医院感染预防与控制制度及扩展资料

医院感染预防与控制制度及扩展资料正文：医院感染预防与控制制度医院感染预防与控制制度医院感染预防与控制制度11.目的1.1通过感染管理有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。1.2明确医院感染预防与控制覆盖范围以及控制策略，以监测、预防和控制为手段，降低患者、员工、医学学员、来访者等发生医院感染的风险。2.范围医院院区、科室／部门、员工、受训学员、患者、外包人员、来访者。3.定义无。4.权责4.1全院职工：严格执行医院感染预防与控制制度。4.2科室负责人：对制度进行培训，并督促落实。4.3医院感染管理科：对制度进行培训、检查和完善。5.作业标准5.1医院感染管理体系与职责：根据《医院感染管理办法》要求，建立三级管理体系(医院感染管理委员会——医院感染管理科——科室医院感染管理小组)，并落实各级职责。5.1.1医院感染管理委员会(院级)5.1.1.1组成：医院感染管理委员会由院领导、医务科、护理部、临床科室、设备科、总务科、检验科、药学部、消毒供应室、手术麻醉科、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗科等负责人或护士长组成；主任委员由分管领导担任。5.1.1.2职责：医院感染管理委员会负责全院感染管理工作，具体职责详见《医院感染管理委员会管理制度》。5.1.2医院感染管理专职人员——医院感染管理科5.1.2.1组成：根据医院规模与复杂程度配备足量的专职人员。5.1.2.2职责：医院感染管理科负责医院感染预防和控制项目的总体监控，职责详见《医院感染管理科工作制度》。5.1.3临床科室医院感染管理小组(科室)5.1.3.1组成：医院各临床及医技科室成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，成员包括护士长、感控医生和感控护士组成。5.1.3.2职责：科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染预防控制与管理工作。具体详见《临床科室医院感染管理小组工作制度》。5.1.4其他相关部门：医务科、护理部、总务科、药学部、检验科等职责，详见《相关部门医院感染管理制度》。5.2医院感染管理策略5.2.1风险评估：医院每年年底进行1次医院感染风险评估，感染风险评估基于本院的监测数据及信息，并结合国内外相关资料，确定明年感染预防与控制计划的重点工作。5.2.2预防与控制的主要方法：隔离传染源，切断传播途径，保护易感人群。主要涉及内容包括清洁、消毒、隔离、手卫生、个人防护等。5.2.3分级负责制：感染监测以科室主动上报与感染专职人员监测相结合，感染控制采取分级负责制，各部门根据职责要求各尽其责。5.2.4可疑医院感染的管理：怀疑患者、员工、医学学员、来访者发生医院感染时，医院感染管理科应通过必要的监测以明确感染的发生并根据传播途径控制，预防与控制院内感染。5.2.5疾病流行期间患者管理：应与医务科协商并经医院感染管理委员会审批把患者转移到合适的病房，必要时关闭感染流行科室；出现重大医院感染或疑似医院感染暴发，应立即上报医院感染管理委员会。5.3医院感染管理培训5.3.1院级培训：医院感染管理科负责全院各级各类人员医院感染知识培训，根据《医院感染管理知识培训制度》及医院感染培训计划，开展医院感染知识培训，并根据工作人员职业特点开展针对性培训。5.3.2科室培训：科室感染管理小组依据工作管理要求开展医院感染知识培训。5.4医院感染的监控项目5.4.1医院感染的监控项目确定5.4.1.1原则：医院感染的控制项目确定基于医院感染相关的数据、感染的风险评估，并参考国内外相关法规、指南及公开的数据，由感染管理委员会讨论后确定。5.4.1.2医院感染的监测必须包括的项目(但不仅限于以下项目)：A．医院感染发病率(％)。B．呼吸机相关性肺炎发病率(‰)。C．导尿管相关尿路感染发病率(‰)D．血导管相关性血流感染率(‰)。E．不同危险因素手术部位感染发病率(％)。F．有流行病学意义的多重耐药菌的检出率和耐药率(％)。G．有流行病学意义的社区感染。5.4.2医院感染监测5.4.2.1医院感染综合性监测：详见《医院感染综合监测操作规程》。5.4.2.1.1日常监测：医院感染管理科做好日常监测的同时，督促临床科室及时诊断上报散发医院感染病例。5.4.2.1.2核实、干预与上报：医院感染管理科对上报的医院感染病例进行核实、汇总，发现医院感染率异常升高，寻找原因，进行调查与干预。每月将医院感染病例监测及各部门感控检查情况上报至质量管理科。5.4.2.1.3医院现患率调查：医院感染管理科主持每年至少进行1次现患率调查，医院感染现患率≤10％。5.4.2.2医院感染目标性监测5.4.2.2.1目标与监测5.4.2.2.1.1每年根据医院感染风险评估结果开展1～2项目标监测，详见《医院感染目标监测规程》。5.4.2.2.1.2导尿管相关尿路感染：根据《导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程》监测。5.4.2.2.1.3呼吸机相关的肺部感染：根据《呼吸机相关肺炎感染预防与控制操作规程》监测。5.4.2.2.1.4导管相关的血流感染：根据《导管相关的血流感染预防与控制操作规程》监测。5.4.2.2.1.5手术部位感染：根据《手术部位感染预防与控制操作规程》监测。5.4.2.2.1.6数据分析与上报：针对导尿管相关尿路感染、医院内肺炎感染、导管相关的血流感染、手术部位感染发生率医院感染管理科收集数据，查阅病例核实资料，查看病情，每季度统计分析数据形成报告并反馈科室。5.4.2.3多重耐药菌监测：详见《多重耐药菌管理制度》。5.4.2.3.1监测数据发布：检验科每季度汇总细菌监测数据，上报医院感染管理科。5.4.2.3.2追踪与评价：医院感染管理科每天查看微生物室上报培养阳性细菌数据，若发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR—AB)、耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌(CR-PA)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)，定期到相关病区查看隔离措施落实情况，并对其控制效果进行追踪与评价。5.4.2.4医院感染流行、暴发监测：详见《医院感染暴发事件应急处置预案》《收治大量呼吸道传染病患者应急预案》。为防止医院感染暴发流行，凡在短时间内同一病区出现3例以上同一种病原菌或临床症状相似的患者，医院感染管理科专职人员即会同临床医护人员启动相应预警机制，采取相应的防控措施。5.4.2.5手卫生依从性5.4.2.5.1宣传：通过各种形式加强手卫生宣传，提高医务人员手卫生意识。5.4.2.5.1.1制定制度：根据《医务人员手卫生规范》(WS／T313—)，制定本院《手卫生管理制度》。5.4.2.5.1.2手卫生依从率：每月调查手卫生依从率，每季汇总统计分析向全院报告监测结果。5.4.2.6环境卫生学监测：主要包括对空气、物体表面、医务人员手的'监测。5.4.2.6.1环境卫生学监测控制目标：符合《医院消毒卫生标准》(GBl5982—)。5.4.2.6.2环境卫生学监测控制要求：详见《医院环境卫生学监测操作规程》。①重点科室做好日常监测，医院感染管理科每季抽查。②有医院感染流行趋势时，加强相关科室的环境监测力度。③医院感染管理科每季向环境监测异常的科室提供数据和建议，督促改进。5.4.2.7消毒灭菌效果监测：详见《CSSD清洗消毒及灭菌效果监测规范》《CSSD感染管理规范》。5.4.2.7.1科室做好日常监测，医院感染管理科每季检查；发现监测数据结果异常，立即电话反馈至相关科室领导，重要事件反馈至主管领导和相关职能部门。5.4.2.7.2发现医院感染流行趋势时加强相关科室环境监测力度。5.4.2.7.3每季度对数据进行分析汇总统计形成报告，每季度向医院感染管理委员会报告1次。5.4.2.8内镜的消毒监测：详见《内镜的医院感染管理规范》。5.4.2.8.1使用科室监测消毒的内镜(如胃镜、喉镜、气管镜等)细菌菌落数5.4.2.8.1医院感染管理科抽查。