健康评估-绪论课件1

健康评估healthassessment

第一章绪论健康评估-绪论_1一、健康评估的概念.二、健康评估的重要性三、健康评估课程的内容四、健康评估课程的学习方法五、健康评估课程的学习要求学习内容2健康评估-绪论_1病例男，68岁，有高血压病史10余年。昨晨跌扑在地，当时意识丧失，口吐白沫，由其家属急送医院。体检结果血压190/110mmHg，脉率60次/分，呼吸14次/分，深长，体温39℃，喉头鼾声，深度昏迷，排便排尿失禁。CT检查示脑出血。家属急于想知道病情严重程度及其预后，对目前的情况不知所措。让我们从这里开始……一

、

评估的概念健康评估-绪论_1相应治疗问诊体检实验室检查脑卒中诊断医生的医疗活动4健康评估-绪论_1护士的护理活动

？？？执行医嘱对患者患病后的反应进行评估

-身体功能、生理

-心理、社会适应

3.针对患者目前存在或可能出现的问题作出诊断4.制定相应护理计并予以实施已有的？可能发生的？健康评估-绪论_1护理的定义诊断和处理人们对现存的或潜在的健康问题的反应家属手足无措无自主运动脑疝可能发热反应照顾者角色困难皮肤完整受损可能潜在并发症：脑疝体温过高诊断照顾者教育皮肤护理计划加强病情观察降温护理计划处理健康评估-绪论_1收集资料评估确定护理诊断诊断制定护理计划计划实施护理计划实施护理程序评价健康评估-绪论_1小结护理程序由5部分有机组成评估是护理程序的首要环节和基础评估是以人为中心的全面评估护士必须具备评估的能力与此相应的课程——健康评估健康评估-绪论_1二、评估的重要性早在南丁格尔时期，人们就已经意识到评估在护理中的重要性护士是否应实施全面系统的体检目前仍是医学界广为争议的问题，但健康评估作为现代护士必须具备的核心能力之一，已是不争的事实并日益受到人们的重视随着护理专业的发展和成熟，护士开始在收集患者资料的基础上提供护理，评估的内容已不再限于传统的“只评估生命征和出入液量”健康评估-绪论_1临床实践中，如果护士不知道如何通过系统询问和交谈获取患者的病史资料，不能熟练地运用自己的感官或借助简便的听诊器、血压表、体温表等检查工具了解和评估患者的身体健康状况，缺乏对健康资料进行综合、分析、解释和诊断性推理的能力，就不可能在制订护理计划之前确认患者的护理问题/护理诊断，其护理干预的行为也随之失去了科学的基础健康评估-绪论_1护士应将在护理实践中通过评估确认患者对健康问题的反应，及在此基础上作出护理诊断的行为视为护理专业自主、独特的、有别于医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分，通过理论和实践学习，努力掌握健康评估的知识与技能课程的学科地位

