师推动的前瞻性干预和反馈策略)MrasarenIndicatarePrecess

otsuttsWihtatinsholanate

of

ooap

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surgery

tpemtheantihiottechucnncnapliantwithtseMeteare

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H

AEEIETheaumhurntSSlemnrurrisa

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rate□

Pre-implementation

phase(2013.3.1~2014.4.30)Post-implementationphase(2014.5.1~2015.9.1)

临床药师干预效果口34所南非医院，为期2.5年(2013.3.1~2015.9.1),涉及24206例手术病例AdrianJ.Brink,AngelikiP.Messina,etalJAntinicrobChenother,2017,72:1227-1234.临床药师干预效果AdrianJ.Brink,AngelikiP.Messina,ctalJAntimicrobChemother,2017,72:1227-1234.AB:antibiotic口选择哪种抗菌药物感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物——抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用口考虑药代动力学/药效动力学口

考虑病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳/肝肾功能不全

围手术期抗感染方案评估病原体一有的而放矢评估耐药性一到位不越位口

其

它

因

素杀菌/抑菌/单药/联合/静脉/口服/疗程如

何

正

确

如

何

充

分临床决策参考病情严重性口如果预计患者围手术期不能进食超过5天，或预计不能维持推荐摄入量的50%以上超过7天，应立即开始营养支持，首选ONS或EN。口

如

果ONS和EN仍不能满足摄入能量(不足50%的热量需求)和营养物质的需求超过7天时，应采用EN联合SPN。口当

患

者

需

行

营

养

支

持，

但

存

在

肠

梗阻

等EN

禁

忌

证

时，

应

尽

早

实

施TPN。注*:口服营养补充(oral

nutritional

supplement,ONS),肠内营养

(enteral

nutrition,EN)肠外营养

(parenteral

nutrition,PN),全肠外营养(total

parenteral

nutrition,TPN)补充性肠外营养

(supplementary

parenteral

nutrition,SPN)2021年ESPEN

实践指南：外科手术中的临床营养2.围手术期营养管理2008年2012年不合理原因11月

11月电解质不足或超量营养制剂适应症不符营养制剂选择不适宜脂肪乳剂使用不合理谷氨酰胺使用不合理胰岛素用量不合理葡萄糖用量不合理组方中缺少氯化钾非蛋白热；氮比值不在指南中规定的

最佳配比范围100~200:1之间8.47.57.55.43.5.6.43.42.1.2.81.00.50.50.50.50.50.50.500.500肠外营养输注监测不合理电解质浓度超量

1.5

全营养混合液中加入未经验证安全的药物0.5口药师对肠外营养处方进行审核及干预：处方合格率由49%上升至94.9%,

PN

常见不合理原因由13种下降至9种。

营养支持小组临床药师干预前后肠外营养不合理原因占比(%)2008~2012年肠外营养处方合格率比较卞晓洁，葛卫红.药学与临床研究，2013,21(5):593-596.合格率(%)脂肪超载综合征口

脂肪超载综合征：是由于脂肪乳剂输注速度和/或剂量超过机体的脂肪廓清能力，导致以甘油三酯升高为特征的症候群。口

发病机制涉及脂肪乳的性质、用量和患者的功能状态，包括氧化应激、炎症反应、免疫应答、脂肪廓清、脂质体、内皮细胞等。口

临床表现：肝脾肿大、黄疸、低蛋白血症、发热、急性呼吸窘迫综合征、代谢性酸中毒、血小板减少、出血、DIC等。口

防治的关键是了解不同来源脂肪乳剂的特性，避免过量、过速使用，评估患者的脂肪廓清能力，密切监测甘油三酯水平，

一旦发生立即停用，并对症处理。

肠外营养的并发症及防治肠外营养临床药学共识(第二版)广东省药学会2017年危险因素主要包括：营养不良的严重程度、过快的营养支

持、未及时补充电解质和维生素或合并致电解质和维生素吸收不良的疾病等。再喂养综合征口再喂养综合征：严重营养不良患者体内磷含量常减少，开始营养支持后，特别是过快过量摄入能量底物后，