5.4.2.9员工医院感染监测：详见《感染性职业暴露处置规程》《个人防护用品使用管理制度》《隔离种类、适用疾病及标准操作规程》。5.4.2.9.1医院感染管理科在日常工作中，按照《个人防护用品使用管理制度》监测各科室工作人员防护措施是否到位，如有不当立即指正，个人防护设备存在问题由医院感染管理科与相关科室沟通协商解决。5.4.2.9.2员工确诊或疑似传染病，及时上报。5.4.2.9.3医院感染管理科每季度统计上报锐器伤和皮肤、粘膜暴露情况。5.4.2.10一次性医疗卫生用品及消毒药械的监测5.4.2.10.1根据国家法律、法规，制定并落实《一次性使用无菌医疗用品管理制度》《消毒药械管理操作规程》《无菌物品管理操作规程》《过期医疗用品管理制度》相关规定，禁止重复使用一次性医疗用品，确保患者使用安全。5.4.2.10.2医院感染管理科参与一次性医疗卫生用品及消毒药械的管理：每季度抽查各品种证件，如有疑问立即和相关部门和科室反馈并协商解决。5.4.2.11基建项目管理监测5.4.2.11.1为避免建筑尘埃和残渣、噪音、震动等对患者、医务人员及探视者造成危害，除不影响医疗区域的非医疗用建筑外，医院内所有建筑工程，包括新建、改建项目、维修工程、管线安装工程、油漆粉刷工程、常规检修工程都必须经过感染风险评估，详见《医院建筑修缮感染管理操作规程》。5.4.2.11.2风险评估为Ⅲ级及Ⅲ级以上的工程必须填写医院感染风险评估和审批表，得到医院感染管理科批准，方可施工。并有医院感染管理科书面的检查结果，记录存档。5.4.2.11.3风险评估Ⅲ级及Ⅲ级以上的工程完工后，必须由医院感染管理科检查后方可投入使用。5.4.2.12医疗废物管理及监测：根据卫生部令第36号《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，制定本院《医疗废物管理制度》，规范医疗废物的收集、存放、运送、交接程序及流失泄漏处置，防止锐器伤而导致血源性感染性疾病发生。5.4.2.12.1总务科、临床各科室负责按要求分类、收集、运送和储存。5.4.2.12.2医院感染管理科每季巡查各环节有无违反相关规定，检查存在问题反馈给相关科室。5.4.2.13餐饮管理：降低食物存放和准备等过程中污染风险，避免发生食物中毒等不良事件，详见《餐饮的感染管理规范》。5.4.2.14医院织物管理：详见《医院织物清洗消毒监管规范》。5.4.2.14.1总务科、各科室、洗衣公司负责医院织物的分类、收集、运送存储。5.4.2.14.2医院感染管理科每季度监督各环节有无违反相关规定，检查存在问题反馈给相关科室和部门，并协商解决。5.4.2.15医院环境保洁：按照《病区保洁管理制度》《医院公共区域保洁管理规范》执行，降低环境感染危险因素。5.4.2.15.1总务科、保洁公司负责整个院区的环境保洁。5.4.2.15.2医院感染管理科每季监督各环节有无违反相关规定，检查存在问题反馈给相关科室和部门。5.4.2.16重点部门、重点科室、重点环节医院感染管理：根据医院规模确定医院感染的重点监控部门，医院感染管理科每月进行现场质控检查，通过督促科室落实感染管理制度。5.4.2.16.1手术室医院感染管理，详见《手术室医院感染管理规范》。5.4.2.16.2成人ICU及新生儿病房医院感染管理，详见《重症监护病房医院感染管理规范》、《新生儿高危观察室医院感染管理规范》。5.4.2.16.3血液透析室医院感染管理，详见《血液透析室医院感染管理规范》。5.4.2.16.4静脉用药调配中心医院感染管理，详见《静脉用药调配中心感染管理规程》。5.4.2.16.5救护车医院感染管理，详见《救护车消毒管理规范》。5.4.2.16.6口腔科门诊的医院感染管理，详见《口腔门诊医院感染管理规范》。5.4.2.16.7门急诊、特殊检查科等相关的医院感染管理，按照相关的医院感染管理规定执行。5.5医院感染风险管理5.5.1科室医院感染管理小组，每月按照医院感染管理科发布的《医院感染管理检查标准》对本科室医院感染管理质量进行检查，每季对重点环节、重点人群、高危因素风险评估，查找工作中的风险因素，对存在问题进行汇总分析，制定整改措施，持续改进工作。5.5.2医院感染管理科5.5.2.1每季到科室依据《医院感染管理检查标准》对科室环境卫生、清洁、消毒、手卫生、个人防护、医疗废物管理等情况进行监督检查，发现问题现场反馈督查。5.5.2.2医院感染管理科每季度形成汇总报告，反馈全院各部门，同时实施所需的政策、程序、教育和循证活动来降低医院感染风险。5.5.2.3医院感染管理委员会：每年依据感染风险、感染率和感染趋势的数据和信息对感染控制的流程进行再设计或改造。6.流程医院感染预防与控制制度2一、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。二、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。四、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。五、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。六、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2—2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。七、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹面应当是不易掉纤维的织物材料。八、手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。九、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。十、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。十一、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。十二、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应视为污染。十三、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。十四、患有上呼吸道感染或者其他传染病的.工作人员应暂时限制进入手术室工作。十五、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域。十六、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。十七、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包括不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。十八、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。十九、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。二十、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存。二十一、手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。医院感染预防与控制制度3为了加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《x传染病防治法(20xx)》、《医疗机构管理条例(20xx)》、《医院感染管理办法(20xx)》、《突发公共卫生事件应急条例(20xx)》等相关文件的规定，制定本制度。（一）医院感染管理组织机构医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会；委员会下设医院感染管理科，配备感染预防和控制兼职人员(主要由医生、护士组成)；各临床医技科室成立医院感染管理小组，由科主任或副主任担任监控小组组长，监控成员由护长、一名医师和一名护士组成。