肺泡蛋白沉积症的影像表现

关于肺泡蛋白沉积症的影像表现病例1，患者，男，53岁，因进行性呼吸困难三月就诊，无发热，地方医院曾以肺部感染治疗，效果欠佳第2页,共60页，2024年2月25日，星期天第3页,共60页，2024年2月25日，星期天第4页,共60页，2024年2月25日，星期天第5页,共60页，2024年2月25日，星期天病例2：男，44岁，反复咳嗽、气促10个月，进行性加重3月第6页,共60页，2024年2月25日，星期天第7页,共60页，2024年2月25日，星期天病例3：患者，男，39岁，体检胸透发现双肺部阴影，无咳嗽、咳痰，无胸闷气短，无胸部不适，无发热盗汗第8页,共60页，2024年2月25日，星期天第9页,共60页，2024年2月25日，星期天第10页,共60页，2024年2月25日，星期天第11页,共60页，2024年2月25日，星期天第12页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－概述是一种原因不明的少见肺部弥漫性疾病，以肺泡及终末细支气管内大量的表面活性蛋白及脂质沉积为特征1958年Rosen首先报道1964年国内首次对本病进行综述好发于30-50岁成人，男：女＝4：3，2.2:1偶见于儿童及老年人第13页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－临床表现1.患者早期无症状，多在体检或感冒后，经X线胸片检查偶然发现，易误诊为肺炎，经抗炎治疗后，肺部阴影无变化2.中晚期：常见症状为进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰、低热、乏力、胸痛，咳血者少见，偶有部分可咳出小块胶冻样物质3.晚期：患者明显消瘦，部分可出现杵状指；预后较差，约1/3患者因呼吸衰竭或合并感染而死亡；

少部分有自愈倾向第14页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－肺功能检查一般表现为轻至中度的限制性通气障碍，并伴明显弥散功能下降第15页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－发病机制特发性（90%）抗粒细胞-巨噬细胞击落刺激因子（GM-CSF)在特发性PAP的发生发展中起重要作用，由于人体抗GM-CSF中和抗体的存在，导致单核-巨噬细胞分化成熟障碍及中性粒细胞吞噬能力下降，并最终引发肺泡内表现活性剂物质沉积----自身免疫性疾病第16页,共60页，2024年2月25日，星期天第17页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－发病机制继发性（5%-10%）

A:继发于恶性肿瘤及其他导致免疫力功能低下的疾病，常见于血液系统恶性肿瘤、肺癌等

B:肺部感染，部分PAP患者可能与结核分枝杆菌或卢卡氏菌感染有关

C:吸入某些无机矿物质或化学物质

第18页,共60页，2024年2月25日，星期天第19页,共60页，2024年2月25日，星期天继发性肺泡蛋白沉积症，硅尘肺病史10年，双肺弥漫性粟粒状结节伴磨玻璃样改变第20页,共60页，2024年2月25日，星期天双肺多发弥漫斑片，部分实变，双下肺蜂窝透光区为感染，痰检证实合并金葡菌感染

第21页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－发病机制先天性（2%）主要见于新生儿PAP患者，多数病例属于常染色体隐性遗传，主要与肺泡表面活性蛋白基因突变有关第22页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－病理特征

肺泡腔内充满嗜酸性、不可溶性、均匀一致、无结构富磷蛋白物质，同时见肺泡间质内有淋巴细胞浸润，小叶间隔因淋巴细胞和巨噬细胞浸润而水肿、增厚；大体标本肺的体积多正常，但重量可增加3~4倍，切面见坚硬、灰白色的结节。有时肺切面有黄白色的渗出。第23页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－X线表现多见于双中下肺野及肺门区双侧肺门向外放散的弥漫细小的羽毛状或结节状，呈“蝶翼状”改变偶可看到局灶性浸润，网结节状及不对称的肺部浸润改变第24页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－CT表现双肺斑片状影以肺门为中心呈蝶翼状对称分布；病变可随机分布于肺野中央区、周围区或全肺野，病灶与正常组织分界清楚，呈典型的“地图样”分布；有支气管充气征，但表现为充气管腔细小且数量和分支稀少；“碎石路”征，由弥漫性磨玻璃影及内部的网格状小叶间隔增厚组成（铺路石样表现）。HRCT可显示小叶间隔增厚及肺小叶内密度增高影等微细改变，同时易发现肺大泡、肺气肿及肺不张等改变；胸膜下病变轻检查随访病变形态学特征在短期内不发生改变；无空洞形成、蜂窝状改变、淋巴结肿大、胸腔积液和明显实变等

第25页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－CT表现双肺弥漫分布的斑片影、磨玻璃影，病变分布广泛，实变区小叶内和小叶间间隔增厚，围成多边形的“碎石路”样改变；