ATP合成增加可能导致血磷浓度迅速降低，磷补充不足时更易发生。口除低磷血症外，还可合并低镁血症、低钾血症、维生素缺乏、体液潴留。口

临床表现：可危及生命的心律失常，神经精神改变(如谵妄、癫痫发作等),严重低磷引起呼吸肌无力、通气不足甚至呼吸衰竭。口防治的第一步是识别高危患者，在肠外营养

开始前，尽量纠正电解质缺乏，特别是钾、镁、磷，补充维生素B1,能量摄入应从目标量的50%开始，逐步加量。

肠外营养的并发症及防治肠外营养临床药学共识(第二版)广东省药学会2017年肠外营养相关肝病口肠外营养相关肝脏疾病：是长期TPN

常见并发症，包括肝脏脂肪变性和肝脏胆汁淤积等。口防治：对于长期TPN

且已有肝酶升高的患者，可选择周期性输注

(每次间隔6~8h)以减少脂肪变性的发生。尽早刺激肠道

(EN

供给),预防细菌过度生长

，口服熊去氧胆酸逆转严重胆汁淤积，选择合适的脂肪乳剂，提供适宜的氨基酸和牛磺酸。

肠外营养的并发症及防治肠外营养临床药学共识(第二版)广东省药学会2017年口长期TPN

时肠道处于休息状态，肠道激素的分泌受抑制，胆囊运动减少，胆汁成分改变，导致胆汁淤积和胆囊扩张，进一步可

发展为胆石症和胆囊炎。给予胆囊收缩素，或少量EN

供给可刺

激胆囊收缩，防治胆汁淤积。口长期TPN可能破坏肠黏膜的正常结构，肠黏膜上皮萎缩、变

稀，皱褶变平，肠壁变薄，肠通透性改变，肠屏障功能减退

,肠道细菌移位引起肠源性感染。口应尽早改用EN,

补充谷氨酰胺。

肠外营养的并发症及防治肠外营养临床药学共识(第二版)广东省药学会2017年●如无预防措施，普通外科手术病人DVT

发生率为10%~40%;●大型手术病人同时有多种VTE风险因素时(年龄>40岁、VTE

病史、肿瘤等),

PE发生率达5%;●亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT

发生率为13%,症状性

PE发生率为1%;●我国最近一项单中心对照研究数据表明，普外科未使用预防措施的病人术后DVT

发生率为6.1%,PE为1.4%。口

静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺血栓栓塞症(PE)

和深静脉血栓形成(DVT),PE和DVT

是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。3.

围手术期抗栓管理口骨科手术，应用低分子肝素预防VTE

和不给予预防措施比较，术后39天，不给予预防措施VTE发

生率为4.3%,应用低分子肝素

预防VTE的发生率明显降低。

围手术期抗栓的重要性CharlesWFrancis.JThrombThrombolysis,2013,35:359-367.symptomaticVTE-cumulativeincidenceratesVTE预防治疗DVT(不伴有PE)治

疗

W

T(伴有PENST-ACS治疗STBI治疗血液遗析体外扰量预防成人丰游底性房眼粤者的卒中和全身性栓塞内科外科(非骨科)术后4周延长预防骨科创伤骨科大手术骨科大手术术后延长预防35天依诺肝素南有有有有有有有有有无那曲肝素无有无省有无值无直无有无达肝素无有无有有有(全髓关

节置换》有无有无有无普通肝素有有无有有无直有有值有无建达肝费钠无无无无有无无无有(非PPC有(北P0无无比伐卢定无无无无无无无无有有无无华法林值值无直百无有有无无无有达比加群有(复为

性

)有(复发性无有(复发

性

)有(复发性

)无有有无无无有利代沙班无无无无在(不含最部周固曾

折有有有无无无有

临床常用抗凝药物适应证比较普通肝素UFH低分子量肝素WH磺达肝癸钠分子量1500045001728抗Xa活性++++++++++++抗Ⅱa活性++++++给药途径iv/sciv/sciv/sc半衰期2h3-7h17-21h给药频率q8-12h(scq12-24hg24h肾功不全无须调整减量严重肾功能不全禁用监测抗凝活性常规(ACT、APTT、PT)非常规(ACT、APTT)不需要出血发生率UFH>LMWH>磺达肝癸钠HIT发生率UFH>LMWH>磺达肝癸钠鱼精蛋白中和可以部分不可以妊娠/哺乳可用/可能适用可用/可能适用不明确肝素类药物华法林需要多种代谢酶的参与*B

子1

VI

IxX抗凝效果个体差异明显间接抑制凝血因子的合成一读一O量效关系难以预测cocHⅢ抑制抗凝蛋白调节素C

和S

的羧化短期内呈现促凝作用药学监护关注点

1.出血和血栓的识别2.警惕皮肤坏死Cv1C*CVr3A43.用药宣教单独葬华法林抗凝治疗的中国专家共识[]

.

中华内科杂志，2013,52(1),基原的单生重K第化的维生量K●.举法棒

R-

单法体单

生

素K

的氧化还算库头

He前最血曲前体前凝血酶能化编CTPLA!Co,普销cH0.9=药物作用靶点前体

药物半衰期(h)蛋白

结合率转运

蛋白代谢肾脏清除率(%)达比加群酯1la因子是12-1735P-gp80利伐沙班Xa因子否年轻人：5-9老年人：11-1392-95CYP3A466阿哌沙班否128725艾多沙班否10-145550

新型口服抗凝药

(NOACs)郑英丽，卢晓阳，丁征抗凝(栓)门诊药师实践管理手册[M].世界图书出版公司，2019.关注药物相互作用药代动力学影响圣约翰草卡马西平左乙拉西坦苯巴比妥苯妥英钠丙戊决奈达隆利托那韦

伊曲康唑酮康唑

伏立康唑药效学影响抗栓剂等伊马普克唑普尼

网比特龙

愿杂鲁玻利福平尼长春碱

多柔比星

地塞米松强效3A4/P-gP诱导剂禁止联用其他抗凝药

抗板药NSAIDs溶栓药强效3A4/P-gF抑制剂禁止联用降低NOAC

的浓度

升高NOAC的浓度增加患者出血风险临床药师：1.

开展疼痛健康教育(包括对术后疼痛的认知、科学的镇痛观念、镇痛药物的正确服用方法、告知患者若出现不良反应及时告知医务人员等。)

2.

参与疼痛评估；3.

参与制定镇痛方案，实施药学监护；4.

