健康评估技术课件

佛山市第一人民医院ICU李杏崧危重病人的健康评估技术健康评估技术目的初级护士—掌握危重病人的基本评估技术高年资护士—掌握危重病人的全面评估技术并指导临床实施通过健康评估为病人提供安全有效的护理措施健康评估技术健康评估是一种高级护理技术反映护理人员的知识水平能准确迅速判断病人的反应及时作出正确的护理干预健康评估技术正确评估的重要性准确、迅速的护理评估—提供安全、有效的护理健康评估技术认为是医生的工作—停留在执行医嘱的工作层面中评估技术缺乏—不知道如何评估及评估内容没有相关的培训—缺乏机制(ICU准入制度)、培训机构等存在的问题健康评估技术现时需迫切解决的护理技术健康评估技术内容123

4由谁进行评估在什么时候评估如何进行评估评估什么内容健康评估技术评估的操作者ICU的医生?ICU的护士?经核心能力培训的ICU护理人员?健康评估技术评估的时机常态情况下----交接班时候——规律的特殊情况下----病情改变时——随机的

健康评估技术健康评估的组成部分

掌握病情

主诉、病史、过去史、心理社会史、药物及过敏情况生理检查望、触、叩、听心理及社会评估

健康评估技术如何进行评估

评估的方法

(1)作初步全面的观察—使用仪器、设备、药物等—大概了解

(2)从头到脚的健康检查—防止遗漏

健康评估技术如何进行评估评估的技术（1）专科疾病：呼吸—呼吸道、氧合、吸氧/呼吸机、体位、肺功能锻炼等循环—血压、心功能、液体及电解质、出入量、休息等神经—神智、瞳孔、液体及电解质、尿量、安全、体位等（2）多器官疾病—按各器官系统进行全面评估健康评估技术案例

一男性患者,年龄65岁,患有COPD病史10余年,反复住院治疗,今呼吸促,PaO250mmHg,PaCO285mmHg,神志模糊入住ICU,予气管插管,呼吸机辅助呼吸,舒张支气管、抗感染及支持治疗健康评估技术分析考虑：呼吸衰竭护士如何做：评估神智、安全-卧位、压疮-呼吸、氧合、肺功能情况-插管、呼吸机使用-营养、饮食、内分泌、胃肠、排泄-管道-心理-记录健康评估技术如何进行系统评估掌握从头到脚的健康检查按系统进行评估找出重点问题-实施护理干预-记录健康评估技术从头到脚的健康检查头部—颈部胸部—腹部会阴部—双上下肢

背部健康评估技术头部检查病人神智水平—意识、GCS感官能力瞳孔的大小、对光反射眼耳口鼻的清洁各种管道的情况—胃管、气管插管、脑室引流管等有无擦损、伤口，后枕有无压疮健康评估技术（一）病人神智水平意识水平

1、评估方法—依赖临床检查—观察病人对外部刺激，如语言、喊叫、摇动、疼痛刺激等—语言刺激称呼病人姓名；疼痛刺激主要包括压迫眶上切迹、捏胸部皮肤或上臂—记录以健侧肢体记录意识水平

2、判断意识清醒的标准—时间、人物、地点能否正确定向

3、意识障碍分类—嗜睡、朦胧、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷及时正确评估对治疗及预后非常重要健康评估技术（一）病人神智水平格拉斯哥（GCS）评分

范围：用于所有昏迷的病人，内容：睁眼、语言、运动反应评分：最高15分、最低3分、8分以下表示昏迷记录：E/V/M(4/5/6)、E/V/M(4/T/6)、E/V/M(C/5/6)GCS评分下降—昏迷程度加深GCS评分上升—昏迷程度变浅健康评估技术睁眼反应得分语言反应得分运动反应得分自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛运动5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4不睁眼1只能发音2刺痛屈肢3不能发音1刺痛伸肢2不能活动1附格拉斯哥昏迷评分表健康评估技术（二）感官能力听觉：耳聋-部位-悬挂标识-提供书写工具视觉：眼盲、弱视、远/近视-悬挂标识-提供工具及心理支持嗅觉味觉交接班、记录关注、请会诊健康评估技术（三）瞳孔的大小、对光反射正常瞳孔：2-5mm瞳孔缩小:小于2mm瞳孔散大:大于5mm检查瞳孔:用聚光电珠,由外照射到瞳孔位置记录:大小及对光反射(mm、灵敏、迟钝、消失)瞳孔散大—脑水肿、颅内高压单侧散大—动眼神经损伤、小脑幕切迹疝、视神经损伤瞳孔缩小—蛛网膜下腔出血、吗啡类药物中毒针尖样瞳孔—脑桥损伤的典型表现健康评估技术（四）眼耳口鼻的清洁眼：眼干、眼红-是否需要滴眼，眼罩保护口：口腔异味-选择洗口液，黏膜，分泌物，感染耳：污垢、渗液、出血、感染等鼻：出血、感染等

