护理不良事件课件 (2)课件

关于护理不良事件课件(2)医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。病人可以没有石化医院，但石化医院不可以没有病人。做好护理工作尤其重要第2页,共59页，2024年2月25日，星期天

——护理工作与病人安全关系密切

有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误；等等有密切关系第3页,共59页，2024年2月25日，星期天

举例：护理与病人安全的研究美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析：第4页,共59页，2024年2月25日，星期天3548例严重医疗不良事件：

序号事件例数1病人自杀4642手术部位错误4553手术或者手术后并发症4444给药错误3585由于治疗延误导致死亡2696病人跌倒致伤1897病人约束中发生死亡1388病人被强暴1219输血问题9410失火6511麻醉问题58第5页,共59页，2024年2月25日，星期天不良事件原因分析第1位沟通不够第2位人员的能力第3位对病人观察评估不及时、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作规程第6页,共59页，2024年2月25日，星期天2010年—2012年我院上报

护理不良事件11例2010年2011年2012年给药剂量错误（头孢他啶）跌倒脱管（静脉留置针肝素帽处药液外漏）静脉给药错误（张三→李四）静脉给药错误（张三→李四）

老年儿童外渗（静脉留置针药液外渗）口服给药错误（张三→李四）静脉血标本采集（凝血四项血液剂量不准）脱管（留置尿管脱落)静脉血标本采集（血液凝固）静脉血标本采集（凝血四项血液凝固)跌倒压疮瞒报第7页,共59页，2024年2月25日，星期天第一位：给药错误（包括静脉给药错误、口服给药错误、剂量错误）第二位：静脉血标本采集（包括血液凝固、血液剂量错误）第三位：脱管（包括静脉留置针、尿管）第四位：跌倒（12年一例瞒报）第五位：外渗第六位：压疮（今年瞒报）我院不良事件分类排名第8页,共59页，2024年2月25日，星期天护理不良事件定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。第9页,共59页，2024年2月25日，星期天2010年——2012年我院护理不良事件成因分析讨论【剂量错误】2010年3月22日下午3点护士XX在接受门诊输液病人的药物时，少收取头孢他啶1.5g,配药护士XX也少给病人加1.5g头孢他啶。3月23日另一护士XX在给同一个患者收药治疗时发现第一天少输头孢他啶1.5g，虽未给患者造成严重后果，但由于剂量未按照治疗单执行，用药量不足，存在影响病人治疗疗效的可能，立即给病人赔礼道歉。一：给药错误第10页,共59页，2024年2月25日，星期天改进措施：1、加强责任心。2、特殊药物、多规格规剂量在药盒上做标记。3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作前后查对4、认真执行操作规范，加药后及时签名。第11页,共59页，2024年2月25日，星期天【口服给药错误】2010年9月1日上午9:30，主班护士XX电脑摆药后，实习生XX去取6床石丽娜果导片2片，20床行鲲鹏利血生6片，取回后未交给主班护士XX，自行把果导片2片发给25床任勤，主班护士XX去发药时，才发现药已发错给25床，之后立即观察，25床病人未出现腹泻等不良反应，给病人道歉。第12页,共59页，2024年2月25日，星期天【静脉给药错误】2010年5月31日当班护士XX、XX共同协作进行给患儿做头皮静脉穿刺技术，在呼叫11床吴雨晴时，张浩杰家属抱孩进入操作室，当班护士误认为就是11床吴雨晴，同时护士询问：“是11床吴雨晴吗？”家属回应：“是”。穿刺完毕连接液体后，再次核对床号姓名时，患者家属否认是11床吴雨晴，而是5床张浩杰，再次核对、确定被扎患者是5床张浩杰时，立即更换输液器与液体，严密观察病情变化30分钟，患儿无出现不良反应。第13页,共59页，2024年2月25日，星期天【静脉给药错误】2011年5月13日下午，实习生XXX在给病人郝珂更换液体时，把应更换的5%GS250ml+病毒唑0.4错换成了患者的5%GS250ml+血栓通200mg,随后把患儿郝珂的错换给了王桂荣，约4点患儿家长发现，此时患儿错输入约50ml，王桂荣输入约100ml，实习生拔掉液体后报告老师，事情发生后，一边安抚患者，一边叫儿科主任、急诊科主任给患者进行了检查，解释及一些处理。此事患者非常不满，还惊动了院领导。经过一段时间的观察，化验未发现引起身体明显不良反应，又经多次赔礼道歉，大量解释工作，方取得了患者及家属的谅解。第14页,共59页，2024年2月25日，星期天二：外渗【外渗】2012年10月3日，上午9点左右，在抢救患者的过程中，在右下肢踝关节处行静脉穿刺置管术，置管过程顺利，输入药物有NS20ml+盐酸多巴胺300mg,+肾上腺素针1mg,泵入，泵速为2ml/h，5%GS500ml+乌司他丁针10万u+10%KCL10ml+胰岛素针4u,静点。输入顺利，下午16时左右，发现穿刺部位皮肤肿胀、发白，面积约3cm×4cm，立即拔出留置针，抬高下肢，并给予硫酸镁纱布湿热敷，效果差。24小时后发现面积逐渐增大至6cm×7cm，且局部皮肤由苍白渐变为发红、发紫。经会诊后，给予盐水清洗局部，百多邦涂擦，油纱布覆盖，绷带包扎，定时换药。第15页,共59页，2024年2月25日，星期天改进措施：1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体时按照液体瓶上名字核对呼叫。2、输液前询问病人叫什么名字。3、及时查看输液管路及输液部位情况。4、当日用药、明日用药明确标示。5、加强实习生的带教监管，杜绝实习生单独作业，6、认真执行“三查八对”第16页,共59页，2024年2月25日，星期天三：血标本采集【血液凝固】2010年10月25日早晨，当事人XX为病人抽血，化验凝血四项和糖化血红蛋白，白班护士XX发现血液已凝固，给病人解释后又重新穿刺抽血，给病人增加了皮肉之痛，对当事人在该科护士会上给予批评。第17页,共59页，2024年2月25日，星期天【血液凝固】2011年11月29日早上7点，夜班无证护士XX单独为22床刘晓红抽凝血四项标本时，因抽血时间长，血凝未及时将血凝标本弃去，直接打入凝血四项试管内，也未向带教老师汇报，带教老师XX因忙于其他工作，之后白班护士发现试管内血液凝固，告知夜班护士XX、XX两个护士一同进病房向患者解释致歉，得到患者谅解，重新抽血、送检。第18页,共59页，2024年2月25日，星期天【血液剂量错误】2011年10月29日早晨白班护士XX为病人抽血时，凝血四项应1.8ml血液，但是她却多抽了1ml，故造成血液浪费，又重新未病人穿刺，给病人造成了不必要的痛苦。第19页,共59页，2024年2月25日，星期天改进措施：1、加强无资质人员的带教管理，带教老师要放手不放眼。2、加强年轻新护士基本护理操作技能训练，提高静脉穿刺水平。3、加强基本技能操作理论知识学习，明确各种操作的目的意义。4、加强工作责任心。第20页,共59页，2024年2月25日，星期天三：脱管