疼痛治疗会诊◆手术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，包括躯体痛和内脏痛。如未

得到充分控制，将会对机体带来一系列不利影响。急性疼痛不仅会增加

患者痛苦和并发症，甚至会演变成慢性疼痛，降低患者生存质量。4.

围手术期疼痛药物起效维持时间时间用法用量

禁忌症

不良反应氟比洛

芬酯15min8h成人单次iv50mg(缓慢推注

1min以内),可根据需要使用

镇痛泵给药，术后镇痛每日剂

量≤200mg消化道溃疡，严重肝肾功能

或凝血功能障碍，严重心衰，

高血压，阿司匹林哮喘，正

在使用喹诺酮类药物注射部位疼痛，恶心、呕吐，偶

见腹泻，发热、头痛、倦怠、嗜

睡、畏寒，偶见血压上升、心悸

极少数病人可出现休克、肾病综合征、胃肠道出血等。30mg

iv,60mg

im。成

人

iv

或

im

连

续

使

用

一

般

≤

5

d

,酮咯酸每日最大剂量≤120mg。5

0

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年

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6

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岁、

体

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者

，n

剂

量需

减

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。对2~16岁患儿仅以iv或im方对阿司匹林过敏、孕产妇、活

动

性

消

化

性

溃

疡、

肝肾

疾病

、

高血压

、

心脏病等病人

慎用。嗜睡

、

头晕

、

头痛

、

欣快

、

失眠

等

，

剂量过大可引起呼吸抑制注射局部有刺激，可见皮下出血、

瘀

斑

等

。式单次给药

，

剂量应适当调整

。帕瑞昔布7~13min40mg

iv/im,随后视需要间

隔6~12h给予20mg或40mg,

每天总剂量不超过80mg,疗程一般≤3d。有严重药物过敏史，冠状动

脉旁路移植术围手术期，活

动性消化道溃疡或出血，重度心衰，妊娠晚期或哺乳期，

严重肝损，炎症性肠病较少发生严重不良反应，包括心

肌梗死和严重低血压等心血管事

件，过敏反应，血管源性水肿和

严重皮肤反应(如剥脱性皮炎)

常用注射NSAIDs类药物替通外科国手术期疼痛管理上海专家共识(2020版)12h镇痛药老年性改变导致的影响和建议对乙酰氨基酚生物利用度和清除率无

变化无需降低剂量非甾体抗炎药

NSAIDs消除半衰期延长，清除率下降，对NSAIDs敏感性增加降低药物剂量(25%~50%),延长给药时间间隔，参考肌酐清除率用药(CrCl<50ml/min禁忌使用NSAIDs)COX-2抑制剂心血管疾病史患者风险增加除非体重<50kg或肾功能不全，

一般无需调整剂量。老年患者老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识(2021版)口NSAIDs

在儿童疼痛治疗中应用较为普遍，但其对儿童患者的有效性及安全性尚缺乏严格的系统验证，用于儿童术后镇痛多数仍属于超说明书范畴。口

目前不建议NSAIDs

作为镇痛药物用于3月龄以下婴儿。口

布洛芬和对乙酰氨基酚是目前儿童患者中使用较为安全的药物。一布洛芬：可用于3月龄以上儿童，推荐口服5~10mg/kg,最大单次剂量400mg,最大日

剂量40mg/kg

或2400mg/d。一对乙酰氨基酚：对3月龄以上儿童，推荐口服负荷剂量20mg/kg,

维持剂量15mg/kg

最大日剂量75mg/kg

或4000mg/d。中国加速康复外科围手术期围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识(2019年);《外科药学》广东省药学会编写2021年儿童患者口双氯芬酸：>12个月，1mg/kg

q8h口服；口塞来昔布：>2岁，1.5~3mg/kg

q12h

口服；口对2~16岁的儿童，术后镇痛还可选择酮咯酸氨丁三醇注射剂，静脉剂量0.5mg/kg/次，最大剂量不超过15mg,通常仅限于单次使用。中国加速康复外科围手术期围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识(2019年);

《外科药学》广东省药学会编写2021年儿童患者1.

与影响肾功能药物的相互作用：

NSAIDs

可抑制肾脏中的前列腺素E1

和前列腺素12,导致肾小球入球小动脉的舒张受到抑制，减少肾脏血流灌注，因此与利尿剂(如呋塞米、氢氯噻嗪)、β受体阻滞剂(如普萘洛尔、美托洛尔)或ACEI/ARB

(如卡托普利、缬沙坦)等药物合用时，应密切关注肾功能、血压及尿量变化。2.

与抗凝药的相互作用：

非选择性NSAIDs

同时抑制COX-1

和

COX-2,

具有出血风险,

与抗凝药(如华法林、肝素)合用会大幅增加出血风险，特别是胃肠道出血。3.