—护理专业必修课程和主干课程

—介于医学、护理学基础课程与临床专科课程间的桥梁课程

—通过该课程所习得的知识和技能，将成为今后临床实践的重要工具健康评估-绪论_1三、健康评估课程的内容病史采集：通过与患者之间的问与答，获取病人主观感觉异常或不适（症状）的过程体格检查：护士用自己的感官或辅助器具对患者进行系统检查，以发现异常征象（体征）的评估方法心理社会评估实验室及其他检查：血尿粪、肝肾功能、ECG等护理诊断与思维护理病历记录健康评估-绪论_1三、健康评估课程的学习方法健康评估-绪论_1五、课程的学习目标课程总的教学目标在于培养学生1.收集、综合、分析资料，识别个体的护理需要、临床问题或作出护理诊断的能力2.监测病情变化的能力3.整体护理评估的思维模式4.基于评估的护理意识健康评估-绪论_1具体要求1.能独立进行系统而有针对性的问诊并理解主诉、症状和体征的内在联系与临床意义2.能规范地进行系统而有序的体格检查3.能独立进行心理和社会评估4.熟悉常用实验室检查标本采集的要求及其临床意义5.掌握心电图描记，熟悉正常与常见异常心电图形6能根据病史、体征和实验室及其他检查结果进行分析，提出初步护理诊断7.能书写出符合要求的健康评估记录健康评估-绪论_1第九章护理诊断健康评估-绪论_1学习内容一、护理诊断的概述二、护理诊断的步骤与思维方法三、案例分析健康评估-绪论_1一、护理诊断概述健康评估-绪论_1（一）护理诊断的定义定义：护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果健康评估-绪论_1医疗诊断-柏金森病主要用于指导柏金森病治疗诊断数目少，在疾病发展过程中相对稳定，保持不变护理诊断-躯体移动障碍-自我形象紊乱主要用于指导护理诊断数目多，随病人反应的不同而发生变化-同病异护，异病同护（二）护理与医疗诊断的区别健康评估-绪论_1小结健康评估-绪论_1（三）护理诊断的分类1.字母顺序分类2.人类反应型态分类—NANDA护理诊断分类I交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、知识、感觉3.Gordon功能性健康型态4.多轴系健康型态分类—NANDA护理诊断分类II为基于Gordon的功能性健康型态分类的改进和发展更明确、清晰和具有操作性健康评估-绪论_1四、护理诊断的构成1.现存性护理诊断2.危险性护理诊断3.健康促进护理诊断4.综合征健康评估-绪论_1（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素五、护理诊断的组成健康评估-绪论_1（一）名称对患者对健康状态或疾病的反应的概括性的描述根据NANDA护理诊断名称的叙述，分为3种类型

-现存的：体温过高

-有危险的：有皮肤完整性受损的危险

-可能的：潜在的精神健康增强五、护理诊断的组成健康评估-绪论_1（二）定义对护理诊断名称清晰、准确的描述，有助于将一个特定的护理诊断与其他类似的护理诊断相区别名称：体温过高定义：体温升高至正常范围以上五、护理诊断的组成健康评估-绪论_1名称相似，定义不同名称

压力性尿失禁

完全性尿失禁定义个体在腹内压力增加时立即无意识排尿的一种状态个体在突发的强烈排尿欲望无意识排尿的一种状态健康评估-绪论_1（三）诊断依据做出护理诊断的临床判断标准，多来自健康评估所获得的有关患者健康状况的主观和客观资料，也可以是危险因素类型主要依据(majorcharaceristics)次要依据(minorcharacteristics)健康评估-绪论_1诊断依据举例名称：体温过高定义：体温升高至正常范围以上诊断依据主要依据：体温高于正常范围次要依据：皮肤发红；触之有热感；呼吸增快；心动过速；痉挛或惊厥健康评估-绪论_1（四）相关因素为导致健康状况改变的因素病理生理因素治疗因素情境因素：涉及环境、家庭、社区个人生活和角色等诸方面影响健康的因素成熟因素一个护理诊断常涉及多个相关因素相关因素可为制定护理措施提供依据健康评估-绪论_1常见的相关因素存在的问题缺乏针对性相关因素不具体健康评估-绪论_1如急性心肌梗死患者作出“焦虑”的护理诊断相关因素？担心预后环境改变无亲人照料知识缺乏经济问题相关因素缺乏针对性，失去对护理的指导意义，且有的相关因素超过了护士的职责范围C缺乏针对性健康评估-绪论_1如一脑外伤病人潜在误吸：与创伤有关潜在误吸：与意识丧失不能自主排痰有关又如一腹部手术后病人清理呼吸道无效：与手术创伤有关清理呼吸道无效：与手术后切口疼痛不能有效咳嗽有关C相关因素不具体健康评估-绪论_1现存的护理诊断护理人员对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程的反应所做的描述。1.名称对护理对象健康状态的概括性描述，一般用改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、增加、紊乱、功能障碍、受伤、损伤、无效或低效等几个特定用语来描述健康状态的变化，但不能说明变化的程度。五、护理诊断的组成健康评估-绪论_12、定义对名称（诊断）的一种清楚、精确的描述3、诊断依据作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。其目的是显示病人的状态与某一护理诊断相符合。1)主要依据：做出某一护理诊断时必须具备的依据。2)次要依据：对做出某一护理诊断有支持作用，但不是必须具备的依据。健康评估-绪论_14、相关因素与护理诊断存在某种关系的因素，又可称原因、促成因素、危险因素。1.病理生理2.心理3.与治疗有关4.情境方面5.成熟发展健康评估-绪论_1有危险的护理诊断对一些易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。1.名称：在对患者的健康状况可能出现的反应的描述中，冠以“有……危险”2.定义：3.危险因素：可能使个体、家庭或社区健康状况发生改变的因素，是确认有危险的护理诊断的依据。健康评估-绪论_1健康的护理诊断是护士对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。健康的护理诊断仅包括名称部分。（潜在……增强）健康评估-绪论_1（一）三部分陈述（二）二部分陈述（三）一部分陈述

