眩晕与后循环缺血

关于眩晕与后循环缺血眩晕的概念第2页,共51页，2024年2月25日，星期天眩晕的概念患者对眩晕描述：

头晕眼花、天旋地转、忽忽悠悠、跌跌撞撞、脚步不稳、头重脚轻、向一边歪斜第3页,共51页，2024年2月25日，星期天眩晕的概念眩晕定义

vertigo是患者对位向（空间定向感觉）的主观体会错误，属于运动性幻觉常伴有平衡失调、站立不稳查体眼震、过指、倾倒及植物神经功能障碍头晕dizzy间歇性或持续性头重脚轻和行走不稳多不伴有恶心、呕吐、眼震和站立不稳头昏dizziness头脑不清晰感不伴恶心、呕吐多伴有神经症、慢性躯体疾病劳累后加重第4页,共51页，2024年2月25日，星期天眩晕产生的解剖生理学基础第5页,共51页，2024年2月25日，星期天眩晕的解剖生理学基础平衡三联视觉、深感觉、前庭系统是发生位相感受的基本器官视觉体验使人得以认识周围物体方位，以及本身与外界物体之间的关系本体感觉使人时时刻刻了解到自身的姿态、位置及运动范围、幅度前庭器官感受使人辨别肢体运动的方向，判断躯干所在方位第6页,共51页，2024年2月25日，星期天眩晕的解剖生理学基础前庭系统视觉本体感觉平衡三联的感觉传入脑干在脑干网状结构内进行整合，产生正确的定位体验在脑干网状结构内与运动系统链接完成平衡反射与内脏运动中枢链接产生平衡--内脏反应平衡三联及其整合部位病变都能引起平衡障碍、眼震和眩晕第7页,共51页，2024年2月25日，星期天眩晕的解剖生理学基础前庭系统是人体辨向的主要结构，是产生眩晕的主要原因。视觉系统和本体感觉系统在位向感受仅起辅助作用，所以在前庭系统完好情况下，这两种眩晕不明显第8页,共51页，2024年2月25日，星期天前庭系统解剖生理内耳前庭器官（半规管、椭圆囊、球囊）前庭神经节一级神经元前庭神经前庭神经核二级神经元小脑通过小脑下脚止于顶核、绒球小结叶和小脑皮质脊髓通过前庭脊髓束止于前角细胞，维持肌张力影响身体姿势发出纤维通过小脑上脚离开小脑，交叉到对侧红核换元，发出纤维再交叉下行为红核脊髓束终止于前角细胞，维持身体平衡感受身体的位置和运动速度变化大脑皮质通过外侧丘系、丘脑，止于顶下小叶、额叶中回后部、颞叶后外侧部，产生旋转感觉脑干通过内侧纵束与动眼、滑车、外展、副、上颈髓前角细胞联系，协调眼、头、颈、身体的运动和姿势第9页,共51页，2024年2月25日，星期天毛细胞胶质板（内含耳石）前庭神经末梢毛细胞第10页,共51页，2024年2月25日，星期天前庭系统血液供应前庭周围部分前庭神经、前庭、半规管的膜迷路---内听A

前庭球囊---脑膜后A

骨迷路---颈外A分支

以上A都是终A，任何一支发生闭塞，都会产生相应症状交感神经纤维缠绕在迷路血管壁上，影响迷路血流量----紧张、焦虑可引起眩晕第11页,共51页，2024年2月25日，星期天前庭系统血液供应前庭中枢部分前庭神经核及其中枢通路----椎A

基底A长旋支小脑前下A

小脑后下A

第12页,共51页，2024年2月25日，星期天眩晕的分类第13页,共51页，2024年2月25日，星期天临床分类很不统一按发病机理和性质分类真性眩晕：由于视觉、本体觉、前庭系统病变引起眼性眩晕姿势感觉性眩晕前庭系统性眩晕假性眩晕：由于平衡三联的大脑皮质中枢或全身疾病影响到了这些皮质中枢引起如心血管病、发热、高血压、贫血、尿毒症和心理因素等引起。晕晕忽忽，没有明确的旋转感第14页,共51页，2024年2月25日，星期天临床分类很不统一按发生解剖定位分类前庭性眩晕周围前庭性：前庭器官、前庭神经内听道部分（特点是与耳蜗神经、面神经伴行）中枢前庭性：前庭神经的颅内部分、前庭神经核及其传导径路（特点是与耳蜗神经、面神经分离，前庭神经核占据范围大，不容易出现完全损害）非前庭性眩晕除以上病变部位以外的病变引起的眩晕，包括眼源性眩晕、心血管疾病所致眩晕、贫血，全身代谢、中毒、感染性疾病所致眩晕、心理性眩晕第15页,共51页，2024年2月25日，星期天中枢性眩晕（眩晕+神经体征）周围性眩晕（耳科疾病）以内耳门为界第16页,共51页，2024年2月25日，星期天周围性和中枢性眩晕鉴别