其他：

磺脲类降糖药(如格列齐特、格列美脲)、甲氨蝶呤、地高辛等主要经肾脏

排泄的药物与多数NSAIDs

(如布洛芬、氟比洛芬酯、塞来昔布、帕瑞昔布)合用时，可增加或降低前者的血药浓度，注意监测。NSAIDs相互作用吗啡羟考酮芬太尼及其衍生物舒芬太尼哌替啶阿芬太尼喷他佐辛激动为主布托啡诺拮抗为主纳美芬纳洛酮纳曲酮I

阿片类镇痛药芬太尼瑞芬太尼阿片受体激动

-拮抗药阿片受体激动药阿片受体拮抗药丁丙诺啡丙烯吗啡按受体镇痛级别药物镇痛强度强舒芬太尼1000芬太尼60~200瑞芬太尼100~200阿芬太尼40~50氢吗啡酮5~10布托啡诺4~6中等羟考酮1.5~2美沙酮1.5吗啡1地佐辛0.8-1弱喷他佐辛0.3可待因0.2哌替啶0.1非常弱曲马多0.05~0.07阿片类镇痛药·嗜睡、幻觉、谵妄·呼吸抑制、痛觉过敏、认知能力下降中枢神经系统皮肤·瘙痒、多汗·恶心、呕吐、便秘消化道症状自主神经系统·口干症·尿潴留·体位性低血压

不良反应及处理口恶心、呕吐：发生率高，剂型相关性机制：刺激延髓化学感受器、体位性低血压、直接作用于胃肠道处理：调整剂量；给予甲氧氯普胺/5-HT₃受体拮抗剂/氟哌啶醇/奥氮平/地塞米松等。口便秘：

最顽固的不良反应机制：抑制肠道蠕动、消化液分泌和便意。处理：适量运动，饮水和纤维饮食；缓泻药：番泻叶、麻仁润肠丸等；

强效泻药：乳果糖、山梨醇、聚乙二醇等。

不良反应及处理口依赖性：身体依赖性：是反复用药造成的机体适应状态，突然停药出现戒断症状，具有耐受性。处理方法为：缓慢减量。精神依赖性：为体验药物的特殊精神效应而产生的一种强迫寻药、用药行为和强烈的心

理渴求。一旦产生，难以祛除。处理方法为；疼痛天然拮抗精神依赖，避免血药浓度剧烈波动。口呼吸抑制：发生率低，常表现为呼吸频率减慢(<12次/分钟)机制：抑制呼吸中枢对CO₂

的反应。处理：1.撤药2.强刺激(疼痛可兴奋呼吸)3.纳洛酮4.吸氧、人工呼吸

不良反应及处理1.

与

P450

酶诱导剂：

(如利福平、利福喷丁)合用时，会加速阿片类药物的代谢，使药效减弱。2.

与

P450

酶抑制剂：

(如克拉霉素、酮康唑、葡萄柚汁)

合用时，会减慢羟考酮、芬太尼的代谢，镇痛效果加强。3.

与抑制CYP3a

的靶向药物：

(如尼洛替尼、达沙替尼、克唑替尼)合用时，可能减少羟考酮、芬太尼代谢，镇痛效果加强。4.

其

他

：与巴比妥类药物、地西泮、苯海拉明合用时，会增强患者的中枢神经系统抑制，临床合用时需谨慎。

阿片类相互作用5.

围手术期血糖管理重要性口机体神经-内分泌系统的多种代谢激素分泌增加，如ACTH

、皮质醇、儿茶酚胺

、肾上腺素、生长激素等口

炎

症

因

子

(

如IL-1、TNF等

)

的过度释放，抗利尿激素、催

乳素等水平升高口

外科手术应激、围手术期紧张情绪、手术创伤、术后疼

痛等口交感神经活动增强，胰岛素分泌减少，胰岛素敏感性降低口糖原分解增多，肝糖输出增加，糖异生作

用增强《外科药学》,广东省医学会组织编写，2021年5.

围手术期血糖管理重要性口中小手术可能血糖升高1.11mmol/L,大手术可使血糖升高2.45~4.48mmol/L

,麻醉剂可使血糖升高0.55~2.75mmol/L。口此外，围手术期一些其他因素(如脓毒症、禁食、高营养支持及呕吐)之间

复杂的相互作用也会加重糖代谢紊乱，如围手术期禁食或没有及时补充葡萄

糖导致蛋白质、脂肪分解增加，麻醉导致对低血糖反应性降低，手术前对血

糖的严格控制要求，胰岛素剂量未及时调整等均可增加糖尿病患者低血糖发

生风险等。《外科药学》.广东省医学会组织编写，2021年药品

机制

对血糖的影响糖皮质激素刺激肝糖原异生，抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利

用等高血糖他克莫司环孢素对胰岛β细胞有直接毒性，增加胰岛细胞凋亡高血糖(他克莫司>环孢素)噻嗪类利尿剂

低钾血症、低镁血症导致胰岛素分泌减少高血糖麻醉药

抑制交感神经系统，抑制胰岛素的分泌

高血糖喹诺酮类抑制胰岛β细胞中的ATP敏感的钾离子通道，增加胰岛

素释放；也可诱导胰岛β细胞空泡变性，胰岛素分泌下降。加替沙星禁用于糖尿病患者低血糖或高血糖他汀类影响胰岛素敏感性及细胞摄取血糖的过程；影响胰岛

素分泌高血糖ACEI

机制不明，可能增加胰岛素敏感性

未有统一结论阿司匹林与降糖药联用增加低血糖的风险低血糖(临床影响小)