六、护理诊断的陈述方式健康评估-绪论_1（一）三部分陈述即PES公式P(problem)：问题，即护理诊断名称E(etilolgy)：原因，即相关因素S(signsandsymptoms)：症状和体征及实验室检查结果多用于现存的护理诊断，熟练时可省略S

六、护理诊断的陈述方式健康评估-绪论_1（二）二部分陈述即PE公式只有护理诊断名称和相关因素，无临床表现多用于有……危险的护理诊断和可能的护理诊断

六、护理诊断的陈述方式健康评估-绪论_1（二）二部分陈述二部分陈述举例有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关自我概念紊乱的可能：与化疗后有脱发现象有关

六、护理诊断的陈述方式健康评估-绪论_1（三）一部分陈述只有P多用于健康的护理诊断和综合的护理诊断一部分陈述举例母乳喂养有效寻求健康行为

六、护理诊断的陈述方式健康评估-绪论_1

（四）陈述护理诊断时的注意事项1.P应尽量使用NANDA认可的ND。2.相关因素这部分应使用“与…有关”的方式。3.应明确每一个ND的相关因素。4.同一ND可因相关因素不同而具有不同的护理措施。5.“知识缺乏”的陈述。6.应避免将临床表现当成相关因素。健康评估-绪论_1（一）什么是合作性问题（二）合作性问题与护理诊断的区别（三）合作性问题的陈述方式七、合作性问题健康评估-绪论_1（一）什么是合作性问题？在临床护理实践中，存在某些虽未被包含在现有的护理诊断体系中，但确实需要护理干预的情况合作性问题是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题，但不能预防和独立处理的健康评估-绪论_1（一）什么是合作性问题？在临床护理实践中，存在某些虽未被包含在现有的护理诊断体系中，但确实需要护理干预的情况合作性问题是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题，但不能预防和独立处理的健康评估-绪论_1课堂讨论一前壁广泛心肌梗死病人，在发病24小时以内易并发性质严重的心律失常，如频发室性期前收缩、室性心动过速、室颤等对于上述情况，应提出护理诊断还是合作性问题？。健康评估-绪论_1（二）合作性问题与护理诊断的区别病人对健康问题的反应可否经护理预防和处理是否护理诊断是否需医疗和护理共同干预制定和实施护理领域的干预是否合作性问题不需护理干预监测病情以及早发现，经护嘱或医嘱性措施处理健康评估-绪论_1（三）合作性问题的陈述方式潜在并发症：心律失常潜在并发症：电解质紊乱健康评估-绪论_1第二节、护理诊断的步骤（一）收集资料（二）分析综合资料，形成诊断假设（三）验证和修订假设（四）护理诊断排序健康评估-绪论_1收集资料是作出护理诊断的基础资料的来源资料的类型资料是否全面、正确直接影响护理诊断的准确性（一）收集资料健康评估-绪论_1（二）分析综合资料，形成诊断假设对资料进行分类和解释对资料进行分类，使其系统化，有助于进一步分析、推理分析将其中有意义的发现与正常比较以发现异常进一步寻找相关因素形成诊断假设每一型态下有相应护理诊断，评估中发现某型态异常，就在这一型态下所属的护理诊断中选择可能性较大的护理诊断，将其罗列出来假设的护理诊断应属于护理工作范畴3.选择护理诊断将异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，相符合者即可作出护理诊断健康评估-绪论_1按Gordon功能性健康型态分类

资料

分类我已经3天未排便了排泄型态腹胀不爱吃蔬菜和水果我口腔里面破了营养与代谢型态健康评估-绪论_1健康问题的分析

资料与正常情况比较健康问题我已3天未排便了每天排便规则,质软,成形便秘(现存)