【静脉留置针】2012年10月23日，上午11点25分，病人血压低，医嘱给予ＮＳ２０ml＋盐酸多巴胺针３００mg静脉泵入，护士ＸＸ给予药物连接后，１１点５５分左右，家属发现患者衣服潮湿，床单渗湿，立即呼叫护士查看，发现是留置针肝素帽处药液外漏，立即给予更换肝素帽，重新连接液体，并更换渗湿的床单和床褥，向患者及家属解释，给予赔礼道歉。虽未造成严重后果，但病人的药液浪费，影响治疗效果。第21页,共59页，2024年2月25日，星期天改进措施：1、加强对输液病人的巡视，特别对输液部位的观察，及时发现问题并处理。2、留置针接液体同时接两个以上针头时注意保持针头之间的距离，以免肝素帽漏药。3、做好告知义务，告知病人穿刺肢体减少活动。4、穿刺部位固定要牢固。第22页,共59页，2024年2月25日，星期天

【尿管脱落】2012年10月7日日14时30分，遵医嘱插尿管，当班护士XX根据病人情况选择16号尿管为病人插尿管，插管前未检查尿管气囊是否漏气，插入尿管后气囊打入空气12ml，并遵医嘱给予留置48小时，于10月9日5点尿管自行脱落，病人呼叫当班护士XX到病房后发现导尿管气囊已消失，并保留导尿30小时30分钟，发生后及时报告当班医生积极采取措施，根据病情嘱其自行排尿，并观察排尿的量、色、及排尿是否顺利。第23页,共59页，2024年2月25日，星期天改进措施：1、加强工作责任心，严格规范操作流程。2、加强留置导尿操作流程学习。3、改变工作流程，有气囊内注入气体改为灭菌用水。4、联系设备科，检查落实该批尿管质量。5、加强病房巡视，做好留置尿管护理。第24页,共59页，2024年2月25日，星期天四：跌倒【跌倒】2011年元月6号07点55分，患者曹志聪准备做高压氧治疗，病人坐在床边自行站起跌倒，面部着暖气片划伤1cm长伤口，家属发现后，呼叫护士给予查看，处理报告医生诊断为皮肤擦伤，测生命体征平稳，严密观察。第25页,共59页，2024年2月25日，星期天改进措施：1、制定防跌倒应急预案和防范措施。2、加强护士风险防范意识。3、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并记录。4、告知病人有下床治疗时应陪同。