病情观察及记录健康评估技术（五）各种管道的情况健康评估技术（五）各种管道的情况管道—固定、通畅、脱管/阻塞的处理-悬挂标识健康教育—落实及执行情况-约束肢体记录—深度、引流液量、颜色等健康评估技术颈部的检查是否肿胀、瘀伤、皮下气肿—观察气管有无移位—检查管道的固定、位置、渗血、感染—观察、记录、预防健康评估技术胸部的检查望胸部整体形状双手感觉有无触觉性震动胸部听诊：呼吸音、心音胸部管道、引流情况及伤口检查健康评估技术腹部的检查

先听诊有无肠鸣音—减弱、增强触摸腹部：膨胀、变实、触痛检查腹部管道、伤口及引流情况—观察、记录健康评估技术会阴的检查卫生情况，有无感染迹象管道的固定有无损伤及压疮有无大小便失禁—潜在的皮肤问题—预防措施健康评估技术四肢的检查皮肤的温、湿度，末稍再充盈情况—观察、记录有无擦损、伤口、肿胀或压疮管道的检查：固定、有无渗血或感染的迹象下肢双腿的检查：有无深静脉血栓（DVT）—预防措施健康评估技术背部的检查有无伤口—观察、处理、记录有无压疮—压疮的描述、处理、记录健康评估技术找出问题根据病史、体格检查、心理社会评估根据临床诊断性技能

ECG、CXR分析、ABG分析、化验报告临床监测性技能

血流动力学监测、呼吸监测、脑神经监测健康评估技术找出问题呼吸功能循环功能神经功能液体和电解质营养排泄运动和休息感觉保护内分泌功能心理社会问题健康评估技术健康评估表评估方面确认病人的问题氧合1.1心血管系统功能血压：

mmHg□正常□低血压□高血压心率：

次/分□正常□心动过缓□心动过速心电图：□正常□心律失常

心血管药物的应用：□无□有

心血管的其他支持：□无□起搏器□主动脉球囊反搏体温：

℃□正常□发热□体温过低1.2呼吸功能pao2/spo2下降：□否□是

paco2/Etco2升高：□否□是

呼吸功能不全（>35次/分）：□无□有□机械通气呼吸支持：□自主呼吸□鼻导管吸氧□面罩吸氧□BiPAP机□呼吸机神经功能意识水平下降：□无□有伴GCS

分或镇静评分

分瞳孔大小及对光反应有改变：□无□有

颅内压升高：□无□有抽搐：□无□有

液体及电解质液体过多/不足：□无□有

电解质失衡：□无□有

动脉血气pH值改变：□无□有

尿素氮/肌酐升高：□无□有

健康评估技术营养营养不良状态：□无□有

进食及消化问题排泄胃肠功能：□便秘□腹泻泌尿功能：□少尿□多尿运动与休息身体活动障碍：□无□有

深静脉血栓：□无□高危□有

休息不足/失眠：□无□有感觉疼痛：□无□有

沟通问题：□无□有

保护皮肤保护：□受压

□伤口

□引流免疫保护感染的症状：□无□有

内分泌功能血糖：□正常□异常

胰岛素的应用：□无□有

心理－社会－情感方面因病人意识不清/应用药物镇静；或病人病情非常不稳定，评估未能进行病人有以下问题：焦虑：□无□有

家人需要医务工作者援助：□否□是

需要家人支持：□否□是

健康评估技术护理措施呼吸功能循环功能神经功能液体和电解质营养排泄运动和休息感觉保护内分泌功能心理社会问题健康评估技术评估方面护理重点循环系统维持适当的平均动脉血压避免高血压观察及发现心律失常维持正常的体温确保正确使用强心药/心血管药确保起搏器的功能正常确保主动脉球囊反搏的功能适当呼吸系统妥善固定气管插管，确保气管插管在正确的位置保持气道/气管插管通畅，观察及发现气管插管堵塞防止病人咬气管插管，适当使用牙垫维持气管插管气囊适当的充气压（25mmHg）确保足够的湿化（人工鼻或加温湿化器）观察及发现意外拔管预防保持胸腔引流系统的适当功能使用BiPAP机时确保适当的密封性维持足够的氧合和通气神经系统观察及发现意识的改变维持适当的脑灌注压观察及处理抽搐，预防病人抽搐时受伤进行脑电图监测时保持图形清楚健康评估技术液体和电解质

保持液体平衡，监测电解质有无失衡营养

提供胃肠道保护措施，抬高床头30－45℃防止反流给予肠内营养并观察其并发症给予完全胃肠外营养并观察其并发症排泄

观察及处理便秘、腹泻进行合适的胃肠道护理运动和休息

保持恰当的体位及功能位早期活动（如离床坐椅）观察及预防深静脉血栓，并进行预防保证足够的休息并处理失眠感觉

应用合适的交流方法观察及处理疼痛保护预防压疮，处理压疮，提供适当的外科/创伤伤口的护理确保引流管道的通畅预防、监测有无SIRS/Sepsis/感染，采取适当的感染控制措施内分泌功能

监测血糖水平进食情况维持适量的胰岛素治疗心理－社会－情感问题

给病人提供足够的心理支持给家属提供足够的心理支持心理医生会诊健康评估技术整体护