腹胀无腹胀现象不爱吃蔬菜,也很不知其他进食状况如何,但少吃水果可能纤维素摄取不足相关因素：不良饮食习惯健康评估-绪论_1形成诊断假设例一病人呼吸36次/分，脉搏142次/分，强迫坐位，桶状胸，血气分析结果动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压升高，氧饱和度下降按功能性健康型态分类，可初步认定病人活动-运动型态范围内出现异常属于此范围的呼吸型态改变的主要护理诊断有气体交换受损、低效性呼吸困难健康评估-绪论_1选择护理诊断对照比较两者的主要诊断依据和次要诊断依据低效性呼吸型态主要依据：呼吸速率和型态发生改变；脉搏发生、改变次要依据：强迫坐位、呼吸急促、呼吸过度气体交换受损主要依据：用力时感到呼吸困难次要依据：意识模糊、呼气时间过长选择低效性呼吸型态健康评估-绪论_1（三）验证和修订诊断初步提出的护理诊断需在临床实践中进一步验证同时要不断地重复评估以维持护理诊断的有效性健康评估-绪论_1（四）护理诊断的排序按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序首优威胁患者生命的紧急情况次优需及早采取措施以免情况进一步恶化的情况其他问题注意排序的可变性

健康评估-绪论_1小结收集资料归类与健康标准对比

现存的？相关因素？

潜在的？危险因素？与护理诊断依据对照与护理诊断依据对照有危险的护理诊断现存的护理诊断健康评估-绪论_1八、案例讨论病史简介患者，男性，70岁，与家人发生争执时突感头晕、头痛，跌倒在地，呼之不应，由家人急送医院。患者有高血压病史，长期服用降压药物，血压控制较好。61健康评估-绪论_1问题11．请初步评估该患者最可能发生了什么问题？健康评估-绪论_1问题1参考答案昏迷健康评估-绪论_1问题22、该病例进一步评估的重点与内容有哪些？（1）评估的角度（2）评估重点与内容昏迷的程度

昏迷对病人的影响

动态观察意识障碍的发展（3）进一步评估的结果（4）结论健康评估-绪论_1昏迷对病人的影响完全无自主运动可能发生？不能经口进食可能发生？咳嗽、吞咽反射消失可能发生？排便排尿控制能力丧失可能发生？健康评估-绪论_1333333ComaScoreNone1Extensiontopain2Flexiontopain

3Withdrawstopain

4Localizestopain5Obeyscommands

6None

1Incomprehensiblesound2Inappropriatewords

3Confused

4Orientated

5None

1Topain

2Tovoice

3Spontaneously

4888888时间765432日期BESTMOTORRESPONSEBESTVERBALRESONSEEYESOPENCOMASCALEBESTMOTORRESPONSEBESTVERBALRESONSEEYESOPENCOMASCALE健康评估-绪论_1进一步评估的结果T39℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压200/130mmHg，心、肺、腹部体检未见异常，神经系统检查：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失，左侧上、下肢肌力0级，有排便排尿失禁GCS评分3分健康评估-绪论_1问题2评估参考答案昏迷程度：深度昏迷该病例发病6天来意识障碍情况无好转健康评估-绪论_1问题3举例说明了析综合该病例资料，形成诊断假设的过程，列举主要护理诊断与相关因素

健康评估-绪论_1核实资料对资料进行分类-发热、不能经口进食？-无自主运动？-排便排尿失禁？对资料进行分析-将其中有意义的发现与正常比较以发现异常-确定哪些是现存的，哪些是潜在的-找出相关因素或危险因素健康评估-绪论_14.形成诊断假设-自评估中发现的某个/某几个异常型态下所属的护理诊断中选择可能性较大的护理诊断，将其罗列出来-注意假设的护理诊断应属于护理工作范畴5.选择护理诊断

-将异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，相符合者即可作出护理诊断健康评估-绪论_1问题3参考答案1、意识障碍与脑出血有关2、体温过高与脑出血有关3、完全性尿失禁与意识障碍所致排尿失控有关4、排便失禁与意识障碍所致排便失控有关5、清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关6、有营养失调的危险与意识障碍所致不能经口进食有关7、有皮肤完整性受损的危险与意识障碍所致无自主运动有关8、有感染的危险与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关健康评估-绪论_1