第26页,共60页，2024年2月25日，星期天双肺多发斑片状状磨玻璃改变，呈“地图样”改变HRCT示磨玻璃改变内小叶间隔增厚，呈多边形，“铺路石样”改变，左肺上叶大片实变影，可见“支气管气象”第27页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－CT表现第28页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－CT表现病灶内可见支气管充气征，以双肺门为主呈蝶翼状外观实变区与正常肺组织分界清晰，周围正常肺组织将病灶衬托呈“地图样”改变

第29页,共60页，2024年2月25日，星期天第30页,共60页，2024年2月25日，星期天HRCT示磨玻璃影中可见小结节影肺泡融合成小片状，其中可见空气支气管征第31页,共60页，2024年2月25日，星期天

肺泡蛋白沉积症－MRI表现双肺可见弥漫的短T1长T2信号，抑脂后仍为高信号，非肺段分布，病变组织与正常组织分界清晰边界清晰第32页,共60页，2024年2月25日，星期天第33页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－影像表现特别指出：PAP的影像学改变的程度与临床症状、体征的严重程度不成比例，表现为影像改变重，临床症状轻病变晚期：HRCT表现为肺间质纤维化和实变影第34页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－鉴别诊断弥漫性支气管肺泡癌病程上PAP的病程长，BAC进展迅速PAP无纵隔淋巴结肿大，BAC常合并纵隔淋巴结肿大CT上：PAP表现为密度较低的小片状阴影，BAC表现为密度较高的大小不等粟粒结节或弥漫性肺实变，病变周缘模糊临床症状主要为咳嗽，咳白色泡沫样痰（10%-11%）第35页,共60页，2024年2月25日，星期天左肺广泛实变，磨玻璃密度及多发腺泡结节，斜裂膨隆双肺多发实变、磨玻璃及腺泡结节，可见实变区内狭窄支气管及胸膜凹陷征第36页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－鉴别诊断特发性肺间质纤维化（IPF)肺泡壁损伤的炎性反应，以间质纤维化为特征，肺泡腔是空的病变主要分布在双肺下部的外围区，有从胸膜下向肺门逐渐减轻的特点病灶边界与正常肺组织边界不清多有胸膜下小叶间隔增厚，可见胸膜下小结节影第37页,共60页，2024年2月25日，星期天特发性肺间质纤维化第38页,共60页，2024年2月25日，星期天特发性肺间质纤维化第39页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－鉴别诊断卡氏肺囊虫性肺炎（PCP）病变进展迅速，很快累及全肺多见细小薄壁空洞形成多发生在血液病晚期或极度衰竭期机遇性感染疾病第40页,共60页，2024年2月25日，星期天卡氏肺囊虫肺炎第41页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－鉴别诊断特发性含铁血黄素沉着症多见于儿童，临床表现有反复咯血、气促、贫血影像变化快，2-3天可以明显吸收患者的痰或胃液内可见铁血黄素细胞普鲁士蓝反应阳性第42页,共60页，2024年2月25日，星期天急性肺出血期慢性肺出血静止期慢性期急性发作第43页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－鉴别诊断肺水肿边缘模糊的斑片状影，肺门周围“蝶翼”征多有明显的心影增大临床症状明显第44页,共60页，2024年2月25日，星期天第45页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－鉴别诊断结节病多有肺门淋巴结及纵膈淋巴结增大肺内改变以微小结节为主多见于20-40岁女性第46页,共60页，2024年2月25日，星期天第47页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－鉴别诊断弥漫性肺炎明确的发热病史短期抗炎治疗变化快多单侧发病，以肺叶或肺段分布第48页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－定性诊断确诊主要依靠纤维支气管镜肺活检及肺泡灌洗液过碘酸雪夫（PAS）染色第49页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－治疗及预后对症支持治疗

全肺灌洗是公认的特发性PAP的标准治疗方法，它是用物理的手段清除肺泡内表面活性样物质，安全、有效，能够迅速改善PAP患者的肺通气及肺换气功能，临床症状及影像学表现第50页,共60页，2024年2月25日，星期天第51页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症，全肺灌洗治疗后，肺内病变明显吸收第52页,共60页，2024年2月25日，星期天同一患者,经两次全肺灌洗后可见病变密度明显吸收,减淡第53页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－治疗及预后

但是全肺灌洗是有创操作，需全麻处理，需多次反复进行特异性治疗

近年来针对PAP的发病机制中抗GM-CSF抗体的作用而开发的GM-CSF替代治疗已经逐渐用于临床，是一种特异性治疗方法，治疗反应率约为50%，但是其尚处于临床研究阶段，费用昂贵；

第54页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－治疗及预后继发性PAP治疗主要是针对原发病的治疗或者脱离致病环境，部分患者可能需要行全肺灌洗治疗先天性PAP目前唯一有效的治疗方法是肺移植，针对其发病机制基因治疗尚待研究第55页,共60页，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉积症－治疗及预后特发性及继发性PAP的整体预后较好，文献报道成人约20%-35%因呼吸衰竭或合并感染死亡，60%-70%痊愈或明显改善先天性PAP预后差，儿童死亡率约100%第56页,共60页，2024年2月25日，星期天患者，男，50岁，劳累性呼吸困难