影响血糖的药物药品

机制

对血糖的影响抗精神病药物(氯氮平、奥氮平)拮抗5-羟色胺受体，降低胰岛β细胞的反应性高血糖，但利培酮和

氟哌啶醇不易诱发糖

尿病生长激素生长激素可抑制脂肪、肌肉摄取葡萄糖，减少细胞对葡萄糖的利用，增加胰岛a细胞分泌胰高血糖素高血糖奥曲肽抑制生长激素、胰高血糖素及胰岛素的分泌，并使胃排空延迟及胃肠道蠕动减缓低血糖甲状腺激素促进人体分解代谢，使胰岛素水平下降

高血糖非选择性β受体阻滞剂可干扰低血糖时机体的升糖反应，阻碍肝糖原分解，同

时又可掩盖低血糖时的警觉症状，如心悸、出汗等低血糖

影响血糖的药物胰岛素降糖(静脉输注)纠正水、电解质紊乱术前：基础-餐时膜岛素ih或胰

岛素泵持续ih术中：持续胰岛素ivgtt术后：24h后(恢复饮食)膜岛素

ivgtt可转ih非危重症患者术前：维持原方案或改膜岛素ih术中：若血糖高皮下注射膜岛素术后：恢复饮食前若血糖高皮下→

注射胰岛素，恢复饮食后，换为原治疗方案术前：纠正水、电解质平衡，胰岛素静脉输注术中：膜岛素静脉输注术后：胰岛素静脉输注转皮下注射(临床症状缓解，消化道症状

基本消失)

围手术期血糖管理办法评估患

者病情

,

制

订

血糖控

制目标出院前治疗方案调整及用药教育危重症患者

大中小手术围手术期高血糖患者择期手术急诊手术大中手术小手术口既往有高血压病史，特别是舒张压超过110mmHg

者更易出现围手术期血流动力学的不稳定，存在较高的心血管风险。口血压正常的患者围手术期血压也可能因围手术期应激因素增加和麻醉药等作用而发生波动，气管插管、导尿管、麻醉深度不当或镇痛不全等均

可诱发围手术期高血压。口手术操作涉及心脏大血管或因纱垫填塞、拉钩等压迫心脏和大血管，牵拉内脏、腹膜和手术直接刺激迷走神经，术中失血过多及输血反应等常

可致血压急剧下降。6.围手术期血压管理重要性降压药物围术期用药建议理

由β受体阻滞剂

继续用药B受体阻滞剂可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于术前血压控制。术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围手术期要维持此类药物使用的种类及剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。RASS抑制剂可考虑术前24h

停用RASS抑制剂包括ACEI和ARB,会增加围手术期低血压和血管性休克的风险，ACEI术前停用或减量；ARB则建议手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。钙通道阻滞剂术前不需停药CCB可改善心肌氧供需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时能增加静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用。故不主张术前停药利尿剂由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控利尿剂

术前需停药

制的难度，同时利尿剂可能会加重手术相关的体液缺失。因此，目前主张术前停用利尿剂。

高血压患者术前常用降压药应用推荐意见《外科药学》.广东省医学会组织编写，2021年药物分类多巴胺受体M-胆碱能受体组胺受体5-HT3受体NK-1受体吩噻嗪类+++

+*#

+*++

-+丁酰苯类+++-+

抗组胺药+*+

+

++一抗胆碱药十++十苯甲酰胺类

+++艹5-HT3受体拮抗剂+三环类抗抑郁药+++

++~+++++*+NK-1受体拮抗剂+>定义：指发生于手术之后的恶心呕吐，传统的定义为手术结束从到达麻醉复苏室

之后，至出院后24h

内发生的恶心呕吐。对于出院24h后发生的恶心呕吐，称为出

院后恶心呕吐(PDNV)。

广泛定义的PONV

泛指手术结束后从到达麻醉复苏室后、回到病房直至出院48h

内发生的恶心呕吐。不同种类止吐药与PONV

相关受体的亲和力比较7.

术后恶心呕吐(PONV)5-HT₃

受体拮抗剂是目前预防和治疗PONV

的一线药物之一。其与5-HT₃受体的结合具有高亲和力、高度特异性和选择性，使止吐效果显

著提高。第一代：包括昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼。这些药物可能延长QT

间期，应避免用于有QTc

间期延长风险的患者。第二代：帕洛诺司琼、雷莫司琼。帕洛诺司琼对QT

间期无明显影响。>不良反应主要为：头晕、头痛、便秘、肝功能异常、胃肠功能紊乱等。

防治恶心呕吐的药物药物名称蛋白结合率半衰期代谢排泄用法用量昂丹司琼70%~80%3h经CYP450酶(3A4、1A2、2D6),随后葡萄糖醛酸化自粪便和尿排泄成人：手术结束前静脉滴注4mg或口

服

8

m

g儿童：静脉滴注0.05~0.1mg/kg老年患者(≥65岁):无需调整剂量托烷司

琼约

7

1

%口服：8.6~41.9h静脉：7.3~30.3h经CYP2D6代谢，进一步结合葡萄糖醛酸和硫

酸盐尿：8%原形，70%代谢物粪便：15%成人：手术结束前静脉滴注2mg儿童：0.1mg/kg,最大剂量2mg老年患者：无需调整剂量雷莫司

琼约

9

1

%约5h给药后24h内，原形药

物16~22%,还有代谢产物脱甲基物、氢氧化

物及耦合物经尿排泄成人：静脉注射0.3mgqd,日用量不超过0.6mg儿童：使用剂量尚无资料帕洛诺司琼62%长达40h以CYP2D6为主，CYP3A和CYP1A2也参与40%原形药