第26页,共59页，2024年2月25日，星期天XX院2012年5、6、7月护理不良事件分析讨论记录一、配换药（及时性、准确性）1、2012年5月25日22床病人手术当日有医嘱5%GS500ml+Kcl10ml+胰岛素8uivdrip，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道Kcl10ml已加，胰岛素未加药。2、2012年7月14日摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。第27页,共59页，2024年2月25日，星期天二、发放口服药（及时性、准确性）1、2012年6月20日

64床出院带药发给34床病人。第28页,共59页，2024年2月25日，星期天三、输液（及时性、准确性、部位外渗）1、2012年5月13日为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。第29页,共59页，2024年2月25日，星期天2、2012年6月1日输液过程中发生药液外渗，面积5×7cm无坏死。3、2012年7月6日7月4日57床王某医嘱5%GNS250ml、欣维2.0ivdripqd，值班护士微机录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。4、2012年7月10日24床病人医嘱甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才给病人输上。第30页,共59页，2024年2月25日，星期天5、2012年7月20日患者输液拔针后，发现还有一瓶液体NS100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时治疗。6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。7、2012年7月24日1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应。第31页,共59页，2024年2月25日，星期天1、2012年5月10日医嘱VitB1、B12500vgimqd，责任护士从治疗单抄治疗卡时错抄为低分子肝素5000uIH，病人怀疑以前并未打此针时才发现用错药，观察病人情况未述不适。四、注射第32页,共59页，2024年2月25日，星期天五、手术准备及交接1、2012年7月5日病人手术做完后未及时计费，夜班统一计费时，因内固定材料较多（三个），计费时少输入一个“0”，导致费用少计10倍；第二天查账时发现，立即补记了漏收金额，未造成不良影响。第33页,共59页，2024年2月25日，星期天六、查对医嘱1、2012年6月20日一病人医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0ivdripq12h，护士处理医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0qd第34页,共59页，2024年2月25日，星期天七、管路护理1、2012年6月17日产妇行剖宫产术后第一天，大夫医嘱停导尿，下午交接班时发现没拔尿管。第35页,共59页，2024年2月25日，星期天八、压疮2012年6月20日早交班发现病人背部有水泡形成。第36页,共59页，2024年2月25日，星期天九、质量检查

病房内多个病人自服口服药，询问发现病人漏服次数较多、服药剂量与服药医嘱有不符情况。第37页,共59页，2024年2月25日，星期天

1、

查对制度不严

因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

护理不良事件成因分析第38页,共59页，2024年2月25日，星期天2

、执行医嘱不严格

表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。第39页,共59页，2024年2月25日，星期天3、

药品管理混乱

表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。第40页,共59页，2024年2月25日，星期天4

、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程

表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。第41页,共59页，2024年2月25日，星期天5、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。第42页,共59页，2024年2月25日，星期天6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。第43页,共59页，2024年2月25日，星期天

1、严格执行护理查对制度(三查八对)

2

、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

预防护理不良事件措施第44页,共59页，2024年2月25日，星期天3

、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，严格交接班，做到帐物相符。

第45页,共59页，2024年2月25日，星期天4、

定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5

、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6、

严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。第46页,共59页，2024年2月25日，星期天

7、定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

8、

严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

9、

提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。第47页,共59页，2024年2月25日，星期天10

、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题，如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。第48页,共59页，2024年2月25日，星期天你在护理工作中发生了不良事件怎么办？？？第49页,共59页，2024年2月25日，星期天发生护理不良事件积极采取补救或抢救措施妥善保管有关记录、标本、化验成效及相关的药品、器械当事人立即报告值班医师、护士长、主任第50页,共59页，2024年2月25日，星期天当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事件经由、原因、后果及本人对不良事件的认识和建议护士