周围性中枢性性质旋转性，或自身晃动多向一侧移动感或旋转性程度较重较轻时间较短，数小时至数天较长，数周或数月听觉症状常伴耳鸣或耳聋不明显植物神经有恶心、呕吐、苍白不明显自发眼震水平或旋转，慢相--水平、纯旋转、垂直病灶侧，注视减轻慢相向病灶对侧，注视重眼震与眩晕一致不一致，眼震重脑干症状无有脑神经或传导束症状第17页,共51页，2024年2月25日，星期天临床分类很不统一眩晕病因分类周围性眩晕30%-50%BPPVMD和VNs(vestibularneuronitis)次之中枢性眩晕20%-30%心理疾病相关性头晕15%-50%全身疾病相关性头晕5%-30%原因不明的眩晕或头晕占少量第18页,共51页，2024年2月25日，星期天头晕常见病因国外流行病学研究Neuhauser等对12项来自全科医生门诊、急诊、专科门诊头晕患者进行研究连续收录4536例周围性44%11%26%心因性16%中枢性13%NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeAetal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology.2005Sep27;65(6):898-904.第19页,共51页，2024年2月25日，星期天头晕常见病因国内流行病学研究前庭周围性前庭中枢性精神性系统性药物和其他BPPVVNMD其他总计PCI其他总计所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析BPPV=良性发作性位置性眩晕;VN=前庭神经炎;MD=梅尼埃病;PCI=后循环缺血季伟华等.3270例头晕患者的病因分析.神经病学与神经康复学杂志.2009:6(1):9-12精神35.8%周围34.1%中枢10.1%第20页,共51页，2024年2月25日，星期天几种常见类型眩晕第21页,共51页，2024年2月25日，星期天良性位置性眩晕

（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落进入半规管特点：起病急骤，体位变化时头晕发作持续数秒钟，重复该头位眩晕重复出现眼震，为疲劳性位置性眼震伴发症状：恶心呕吐等自主神经症状病程数天或数月发作后基本恢复正常Dix-HallPiketest(+)诊断要点典型临床表现不伴有耳蜗及其他神经系统症状体征除外恶性位置性眩晕（后颅窝肿瘤、血管病、小脑退行性变等）第22页,共51页，2024年2月25日，星期天梅尼埃病

Menieredsease临床症候：青壮年多见；发作性眩晕2次以上，持续20分钟或数小时甚至数天；伴自主神经功能紊乱,患者喜卧于受损耳侧慢性进行性耳鸣耳聋，耳胀满感。完全耳聋，眩晕发作终止眼球震颤听力学检查：纯音测听：听力下降治疗急性期：卧床休息，脱水药物，抗组胺药物发作间期：限制盐摄入保守治疗无效，考虑手术第23页,共51页，2024年2月25日，星期天前庭神经元炎

vestibularneuronitis病变部位：前庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢通路病变临床症候：前驱感染史；突然眩晕，持续数天或数周，无耳鸣及听力改变眼震；植物神经症状前庭功能试验：异常治疗镇静止吐止晕，抗组胺抗病毒激素第24页,共51页，2024年2月25日，星期天中枢性眩晕

最常见的原因是血管源性眩晕(TIA、梗死)