经肾排泄成人：诱导前静脉滴注0.075mg18岁以下安全性和有效性尚未确定≥65岁老年患者无需调整剂量

防治恶心呕吐的药物>NK-1受体拮抗剂：如阿瑞匹坦、福沙匹坦。福沙匹坦是阿瑞匹坦的前体药物。阿瑞匹坦主要通过CYP3A4代谢，少数通过CYP1A2和CYP2C19代

谢。福沙匹坦是轻度的CYP3A4、CYP2C9抑制剂。>糖皮质激素：地塞米松有直接的止吐作用，并可减少术后疼痛和术后对阿片类药物的需求，起效较慢，在麻醉诱导后静脉给予4-5mg

。

甲强龙

20-40mg起效较快，可在麻醉诱导时或术毕给予。>丁酰苯类：主要作用于多巴胺受体，可抑制多巴胺对呕吐中枢的刺激，例如氟哌利多、氟哌啶醇。

防治恶心呕吐的药物>苯甲酰胺类：甲氧氯普胺，拮抗中枢和外周的多巴胺受体，促进胃肠蠕动，加速胃排空。量效关系明显，但大剂量会显著增加锥体外系症状。通常术

毕给药。>抗组胺药：苯海拉明>吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪等，可阻断脑内多巴胺受体，因有内分泌、锥

体外系ADR,目前应用受限。>抗胆碱能药：东莨若碱贴剂

防治恶心呕吐的药物质子泵抑制剂(PPI)围手术期质子泵抑制剂的预防性应用主要用于预防手术时应激性溃疡的发生。目的预防应激性溃疡关键是使用PPI升高并维持胃内pH值≥4,一2方面可减少胃酸对胃黏膜的直接刺激，另一方面可减少胃酸分泌，降低胃蛋白酶对黏膜内层的消化。围手术期预防使用质子泵抑制剂可根据以下流程进行：①严格进行用药前的适应性评估；②根据评估结果，结合患者具体情况，权衡使用的品种、剂量和疗程。>围手术期PPI的使用剂量推荐标准剂量，每日给药1次即可，口服给药推荐早餐前30-60min

服用。>对于严重创伤、重症患者，应在危险因素出现后静脉注射或滴注，可每日2次使用,如奥美拉唑40mg,2次/日，至少连续3日，使胃内pH

值迅速上升至4以上。>当患者病情稳定，可耐受肠内营养或已进食，临床症状开始好转，可逐渐停药。>应激性溃疡大多集中在原发疾病出现的3-5日内，少数发生在2周左右，因此建议PPI使用3-5日后进行评估。

质子泵抑制剂(PPI)PP

使用的剂量和疗程>用药过程中应注意定期监测胃肠道表现和进行实验室检查，如出现溃疡、出血、血红蛋白降低、黑便等症状，应及时调整用药方案。>一般不建议联合或交替应用PPI和H₂受体拮抗剂。

质子泵抑制剂(PPI)PPI使用需要监护什么代谢途径奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑*艾司奥美拉唑主要CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP2C19CYP2C19次要CYP3A4CYP2C19CYP3A4CYP3A4CYP3A4>质子泵抑制剂主要经过CYP2C19

和CYP3A4

代谢，因此与其他经CYP2C19和CYP3A4代谢的药物或酶诱导剂/抑制剂合用可能会产生药物相互作用，如华法林、地高辛、卡马西平、酮康唑、氯吡格雷、硝苯地平、甲氨蝶呤、伏立康唑和他克莫司等。注：*部分经磺基转移酶代谢。>质子泵抑制剂可改变胃内pH

值而影响其他药物的吸收和/或溶解，如酮康

唑、伊曲康唑、卡培他滨等。如必须联合使用，宜选择相互作用最小的品

种，密切监测临床疗效和不良反应，及时调整用药剂量和疗程。PPI的药物相互作用i

utiie

1k0孔1K11021P3>PPI比H₂RA

更能持续稳定的升高胃内pH

值，降低应激性溃疡相关出血风险的效

果明显优于H₂RA。Efficacy

and

safety

of

proton

pumpinhibitors

for

stress

ulcer

prophylaxis

in

criticallyill

patients:asystematic

review

and

meta-analysis

of

randomized

trials>结论：使用PPI比H2RA临床严重出血

发生率更低。N

anakeT9

+

0.20i(06,0.k3|9黑

州

119101Nkeisrnsfe20030-9100.A220007TFo-xiKiDaF

.111T0sL,212arNa"nnute2008No

ane3!11m33.6

00100m,78j2014ZPPI和H₂RA

比

较Fg.2CihicalyemportanrtgastrelntesinslbMeeding

DalafommoseiProtonpumpinhbtors(PPb)were

associaledwithareceptor

antagonlstsIH2RAg1.IVinverseVarinoe*2000Ka022004Cmd230jkb

ath

005stag

xarwrr

31Tal

9CuTudrik'gfpz-n214tials(n-1679pefents)are

incuset,arayzed

usng

the

rancn

eftedssignfcartylowerriskdfcncalymportartbleedrgcomparedlohistrrime-2>纳入14个试验，1679名患者38N.0m2