（二）医院感染管理工作制度1.消毒产品的管理消毒产品包括消毒剂、灭菌剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与使用和用后处理的监督指导，包括产品购入的验证及质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。2.医务人员的手卫生管理手卫生是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，我院应采取各种积极有效的措施来促进医务人员手卫生，以预防和降低医院感染的发生，提高医疗质量（1）洗手与卫生手消毒的原则1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（2）在下列情况下应根据上述原则，选择洗手或使用速干手消毒剂。1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5）接触患者周围环境及物品后。6）处理药物或配餐前。(3)在下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒。1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。3.消毒与灭菌的管理我院须执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。有关工作人员应当接受消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒、隔离制度。（1）诊疗器械、器具与物品必须符合以下要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品进行消毒。（2）重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。（3）被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行本规程相关规定。（4）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒或灭菌。（5）环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。（6）医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。（7）内镜与微创器械的消毒和灭菌应按照卫生部《内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南(201l年试行)》的要求进行。4.不同传播途径的疾病的隔离和预防（l）在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。（2）一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应的传播途径的隔离与预防。（3）隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。（4）传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。（5）受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。（6）建筑布局符合相关规定。5.职业卫生防护管理医院各级领导及全体医务人员应充分认识职业伤害的危险和做好职业防护的重要性，增强职业防护意识。同时我院应建立和完善职业安全监测制度。（1）明确造成医务人员职业伤害的主要危险因素。（2）医务人员在日常工作中要认真防范各种可能的危险因素，正确使用和处理各种消毒产品。采取包括手部卫生、标准预防、着装防护等在内的科学有效防护措施。（3）医务人员发生职业暴露，应按照我院相关规定进行暴露后的处理、登记，接受指导。（4）医务人员要重视个人保健，进行各类免疫预防接种，提高自身身体素质。（5）医院各级领导要把医务人员的职业防护当成重要工作，在政策、技术、人力、物力上予以全力支持，切实保障医务人员的工作、健康安全。6.抗菌药物的应用管理合理使用抗菌药物的目的是既要有效地治疗和控制感染，又要防止宿主体内菌群失衡、毒副反应和细菌耐药性的产生。临床医务人员应当遵循用药原则应用抗菌药物。(1)加强病原微生物检测和耐药性监测抗菌药物的不合理应用是导致耐药菌产生过快、抗菌药物使用寿命缩短的重要原因，要求抗菌药物应用以病原学监测为基础。(2)医院感染管理科协助药械科、医务科，对临床抗菌药物合理应用进行督导。(3)医院院感染管理科定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况及时向药事委员会提出合理化的建议，采取限用或轮换使用的方法，以减少耐药菌的产生。(4)临床科室应根据国家有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。7.多重耐药菌感染的预防和控制多重耐药菌感染是医院感染治疗困难、药费昂贵和病死率高的主要原因，必须加强对多重耐药菌感染的预防和控制工作。(1)加强医务人员手卫生。(2)严格实施隔离措施，必须进行接触隔离，医生要下接触隔离医嘱，护士在单间隔离病房或床牌上挂接触隔离标识。(3)首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。(4)不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。(5)切实遵守无菌技术操作规程。(6)加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。(7)加强抗菌药物的合理应用。(8)加强对医务人员的教育和培训。8.医院感染的监测和报告(1)管理要求l)建立有效的医院感染监测与报告制度，及时诊断并报告医院感染病例，针对导致医院感染的重点环节、重点人群、高危险因素，采用监控指标管理，控制或降低医院感染的风险。并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。2)培养医院感染管理兼职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。临床科室交班时应将本科有感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。3)制定切实可行的医院感染监测计划，主要包括人员、方法、对象、时间等。4)发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《x传染病防治法(20xx)》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。5)按以下要求开展全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患：①开展全院综合性监测。②开展目标性监测，目标性监测持续时间连续6个月以上。③医院感染患病率调查每年至少开展1次。6)人员与设施要求①人员要求按100张实际使用病床，配备1名医院感染兼职人员；兼职人员接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练。②设施要求在医院信息系统建设中，不断完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。(2)医院感染监测①医院感染监测方法：根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。②医院感染调查。（3）医院感染报告①按《医院感染报告制度》进行报告。②各科室院感监控医师应承担本科室与医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。③医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。