其他有肿瘤、炎症、脱髓鞘、颅颈交界畸形、颈椎病、药源性等第25页,共51页，2024年2月25日，星期天中枢性眩晕特点伴其他CNS损害的症状和体征绝大部分病灶位于后颅窝需遵从神经科疾病的定位和定性原则第26页,共51页，2024年2月25日，星期天后循环TIA突然头晕(80%-98%）症状刻板，反复发作持续数分钟（小于15min）有脑干、小脑、枕叶损害发作间期正常DWI无新鲜病灶第27页,共51页，2024年2月25日，星期天后循环TIA锁骨下动脉盗血综合征病因：锁骨下A近端（发出椎动脉之前）狭窄、闭塞---心脏血不能直接流入患侧椎动脉，由于虹吸作用临床表现眩晕等后循环缺血症状患侧“无脉”BP较对侧低20mmHg以上锁骨上窝杂音B超、CTA、MRA、DSA可确诊介入或手术重建正常血流第28页,共51页，2024年2月25日，星期天后循环TIA颈动脉盗血综合征一侧颈内动脉严重狭窄或闭塞基底动脉--后交通动脉---颈内动脉---症状（后循环缺血）第29页,共51页，2024年2月25日，星期天后循环脑梗死小脑或脑干梗死发作性眩晕伴有神经系统体征（脑神经症状、枕叶症状、Horner征）影像学异常第30页,共51页，2024年2月25日，星期天颈性眩晕病因不明可能为颈椎病压迫椎A、颈部交感神经受刺激引起椎A痉挛等分型椎A型、交感型、混合型临床表现椎A型眩晕，与转头有关，症状持续跌倒发作CTA、MRA、DSA显示椎A节段型或全程狭窄交感型有自主神经功能紊乱颈椎退行性变或颈椎关节炎颈交感神经封闭、颈套治疗有效第31页,共51页，2024年2月25日，星期天诊断颈性眩晕存在问题目前有扩大诊断趋势没有统一诊断标准颈性眩晕很少见，发生率仅1%诊断要点：头晕或眩晕伴有颈部疼痛头晕或眩晕多出现在颈部活动后部分患者颈扭转试验阳性颈部影像学检查异常（如椎体不稳、椎间盘突出）排除了其他原因造成的头晕第32页,共51页，2024年2月25日，星期天心理性头晕眩晕和平衡障碍共病精神障碍的比例高达30%-50%临床表现头晕为自身不稳感,甚至是担心平衡障碍的恐怖感多伴有头脑不清晰感有入睡困难、易激惹等焦虑症状有易早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现有心悸、纳差、疼痛等躯体化症状NSPE，影像学检查无责任病灶治疗：心理治疗为主、抗焦虑和抑郁第33页,共51页，2024年2月25日，星期天眩晕的诊断流程第34页,共51页，2024年2月25日，星期天病史持续时间发作频率伴随症状诱发因素/与体位的关系数十秒数分钟20分钟以上数天持续性复视/构音障碍肢体瘫痪畏光/头痛/视觉先兆心悸/失眠等躯体化障碍头位变化月经/睡眠剥夺站立视野中物体运动单次/首次复发性第35页,共51页，2024年2月25日，星期天持续时间数十秒：

BPPV、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前状态等数分钟：

TIA、偏头痛、癫痫性眩晕、恐慌症20分钟以上：

梅尼埃病和偏头痛数天：

脑卒中、前庭神经元炎、偏头痛持续性眩晕：

双侧前庭功能低下和精神疾患第36页,共51页，2024年2月25日，星期天伴随症状脑神经或肢体瘫痪：

后颅窝或颅底病变耳聋/鸣/胀：

梅尼埃病、听神经瘤、突聋、迷路炎等畏光、头痛或视觉先兆：偏头痛心悸/失眠等躯体化障碍：

精神疾患相关性头晕第37页,共51页，2024年2月25日，星期天诱发因素头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤和偏头痛月经相关或睡眠剥夺：偏头痛站立位：体位性低血压视野内物体运动：双侧前庭病第38页,共51页，2024年2月25日，星期天发作频率单次/首次：

前庭神经元炎、脑卒中、首次发作的偏头痛性眩晕、首次发作的梅尼埃病、药物性复发性：

BPPV、梅尼埃病、TIA、偏头痛性眩晕、癫痫性眩晕第39页,共51页，2024年2月25日，星期天体格检查有神经系统体征无神经系统体征中枢性眩晕无听力障碍伴听力障碍高颈髓、后颅窝血管病肿瘤畸形感染脱髓鞘前庭神经元炎梅尼埃病突聋迷路炎药物中毒耳硬化症等辅助检查听力及前庭功能检查影像学/电生理/CSF短暂性体位相关Dix-HallpikeBPPV根据病史特点影像学颈性眩晕外伤后眩晕PCI癫痫性眩晕EEG第40页,共51页，2024年2月25日，星期天眩晕的治疗第41页,共51页，2024年2月25日，星期天治疗原则病因治疗至关重要，但是，约1/4的眩晕难以明确原因对症治疗减轻发作期患者的眩晕感受止吐控制心悸症状解除恐惧心理第42页,共51页，2024年2月25日，星期天发作期常用药物常用的前庭抑制剂抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静等抗胆碱能：东莨菪碱苯二氮卓类止吐剂：苯酰胺衍生物：胃复安吩噻嗪类：氯丙嗪第43页,共51页，2024年2月25日，星期天应用前庭抑制剂注意事项前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用长时间应用会抑制中枢代偿机制的建立急性期症状控制后应停用不能用于前庭功能永久损害的患者，非前庭性头晕一般不用前庭抑制剂第44页,共51页，2024年2月25日，星期天其他药物倍他司汀：组胺H3受体的强拮抗剂，研究证实其治疗梅尼埃病有效其他制剂钙拮抗剂、尼麦角林、银杏制剂某些中