i1

4ImmSo022

指m高1?ekr

Suhyoupisp

2413LdfuaSauly

h

luphnINndaS,CEvess

Taul

EvnhRh&RaioCmgMkWeve0i10HA0P

DP²aWh"KTalai由于术前、术中及术后相关环境因素导致的单纯性失眠患者推荐使用

镇静催眠药物，推荐单独使用“苯二氮卓类药物(阿普唑仑/氯硝西泮/地西泮/劳拉西泮/艾司唑仑/咪达唑仑)”或“非苯二氮卓类药物

(唑吡坦/佐匹克隆/右佐匹克隆/扎来普隆)”失眠伴有明显焦虑情绪患者建议以抗焦虑治疗为主(抗焦虑药物主要使用选择性5羟色胺再摄取抑制剂类药物，包括帕罗西汀、氟西汀、舍曲林),镇静催眠药物为辅

(推荐苯二氮卓类药物，包括氯硝西泮、地西泮、阿普唑仑、艾司唑仑)。既往有失眠病史的患者建议直接重复使用既往用药方案，若既往用药无效或此次用药无效，需转诊或请专科会诊。8.

围手术期失眠管理治疗

原则药物名称达峰时间/h半衰期/h成人口服剂量代谢途径常见不良反应备注唑吡坦0.5~3.00.7~3.510mgCYP3A4,CYP2C9头晕、头痛、遗忘老年人5mg右佐匹克隆≤1.0≤6.01.0~3.0CYP3A4,CYP2E1口苦老年人3.75mg,老

年人半衰期约7h阿普唑仑1.0~2.012.0~15.00.4~0.8CYP3A4撤药反应、呼吸抑制、

头痛、乏力老年人半衰期约19h地西泮0.5~2.020.0~70.05.0~10.0CYP3A4,CYP2C19思睡、头痛、乏力、共

济失调主要用于焦虑伴失眠艾司唑仑3.010.0~24.01.0~2.0CYP3A宿醉、口干、虚弱老年人0.5mg,可出

现呼吸抑制劳拉西泮≤2.012.0~18.02.0~4.0葡萄糖醛酸化疲劳、思睡主要用于焦虑伴失眠

临床常用具有镇静催眠作用的药物中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)中华医学会神经病学分会移植患者ERAS管理案例口患者，男，53岁胸外科(1303)病历号：*****住院时间：9.13-10.8口诊断：1.间质性肺炎(尘肺可能性大)2.纵隔脓肿3.缩窄性心包炎4.肺动脉栓塞5.肺动脉高压6.慢性阻塞性肺疾病7.双侧肺大泡口20XX-9-18

行供肺切除修剪术+ECMO

置入术+双肺切除术+异体双肺移植术+动

脉切开取栓术，手术历时6小时基本信息治疗过程WBC丽头孢哌酮舒巴坦3gq12hqd两性霉素B

5mg

雾化

bido复方磺胺甲噁唑2片do

qd《病毒日

期9/209/219/229/239/249/259/269/279/28更昔洛韦2somg

qd2somg

bid抗感染治疗头孢哌酮舒巴坦3g

qgh9-18行肺移植术万古霉素0.5g

q8h

美罗培南1gqgh9/179/189/199/299/3010/1古子米

卡

芬

净1oomgivgtt9/159/16卡肺610/310/42somgbid细菌真菌9/1410/610/7卡泊芬10/210/5IK1mgpoq12h

1.5mgpo

q12h+泼尼松片25mg

po

qd

泼尼松片20rg

po

qd=0.25gqi2n

q¹2h⁵2mg

q12h(9.18~20)甲波尼龙注射25mg

q12h(9.19,

25mg

qd(9.20-21)||治疗过程他克奠司激

素抗排异反应骁悉治疗目的

药物名称

用法用量

用药时间抗凝那屈肝素钙注射剂0.4mliH

bid9.13~9.170.3ml

iH

qd9.19~9.200.3ml

iH

q12h9.21~9.26利伐沙班片10mg

po

qd9.27~10.8预防应激性溃疡艾司奥美拉唑注射剂40mg

iv

bid9.18~9.20泮托拉唑注射剂40mg

iv

bid9.20~9.24泮托拉唑肠溶片40mg

po

bid9.25~10.440mg

po

qd10.4~10.8焦虑、失眠氟哌噻吨美利曲辛片早1片中1片9.22~9.241片po

qd9.25~9.2910.5~10.8右佐匹克隆片3mg

po

qn9.26~10.8强心药地高辛0.125mg

po

qd9.22~9.23室上性心动过速胺碘酮片0.2g

po

tid9.23~9.260.2g

po

bid9.26~10.10.2g

po

qd10.2~10.8其他治疗治疗过程医疗问题药

物MRP干预方案有效性安全性相互

作用用法

用量应激性溃疡奥美拉唑、泮托拉唑√停奥美拉唑，改用泮托拉唑，减少相互作用预防真菌卡泊芬净、米卡芬净√停卡泊芬净，改用米卡芬净，减少相互作用抗细菌美罗培南、舒普深√换用舒普深覆盖ICU常见致病菌，减少CRO心律失常他克莫司√减量，给予胺碘酮对症失眠氟哌噻吨美利曲辛√和他克莫司无相互作用，继续使用预防PCP复方磺胺甲噁唑√2片qd,根据流式结果，适当减为1片qd抗病毒更昔洛韦√流感病毒B抗体+,应用更昔洛韦，不用奥司他韦药物治疗相关问题