④医院感染管理兼职人员通过前瞻性调查和目标性监测，查阅各科室住院病历等，发现医院感染病例并督促报告。9.各科室/部门环境卫生和消毒灭菌效果监测(1)消毒灭菌是预防医院感染的重要措施之一，为了评价我院消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标，在我院开展必要的消毒、灭菌效果监测。(2)医院消毒效果监测时需遵循以下原则：监测人员需经过专业培训，掌握一定的消毒知识，熟悉消毒设备和药剂性能，具备熟练的检验技能；选择合理的采样时间(消毒后、使用前)；严格遵循无菌操作。10.医疗废物的`管理为了防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，我院须加强医疗废物的安全管理。(1)各科室或部门应遵照卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物管理条例(20xx)》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法(20xx)》、《医疗废物管理行政处罚办法(20xx)》、《医疗废物分类目录(20xx)》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定(20xx)》、《医院污水处理技术指南（20xx）》等相关规定，对医疗废物进行分类、收集、运送。医院感染管理部门定期或不定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。（2）污水的处理：污水的消毒、净化工作由总务部具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。11.医院感染相关知识和技能的培训。（1）医院感染管理科负责全院性医院感染预防和控制知识的培训。（2）内容包括管理知识和专业知识。1）管理知识：医院感染管理相关的法律法规、规章、规范等。2）专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒产品正确使用和标准预防、多重耐药菌感染预防和控制，控制医院感染的基础卫生学、手卫生规范、职业暴露的预防等知识。(3)培训的方式1)由专职人员以继续教育形式进行培训后进行考核。2)发放相关学习资料，由各科室/部门组织学习后进行考核。12.工作质量与安全的管理将医院感染管理纳入总体工作规划和质量与安全管理目标。13.各项措施的落实管理(1)全体员工应学习并熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度和要求并执行，将医院感染的预防和控制贯彻到医疗服务中去。(2)各科室应该根据本管理制度制定自身的医院感染预防与控制工作实施计划并落实。(3)院级、科级医院感染管理组织应经常监督检查相关制度的落实情况，对发现的问题和缺陷应及时反馈，持续改进。14.医院感染管理信息发布的形式和渠道我院医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组等通过以下形式和渠道发布医院感染管理信息。(1)发布形式1)口头形式，包括当面、电话等。2)书面形式，包括文件、宣传字画、条幅等。3)网络形式，包括即时消息、电子邮件等。4)会议形式，根据实际工作需要召开的各类会议。（2）发布渠道1）医院办公网（OA办公系统）。2）微信平台。3）院务公开宣传栏、电子屏幕公告栏、院刊、简报等图文信息发布工具。4）院务会、中层干部部、科内会议、职工代表大会等会议。15.紫外线灯消毒管理制度31、紫外线安装规范，按每1.5w/m规格安装。2、在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每周用酒精棉球擦试一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦试。3、房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。4、用紫外线消毒物品时，应直接照射物品表面，且应达到足够的照射剂量。新灯管≥2290uw/cm，旧灯管≥70uw/cm，否则不得使用。5、不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。6、每日照射一次，每次30分钟。7、每次照射要做好登记，累计好使用时间，超过1000小时即报废。记上日期、消毒时间、签名。医院感染预防与控制制度4（1）建立三级监控体系在医院感染管理委员会领导下，建立由专职医生、护士为主体的医院感染监控办公室及三级护理管理体系。一级管理：病区护士长和兼职监控护士；二级管理：专科护士长；三级管理：护理部副主任（为医院感染委员会副主任）。职责是负责评估医院感染发生的危险性，目的`是及时发现，及时处理。（2）健全各项规章制度，认真贯彻落实①管理制度：如消毒隔离制度、供应室物品消毒制度和患者入院、住院及出院的随时、终末消毒制度等的健全和落实。②监测制度：包括对灭菌效果、消毒剂使用效果及手术室、换药室、分娩室、监护室等感染高发科室的监测。③消毒质控标准应符合国家卫生行政部门所规定的“医院消毒卫生标准”，如医护人员手的消毒、手术前手的消毒、空气消毒等都应符合有关标准。（3）控制感染源和保护易感人群，阻断传播途径等。如对易感人群要加强管理。（4）加强教育，增强预防和控制医院感染的自觉性。医院感染预防与控制制度51、普通病房医院感染管理制度①、患者安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，气性坏疽和朊毒体感染病人或突发不明原因感染病人应单独安置。②、严格执行医务人员手卫生管理制度。③、严格遵守无菌技术操作原则。凡进入人体无菌组织、器官或接触人体破损皮肤、黏膜的诊疗物品必须一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗物品必须一人一用一消毒。餐具、便器、毛巾等生活卫生用品个人专用，不得交叉使用。④、病人被服应保持清洁，应一人一更换，住院时间长时应每周更换，遇污染时及时更换；被褥、枕芯、隔帘、床垫应定期清洗、消毒，污染后及时更换清洗消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。⑤、对床单元（含床栏、床头柜等）的物体表面每天清洁，遇污染时先去除可见污染物，然后再清洁消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。⑥、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、面罩等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水,且每24小时更换。⑦、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。⑧、认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。医疗废物严禁与生活垃圾混放。确诊传染病病人或疑似传染性疾病病人的生活垃圾按照医疗废物处置，应用双层黄色包装袋盛放。⑨、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清洁，当受到明显血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾、拖把及保洁手套应分区域使用，每次用后统一清洗消毒，干燥备用。2、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度①、室内布局合理，清洁区、污染区划分明确。物品固定放置，保持整洁。②、医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规范和手卫生管理制度。③、无菌物品与非无菌物品分开存放，专柜存放。无菌物品包标识清楚、正确，按灭菌日期由远至近依次放入专柜，有效期内使用。④、一次性使用医疗用品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，有效期内使用，不得重复使用；使用后应按规定分类处置。