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PAGEPAGE4《保健食品经营企业卫生许可证》注销申请材料*企业名称*经营类型□批发□连锁总部□连锁门店□零售*所属行政区*联系人*固定电话*移动电话传真*联系地址*邮政编码电子邮箱申请人/单位：填写日期：年月日惠州市食品药品监督管理局制填写说明一、标有“*”的项目为必填项目。二、提供的申报材料，请使用A4纸打印或复印，按顺序装订成册。需填写的内容可以打印，也可用钢笔、签字笔认真填写。三、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。四、封面的“申请人/单位”栏上须签名或加盖单位公章。五、申请人应保证所提交文件、证件（复印件）等材料的真实性、有效性和合法性。六、上报材料一式一份。表一：申请人提交材料目录（请在所提交材料前的□内打√）序号文件名称1□《保健食品经营企业卫生许可证》注销申请表（填写表二）2□法定代表人或企业负责人的身份证复印件3□授权委托书（单位或个人委托代理人办理申请事宜时须填写）4□《保健食品经营企业卫生许可证》原件表二：《保健食品经营企业卫生许可证》注销申请表《保健食品经营企业卫生许可证》许可（登记）事项企业名称经营地址法定代表人企业负责人经营方式许可证编号许可证有效期申请注销原因负责人签名：日期：负责人身份证复印件粘贴处授权委托书委托人： 工作单位： 职务：住所： 联系电话：被委托人：工作单位： 职务：住所：联系电话：兹委托到惠州市食品药品监督管理局办理《保健食品经营企业卫生许可证》注销有关事宜。委托代理权限：□提供注销申请所需的材料；□根据受理机关的要求补正材料；□签收有关文书和证件，并转送申请人。□委托期限自年月日至年月日。委托人： 被委托人：(签名或盖章)(签名或盖章)年月日 年月日

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