(MRP)口奥美拉唑与H+/K+-ATP

酶第4-6跨膜区的Cys813

(或822)和

第7-8跨膜区的Cys892的两个位点结合，

代谢受CYP2C19°多态性影响较大，

有一定的夜间酸突破现象。口泮托拉唑与H+/K+-ATP

酶结合的代谢通路除上述通路外，还

有第3跨膜区的胞外终端Cys321,与肝脏P450

的结合力较奥美拉唑降低，代谢受CYP2C19*多态性的影响及药物相互干扰明显改善，抑酸作用更加明显，食物及抗酸药物的影响减小。PPI药物结构类似，通过对吡啶环和苯环进行不同基团修饰，改变不同

PPI的脂溶性，但不同药物与受体结合及亲和力大小、跨细胞膜通路选择等存在差异1.

奥美拉唑更换为泮托拉唑的原因?两性需素E与细胞膜上的发角固醇结合，破坏细胞膜通透性快立息票阻断细胞色素P450

的催化下生

阻止DNA

和蛋白质的合成劳

瓷检玻溶图断细胞1,3-B-D-

葡聚糖的*

角

醇2.

卡泊芬净更换为米卡芬净的原因?抗真菌药作用机制Drug,AmeGroup

lailyboseCm(/mElininat

ion

HaIf-Lifethrs)(L/kProteinBinding()WotaholisnandExcretionCaspofunginAdults7t,78,3.m70

mg

LD50mg

MD109-110.1597Spontaneousdegradntion

teopenFiBgDeotidaMetaholi

sn:hepat

ieExerotionUrinary:≤1.4Sunchangeddrugand40hnrtabolitesecal:34.4%prinarilymetabeliteBtliary:<15Children2-11

yrs12-17

yrsMicafinginldy1ts,TnR5,Z5050150100mg/a²mg/r²gm815.612.916108.211.213-15NDND0.4NDND99Hetabolisn:hopauie,withthresmetabolites.CYPpathwayainor米卡

芬

净50

md5coaponentEncretionUrinary:<Iunchangeddrugand

109%netabolitesBiliury:90*primurilyetabolitesChildren2-17

yrs²1ng/kg1.5mg/kgng/kg3mg/kg4

ng/Kg10-1611-1615-2130-3630

4411-130.24-0.39ND卡泊芬净；可自发降解，也有肝脏代谢。排泄：尿液：≤1.4%原形药物和40%代谢物粪便：34.4%代谢产物胆汁：<1%米卡芬净：代谢：肝脏，3种代谢产物，

CYP通

路次要排泄：尿液：<1%原形药物，10%代谢物胆汁：90%代谢物药代动力学Pharmacotherapy

Volume

27,Number

3,2007抗真菌药钙调磷酸酶抑制剂(CNI)类卡泊芬净(1)卡泊芬净能使他克莫司的12h血药浓度下降26%;(2)环孢素A能使卡泊芬净AUC增加约35%;(3)两者合用时建议对他克莫司血药浓度进行标准检测，同时适当调整他克莫司的剂量；(4)环孢素A与卡泊芬净合用时会出现ALT、AST一过性升高，

一般不推荐两者合用，除非利大于弊。米卡芬净米卡芬净能增加环孢素血药浓度棘白菌素类与免疫抑制剂的相互作用中国实体器官移植受者侵装性真菌病临床诊治指南2016年他克莫司的相互作用口

抑制P4503A酶

而升高他克

莫司血药浓度的药物有：红霉素、阿奇霉素、咪唑类抗真菌药、伊曲康唑、甲硝唑和CCB

等，与这些药物合用时应适当减少他克莫司用量并监测血药浓度，警惕肾毒性。凡是影响P4503A

酶系统的药物均可能影响他克莫司血药浓度药物发生相互作用口

诱

导P4503A酶而降低他克莫司血药浓度的药物有：利福平和卡泊芬净等，使用这些药物时应适当增加他克莫司的用量并监测血药浓度，以防血药浓度太低而影响疗效。可与150多种口肺孢子菌肺炎(PCP)是可能危及生命的感染，发生于免疫功能受损者。□

CD4计数低的HIV感染者发生PCP

的风险最高。其他有重大风险的人群包括:造血干细胞移植和实体器官移植受者，癌症(特别是血液系统恶性肿瘤)

患者，以及在接受糖皮质激素、化疗药物及其他免疫抑制剂的患者。口

预防用药时间：PCP

预防应持续至患者不再存在PCP危险因素。实体器官移植受者，通常在移植后接受至少6个月至1年的PCP

预防，肺移植通常需要终生预防。3.

复方磺胺甲噁唑的剂量Table

1.

Incidence,clinicalpresentation,outoome,andpreventionofPneumocystiscarinil

pneumonia

(PCP\among

patientswho

did

not

recelve

prophylaxis

and

didor

did

not

have

HIV

infection.

Patlmtcouo,hr

diasenr

omitim

a

A1IS

Cmcei*

Tranelant

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Ce

m体50Fm90Mofkitlisr

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