⑤、科室使用一次性医疗用品前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告医学装备科和院感办。使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办和医学装备科及时处理。⑥、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录(如次氯酸钠等每日监测)，有效期内使用；小瓶装碘伏、酒精注明开启时间，有效期7天。使用中的碘伏棉球、酒精棉球等每周更换2次，同时灭菌容器，尽量现用现配。⑦、注射、治疗时铺无菌盘。抽出的药液、开启的静脉输入无菌溶液超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用，并注明开启时间；提倡使用小包装。⑧、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。⑨、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车、护理车等应配有快速手消毒剂。⑩、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；操作完毕应认真洗手或卫生手消毒、规范处置医疗废物，坚持就地分类原则，避免二次分类。医疗废物严禁与生活垃圾混放、坚持每日清洁、消毒制度(含空气、地面、物体表面等)，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。3、眼科手术室医院感染管理制度①、手术室的`管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。②、各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。③、手术室内设置洁净手术间、一般手术间、隔离手术间；应根据病人手术类别安置手术房间。④、环境卫生学管理基本要求：a、配备流动水、手消毒剂等洗手设施，干手毛巾一人一用一灭菌。b、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日清晨和手术结束后采取湿式清洁消毒方法，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。c、不同区域及不同手术用房的洁具应当分开使用、标志清楚，应为抗纤维的织物材料。d、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁。e、按照要求做好环境卫生学监测工作，资料保存齐全。如有问题随时监测，监测方法正确。⑤、医务人员管理基本要求：a、工作人员应当更换专用工作衣、鞋帽、外科口罩；参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不宜化妆。b、洗手上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹。鞋子保持清洁干燥，每日清洁消毒。c、穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、洗手衣、鞋帽、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。d、严格限制进入手术间的人员数量，手术室的门在手术过程中应当关闭，术中避免人员频繁走动、高声喧哗，不应随意出入手术间。与手术无关人员在限制范围内活动，参观人员与术者距离应在30cm以上，不应超过3人/间。⑥、无菌技术操作管理基本要求：a、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须一人一用一灭菌，缝线不得重复灭菌使用，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用，须拆除外包装方能进入存放间贮存。b、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包内外化学监测标识符合要求并留存于护理记录单上。对可疑污染或灭菌不合格器械、敷料和物品不得使用，并标记后退回消毒供应室。c、无菌器械台铺设符合要求，明确无菌区范围，遵循无菌技术原则，超过4小时未用应视为污染。术中及时擦净器械上的血迹等，须保持器械台干燥。d、医务人员应严格执行无菌技术操作原则和手卫生管理制度。e、术者各项操作应面向无菌区域，需调换位置时应采取背对背方式进行。f、术中使用无菌持物钳、无菌溶液等应一台次手术一更换。消毒剂有效期内使用，术中现用现取。⑦、仪器设备器械管理基本要求：a、仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术室，每次使用前应检查调试并彻底清洁消毒b、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管、面罩及螺纹管等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存；c、喉镜与喉罩的消毒处理应按生产厂家提供的方法达到高水平消毒。d、重复使用的器械等包括内镜、外来器械等应送交消毒供应室集中清洗灭菌，做好交接工作。连台手术的内镜在手术室内清洗消毒灭菌应符合要求，做好记录。e、消毒灭菌设备使用符合要求，做好使用监测和记录。⑧、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物等。⑨、严格处理医疗废物，规范分类交接处置，登记资料保存3年。胎盘及死胎等规范处理并做好记录。⑩、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，遵循标准预防，并根据不同传播途径采取相应隔离措施，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。疑似或确诊朊毒体、气性坏疽和突发原因不明病原体感染病人宜用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后双层密闭封装焚烧、配备防渗透的手术衣、防护眼镜、面罩、外科口罩、医用防护口罩等防护用品，方便取用。医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作、传递方法，遵守操作规程，防止职业暴露、洁净手术室管理基本要求：a、洁净手术室房间的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；b、医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行；c、净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术过程中连续运行，直至清洁、消毒工作完成。Ⅰ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，Ⅲ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟；d、每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录；新风机组粗效过滤器，每1-2月更换；中效过滤器每周检查，3个月更换；高效过滤器每年检查一次，当已经使用3年以上时更换。排风机组中的中效过滤器每年更换，发现污染和堵塞及时更换。e、对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当每周进行清洁，若有污染时应随时清洁。回风口每天擦拭清洁1次，每周清洁过滤网，如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。f、对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当每周进行清洗去除污垢，并保持干燥清洁。g、每月对空气净化效果监测并记录，结果符合要求。