第二章问诊（inqury）

（病史采集,historytaking）健康评估-绪论_1教学内容一、问诊目的二、问诊的步骤、方法与技巧三、问诊的内容四、特殊情况问诊（自学）健康评估-绪论_1发生在护患间目标明确而有序的交谈过程询问患者主观感觉的异常或不适及其由此产生的对健康问题生理、心理和社会等方面的反应目的为临床判断和诊断性推理提供基础为体格检查的重点提供线索为护患间建立积极的治疗性关系提供机会一、

问诊的目的健康评估-绪论_1二、问诊的方法与技巧(一)环境（二）自我介绍（三）问诊技巧（四）态度（五）结束健康评估-绪论_1（一）环境舒适、安静、私密宽松和谐健康评估-绪论_1（二）自我介绍将自己介绍给患者说明问诊目的保密承诺健康评估-绪论_1程序：主诉开始；首发症状，疾病发展顺序，逐步深入避免诱导性提问避免使用有特定含义的医学术语核实有疑问的情况结束语先选择一般性易于回答的开放性问题为证实或确认病人叙述病史的细节，可用直接提问；如离题太远，可客气的引导至病史上“你是下午发热吗？”“痛的位置是不是在上腹部？”“如心悸、气促”“里急后重”澄清；复述；反问；质疑；解析感谢说明下一步对其要求接下去做什么健康评估-绪论_1（四）态度对患者的陈述表示理解、认可和同情不可采用质问性语言注意非语言沟通健康评估-绪论_1（一）一般资料（二）主诉（三）现病史（四）功能性健康型态三、问诊的内容健康评估-绪论_1（一）一般资料generaldata姓名性别年龄职业婚姻民族籍贯文化程度医疗费用支付形式住址入院日期入院诊断资料收集日期资料来源及可靠程度健康评估-绪论_1（二）主诉chiefcomplaints为患者感觉最主要或最明显的症状或体征，或本次就诊最主要的原因及持续的时间记录主诉的要求-简明扼要，高度概括-注明从健康问题发生到就诊的时间-用病人自己的语言健康评估-绪论_1练习最近3个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月健康评估-绪论_1（三）现病史起病情况与患病时间病因与诱因主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊断、治疗与护理经过健康评估-绪论_1主要症状的特点询问主要症状的要素部位性质时间程度加重或减轻的因素以1h前突发腹痛为例中上腹阵发性绞痛5分钟左右发作1次在床上翻来翻去无法缓解健康评估-绪论_1（四）功能性健康型态由Gordon提出，共11个涉及身体功能、生理、心理、社会健康等各个层面以此作为收集护理病史的框架具有重要理论和实践意义健康评估-绪论_11、健康感知与健康管理型态涉及个体的健康观念与如何管理自己的健康 健康感知:自觉健康状况如何？对健康的认识？ 危险因素：遗传？生活方式？环境？健康行为：维护健康行为？自检意识和能力水平？ 常规健康检查和预防接种？遵医行为？健康评估-绪论_12、营养与代谢型态涉及个体食物和液体的摄入与利用 营养：食欲？日常饮食情况？饮食限制？营养相关疾病？经济？备餐与进食能力？近期体重变化？程度及原因？

液体平衡：日常饮水情况？限制？疾病？药物？

组织完整性：皮肤、粘膜损害？原因？ 体温：体温？影响体温的环境因素？健康评估-绪论_13、排泄型态主要涉及排便和排尿的功能 排便：每日排便时间、次数、量、颜色、性状？ 改变？类型？诱发或影响因素？药物？

排尿：每日排尿时间、次数、量、颜色？改变？类型？诱发或影响因素？药物？健康评估-绪论_14、活动与运动型态主要涉及个体日常生活活动、休闲娱乐以及锻炼的方式及其与之相关的活动能力、活动耐力与日常生活自理能力 活动与运动形式：日常生活活动、锻炼、娱乐？自理能力：进食/饮水、沐浴、穿衣/洗漱、如厕床上活动、转位、走动、上下楼、购

物、烹饪、理家？轮椅？义肢？医疗或疾病限制？活动耐力：活动后疲乏、心悸、气急、头昏？影响因素？健