医院感染预防与控制制度61.组织管理：不断完善医院感染管理三级监控网络的建设，落实三级网络职责。2.控制规划（1）法定报告传染病及时报告率100%。（2）医院感染病例监测控制目标：①医院感染漏报率≤10；②医院感染发生率≤10%；③一类切口手术不我感染率≤0.5%；④无菌手术切口甲级愈合率≥97%；⑤抗感染药物应用率≤30%。（3）感染性疾病暴发的报告与控制措施①报告制度：发生科时1h内填感染病例紧急报告卡或打电话报告医院感染控制办公室；临床微生物是在短时间之内、不同伤病员的同类标本中3次检出同一种病原体，活在同一病区的不同病理中3次检出同一种病原体或特殊的、重要的、多重耐药的病原体，1h内电话或书面报告医院感染控制办公室。医院感染控制办公室在接到报告后1h内向医院感染控制委员会进行电话报告，同时报告医教部医疗科、护理部等相关部门，及时采取应急处置措施。非传染病的医院感染暴发由医院感染控制办公室书面报告大学临管处、杨浦区卫生局和杨浦区疾病预防控制中心；传染病医院感染暴发除医院感染办公室按感染暴发程序报告外，信息科疫情传报负责人按照《x传染病防治法》的'有关规定向前述上级部门报告。②处置措施：识别暴发，及早发现暴发对于减少传播非常重要，潜在问题大多先由护士、医生、微生物专家、其他医院工作人员进行感染监测时发现。调查暴发：通过调查确定暴发来源以执行控制措施。控制暴发：控制方法根据不同的因素和传播方式而定，但均应包括隔离措施、环境清洁和患者护理的改进这几个方面。（4）消毒灭菌效果监测控制目标①医疗器械消毒灭菌合格率100%。②使用中的消毒剂、灭菌剂：生物监测：消毒剂细菌含量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌器械保存液不得检出任何微生物。化学检测：使用中的消毒、灭菌剂浓度符合标准。③消毒、灭菌物品：消毒物品不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出微生物。④灭菌器：压力蒸汽灭菌器（含快速压力蒸汽灭菌器）、环氧乙烷气体灭菌器、干热灭菌器、内镜灭菌器均生物检测合格。⑤内径：消毒后的内镜（如：胃、肠镜、喉镜、气管镜等）监测，细菌总数≤20cfu/件（镜），不得检出致病性微生物；灭菌后的内镜（如膀胱经、腹腔镜等）、活检钳监测，不得检出任何微生物。⑥餐具：细菌总数≤5cfu/cm2，未检出大肠菌群，并且未检出致病菌。（5）环境卫生学监测：符合卫生学标准。环境类别范围标准空气(cfu/m3)物体表面(cfu/cm2)工作人员手(cfu/cm2)I类洁净手术室（含急诊手术室）、洁净病房（含产房、监护室、血液透析中心）、洁净静脉配置中心≤10≤5≤5II类普通手术室、供应室的无菌间、产房、普通保护性隔离室、烧伤病房、新生儿室≤200≤5≤5III类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、供应室清洁区、急诊抢救室、检验室、各类普通病房≤500≤10≤10IV类传染科病房-≤15≤15以上不得检出致病性微生物，比如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、大肠杆菌等。3.医院感染控制计划主要内容包括：按照国家卫生部、中医药管理局《医院分级管理》的“三级甲等”医院标准要求，建立管理目标、计划、管理制度、效果评价及信息反馈，发现问题及时提出改进意见，报医院感染控制委员会审议。4.负责全院各级人员医院感染预防控制知识培训，每年举办医院感染学习班1~2期。5.协助和监督各部门对医院感染预防和控制工作的落实。6.参与全院医疗护理质量管理工作。7.对上述监控指标每年回顾一次。医院感染预防与控制制度71、进入手术室人员，必须严格遵守手术室规章制度及无菌技术操作规程；服从手术室护士长的管理。除参加手术的医生、护士及手术有关人员外，其他人员不得入内。2、进入手术室按照入手术室流程，凭有效证件在入口处领取钥匙，更换手术室专用衣、裤、鞋、帽、口罩。手术中需短时外出时，应更换专用外出衣、鞋。手术结束，应脱去手术衣帽、更换鞋，并放入指定位置，将钥匙还原，离开手术室。3、手术室科学划分限制区、半限制区、非限制区，并有醒目的提示。4、合理安排手术的区域与台次：无菌手术与有菌手术应分室进行；同一手术间先安排感染风险低的手术，后安排感染风险高的.手术，连台手术手术间层流自净30分钟；感染手术安排在单独的负压手术间。5、病人须更换清洁病人服后入手术室。6、参加手术人员，必须严格遵守无菌原则，凡呼吸道带菌者必须参加手术时，需带双层口罩，手术时间超过4小时者，需请巡回护士更换口罩，上肢皮肤病及感染者不得参加手术。7、手术室对每月手术类别作详细登记，并统计上报。对特殊感染的手术病人，及时筛查、登记和上报，并及时采取防范措施。8、手术室每季度做一次生物监测(包括空气、物表、无菌物品、消毒液、外科洗手、高压灭菌器等)，并鉴定监测效果。发现异常及时查找原因和处理。医院感染预防与控制制度8一、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。二、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。四、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。五、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。六、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2—2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。七、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹面应当是不易掉纤维的织物材料。八、手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。九、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。十、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。十一、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。十二、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应视为污染。十三、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。十四、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。十五、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域。十六、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。十七、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包括不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。十八、获准进入手术室的`新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。十九、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。二十、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存。二十一、手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。洁净手术部医院感染预防与控制制度一、进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服。二、洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。三、医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。四、洁净手术室温度应在20℃~25℃；相对湿度为40%~60%；噪声为40~50分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室在手术中保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准（Ⅰ、Ⅱ级8Pa；Ⅲ、Ⅳ级5Pa；洁净区对非洁净区10Pa）。五、洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启。六、洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直到清洁、消毒工作完成。Ⅰ~Ⅱ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，Ⅲ~Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟。七、空气处理机组、新风机组就定期检查，保持清洁。洁净手术部新风机组粗效网每2天清洁一次；粗效过滤器宜1~2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器每年更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。八、消毒气体、麻醉废气的控制排放，应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。九、排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞有时更换。十、定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。十一、负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次。十二、热交换器机组散热器应当每周进行高压自来水喷射冲洗，并保持清洁干燥。十三、对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当每周进行清洗去除污垢，并保持干燥清洁。十四、对挡水板应当每周进行清洗，保持干燥。十五、对凝结水的排水点应当每天检查，并每周进行清洁。十六、Ⅰ~Ⅲ级洁净手术室和Ⅰ~Ⅱ级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态控制；Ⅳ级洁净手术室和Ⅲ、Ⅳ级其他洁净用房可能通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控；非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净。十七、设专门维护人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。十八、空气净化系统的送风末端装置应当保持密闭，不泄露。十九、负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并且排风口安装高效过滤器。二十、排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。二十一、洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。二十二、洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定。二十三、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。二十四、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。二十五、每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。二十六、每半年对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。二十七、每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。消毒供应室医院感染预防与控制制度一、消毒供应室的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识；应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。二、消毒供应室布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室，便于收、送；周围环境清洁、无污染源；通风采风良好。三、医院应按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应中心处理和供应。四、医疗机构应根据其规模、任务、消毒供应种类及工作量，合理配备清洗消毒设备及配套设施。五、内部布局合理，分办公区域和工作区域。工作区分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不昨洁污交叉或物品回流。六、天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒；墙角宜采用弧形设计以减少死角。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座应采用嵌墙式防水安全型。包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气细菌菌落总数≤4CFu/(5min*9cm平皿）标准。七、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌包应认真执行检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。八、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病（炭疽、破伤风、气性坏疽等）污染的器械应单独包装，明显标记，先经高水平消毒后再清洗；朊毒体感染病人用后的器械按照WS310.2-20xx《清洗消毒及灭菌技术操作规范》有关要求处置。九、器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。十、器械、物品的清洗，应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类，选择正确的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机构清洗方法；精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机构清洗方法。十一、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。灭菌包必须包装严密、正确，捆扎松紧适宜，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅号、锅次等，使用化学指示胶带贴封。十二、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。十三、消毒供应中心应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留期限应不少于3年。对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。十四、消毒供应中心所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料（含硬质容器、特殊包装材料）监测材料等，应符合国家的有关要求。对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性珍无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。十五、压力蒸汽灭菌器操作人员还必须取得质量监督部门颁发的《x特种设备作业人员证》，持证上岗，遵章守制。医院感染预防与控制制度9一、医院感染病例监测根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防及控制提供科学依据。（一）常规监测1、各临床科室感染监控小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测；医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。2、对医院感染散发病例，明确诊断者，由临床医师24小时内通过医院感染监测系统填写“医院感染病例上报卡”上报到感控科。3、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科医院感染监控小组一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按上述规定进行报告。4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《x传染病防治法》的有关规定进行报告。5、针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。6、感控科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。（二）目标性监测：针对医院感染的重点部门、重点人群与高风险因素的监测。1、泌尿系插管相关泌尿系感染的目标性监测。（见泌尿系插管相关泌尿系感染的监测方案）2、血管导管相关血流感染的监测。（见血管导管相关血流感染的监测方案）3、医院内肺炎及呼吸机相关性肺炎的监测。（见呼吸机相关肺炎的监测方案）4、外科Ⅰ类手术切口的目标性监测。（见手术部位感染监测方案）5、皮肤软组织感染监测。（见监测方案）6、多重耐药菌的监测：检验科及时将检出的多重耐药菌病例通知临床及院感科；每季度汇总本院医院感染前五位致病菌及其耐药率、微生物送检率及多重耐药菌检出情况并反馈给临床科室及感染管理科。二、消毒灭菌效果监测1、生物学监测：使用中灭菌用消毒液：无细菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。消毒剂每季度监测一次，灭菌剂每月监测一次。2、化学监测：根据化学消毒、灭菌剂的性能定期进行。含氯消毒剂应每日用前监测浓度，使用中的灭菌剂每周至少监测一次。使用时间≤14天，每月生物监测一次。（内镜室按照相关规范执行）3、消毒供应中心消毒与灭菌效果监测必须按照《医院消毒供应中心消毒及灭菌效果监测标准》的要求与方法和质量控制过程，进行工艺、物理、化学监测、生物监测并具有可追溯要求。3.1清洗质量的监测，包括日常监测和定期监测。（每月随机抽查器械包＞三个）3.2灭菌质量的监测：采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。3.3压力蒸汽灭菌效果的`监测：包括物理监测法、化学监测法、生物监测法、B-D实验。3.4质量控制过程的记录具有可追溯性。4、紫外线消毒监测必须进行日常监测及紫外线灯管照射强度监测和生物监测：4.1日常监测：包括灯管照射累积时间、灯管表面的酒精擦拭和使用者签名。4.2紫外线灯管照射强度监测：使用中的紫外线灯管照射强度指2示卡监测每半年进行一次，普通灯管照射强度≥70uW/cm合格；30W2高强度紫外线新灯管的辐照射强度≥180uW/cm为合格。4.3生物学监测：重点科室定期进行消毒后环境空气培养；普通科室必要时进行。5、内窥镜的监测5.1各种消毒后的内窥镜及其它消毒物品，应每季度进行生物学监测；内镜数量少于等于5条，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数≤20CFU/件，不能检出致病菌。5.2各种灭菌后的内窥镜、灭菌物品，每月进行监测，不得检出任何微生物；疑有污染及时监测。5.3内镜清洗漂洗用水的监测：必要时监测。消毒内镜器械冲(清)洗用水应符合GB5749的要求，细菌菌落总数≤100CFU/mL；终末漂洗水应选用纯化水，细菌菌落总数≤10CFU/100mL；不得检出铜绿假单胞菌、沙门氏菌和大肠菌群。硬式内镜器械如采用化学消毒剂灭菌的，灭菌后应使用无菌水冲洗。6、血液净化系统监测每月对每台出、入透析液、透析水进行细菌培养，应当在透析液进入透析器的位置收集标本。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，并不得检出致病微生物；透析用水的细菌菌落总数必须≤100cfu/ml，干预限度为50cfu/ml，登记并保留检验结果。透析液及用水内毒素监测，每季度一次，每台机器每年至少轮检一次，内毒素含量不能超过2EU/ml，干预限度为1EU/ml，登记并保留检验结果。透析用水的化学污染物监测至少每年一次。三、重点部门医院感染的监测每季度对手术室、重症监护病房、产房、母婴同室、新生儿病房、血液净化室、内镜室、消毒供应室、介入导管室、临床检验科含输血科、感染性疾病科、新生儿病房、产房、母婴同室、急诊科及其病房等重点部门进行环境卫生学监测。当怀疑医院感染流行及感染与环境卫生因素有关时，应及时进行相关环境监测。四、医院污水监测医用污水处理系统有专人进行监测，排放标准符合《医院污水排放标准GBJ48-83》。粪大肠菌群数1次/月（微生物实验室），粪大肠菌群数≤500MPN/L；肠道致病菌沙门氏菌监测1次/季度志贺式菌每年不少于2次（市疾控中心或其他第三方监测）不得检出。五、医院布草监测清洁区室内:空气≤10cfu/9cm平皿/5min，物体表面菌落总数≤210cfu/cm，并不得检出大肠菌群、金黄色葡萄球菌。工作人员手菌2落总数≤15cfu/cm，并不得检出大肠菌群、金黄色葡萄球菌。2洗涤后衣物微生物要求：菌落总数≤10cfu/cm，霉菌计数≤25cfu/cm，不得检出粪大肠菌群、金黄色葡萄球菌。（每季度监测一次，特殊情况即刻）扩展资料：医院感染预防与控制制度医院感染预防与控制制度一、呼吸系统医院感染的预防与控制制度（一）将感染与非感染病人分室安置，病房按时开窗通风；特殊呼呼道感染病人，执行标准预防；对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。（二）病情许可的情况下，鼓励患者半卧位，并尽早下床活动。（三）训练手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）正确咳嗽排痰方式，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。（四）昏迷患者取平卧位时，头偏向一侧。（五）绝对卧床患者每2小时翻身、拍背一次。（六）吞咽异常的病人经口喂食宜量少、缓慢，以防误吸。（七）严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；如要插管，尽量使用经口的气管插管。（八）对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。（九）注意患者口腔卫生，使用洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时1次。（十）呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器内添加灭菌水，每天更换。（十一）冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。（十二）一次性气管插管、吸痰器、呼吸机螺纹管严禁重复使用。（十三）呼吸机外表面清洁消毒每日一次，包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等。污染严重和呼吸机用毕终末消毒时，须用75%医用酒精擦拭触摸屏式操作面板，擦拭时应避免液体进入呼吸机内部。（十四）人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。在拔插管或解除气囊前，