英语类风关剖析

RheumatoidArthritis(类风湿关节炎,RA)2003springTeacher：毕黎琦

(Rheumatology)

[辅助检查]

一、实验室检查1、血象：轻、中度贫血。血小板增多。2、活动期：ESR快、CRP增高、CIC增高、补体升高，合并血管炎时补体低。3、关节滑液检查：正常关节腔滑液≤3.5ml,炎症时，滑液增多，粘度差,WBC2000~7500×106/L,以中性粒细胞为主，糖低，IgG-RF(+)。4、其他诊断指标：抗核周因子（anti-perinuclearfactor,APF）抗角蛋白抗体（anti-keratinantibody,AKA）抗Sa抗体抗环瓜氨酸抗体(cycliccitrullinatedpeptide,CCP)

[辅助检查]

一、实验室检查

5、类风湿因子（Rheumatoidfactor，RF）：是针对变性IgGFc段抗原决定簇的自身抗体。RF本身是一种免疫球蛋白，可以是IgG、IgM、IgA。疾病活动时，滴度增高。★F.Rheumatoidfactor:Detectedbyamethodpositiveinlessthan5%ofnormalcontrols.

[辅助检查]

一、实验室检查

5、类风湿因子（Rheumatoidfactor，RF）：70~80%的RA患者血清IgM－RF(+),95%的患者关节滑液中可测到IgG-RF。在常规测定时，用乳胶凝集法，只能测到易于凝集的IgM-RF，但其特异性不如IgG-RF（在SLE、SS、高球蛋白血症等均可出现阳性）。进行RF的分类定量检测更有意义。应结合病人的临床表现进行判断。

二、关节X线检查

以手、腕和足关节的X线摄片最有价值。对诊断、病变分期、疗效观察均有重要提示。共分为四期：

I期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松。II期：关节间隙变窄。III期：关节面出现骨质破坏、虫凿样破坏改变、骨侵蚀。IV期：关节脱位，纤维性和骨性强直。

★G.Radiographicchanges:

TypicalofRAonposteroanteriorhandandwristradiographs;itmustincludeerosionsorunequivocalbonydecalcificationlocalizedinormostmarkedadjacenttotheinvolvedjoints.(至少有关节两端骨质疏松和关节间隙的狭窄)

II期改变三、类风湿结节活检

典型的病理改变有助于诊断。RA关节X线改变手、腕关节正位片:1、关节端骨质疏松。(I期).2、关节间隙变窄（II期).

RA关节X线改变

1、关节间隙明显变窄(II期)；2、关节面出现骨质破坏、虫凿样破坏改变(III期)。

RA关节X线改变1、关节端骨质疏松(II);2、关节面出现骨质破坏、虫凿样改变、骨侵蚀(III);3、关节脱位，纤维性和骨性强直(IV)。

[诊断]Diagnosis目前采用美国风湿病学院（ACR）1987年诊断标准。此标准的敏感性为93%，特异性为90%。符合下列7项中的4项即可诊断。（易漏诊早期和不典型患者）1、晨僵：≥1小时/天2、关节肿：≥3个关节≥6周3、腕、掌指、近指关节肿4、对称性关节肿5、有皮下结节6、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙变窄）7、类风湿因子阳性（滴度>1:20）

[鉴别诊断]differentialdiagnosis一、强直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis，AS）

类风湿关节炎强直性脊柱炎性别分布女>男男>女年龄高峰45岁左右（>30岁）20~30岁（<30岁）家族史不太明显明显HLA-B27（--）（+）RF（+）（--）关节分布多、上肢、小关节、对称少、下肢、大关节、不对称骶髂关节炎（--）（+）类风湿结节（+）（--）X线检查对称、侵蚀性病变不对称、有新骨形成

二、骨关节炎（Osteoarthritis，OA）

是一种非炎症性的退行性关节病。与类风湿关节炎鉴别点：1、老年多见（>50岁）2、负重关节受累（膝、髋、脊柱），关节疼痛，活动后加重。手远端指间关节可受累。3、RF阴性，ESR正常。4、X线表现：关节边缘唇样增生，骨刺形成，关节周围骨钙质沉着。三、系统性红斑狼疮（SystemicLupusErythematosus，SLE）在SLE一章讲。

骨性关节炎关节X线改变双膝关节髁间隆突变尖，关节边缘唇样增生。

四、风湿性关节炎(RheumaticArthritis).

是风湿热的关节表现。与类风湿关节炎的鉴别点：1、青少年多见，病前有咽痛（链球菌感染史）2、四肢大关节游走性肿痛，一般无畸形3、可有心脏炎、环形红斑、发热、咽痛、皮下结节4、抗“0”高（抗链球菌溶血素0效价高），RF阴性5、水杨酸制剂有效（阿司匹林）

五、银屑病关节炎(psoriaticarthritis,PA).

与类风湿关节炎的鉴别点：1、出现于皮肤银屑病后若干年2、累及远端指间关节较多，表现为附着端炎和手指炎3、可伴有骶髂关节炎和脊柱炎4、RF阴性

[治疗]Treatment治疗目的：1、控制炎症，缓解症状。2、控制病情进展，保持关节功能，防止骨破坏和关节畸形。3、促进已破坏的关节、骨的修复，改善关节功能。

治疗措施1、一般性治疗2、药物治疗3、外科手术治疗一、一般性治疗

休息：急性期，发热、关节肿痛，内脏受累,休息到症状基本消失。活动：恢复期，病情改善2周后，逐渐增加活动，避免卧窗床过久导致关节僵直和肌肉萎缩。理疗：热疗，可增加局部血运，使肌肉松弛。宣教：了解本病，树立信心，配合治疗。二、药物治疗WHO根据作用，将药物分为2类：

1、非甾体类抗炎药（一）改善症状的抗风湿药2、慢作用抗风湿药3、肾上腺糖皮质激素（二）控制疾病发展的抗风湿药

1、非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDS）

作用：抗炎、镇痛、解热。.通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素,达到控制关节肿痛的目的,是治疗本病不可缺少的、非特异性的对症治疗药。

副作用：胃肠道反应和肾间质性损害。

这类药物种类较多。有口服、肌注和外用的不同剂型。化学结构、药代动力学特点、剂量、用法各异。多数属酸类化合物。一般服药2周，无效可换另一种药，一般不需两种同用。常用的有布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吲哚美辛等。1、非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDS）

作用机理：

机体组织生理刺激炎症刺激副作用花生四烯酸抗炎镇痛

╳╳COX-1（原有酶）COX-2（诱导酶）

保护胃粘膜引起炎症调节肾血流前列腺素疼痛抑制血小板聚集

常用非甾体抗炎药分类及特点

分类商品名药效t1/2日总量（次数/天）1、乙酰水杨酸类阿司匹林短效2-34000-6000mg（3-4）2、丙酸衍生物布洛芬短效21200-2400mg（3-4）萘普生中效14500-1000mg（2）3、苯酰酸衍生物双氯芬酸短效275-150mg（3）（双氯灭痛）4、吲哚酰酸类吲哚美辛短效3-1175-100mg（3）（消炎痛）舒林酸中效18400mg（2）阿西美辛短效390-180mg（3）5、昔康类吡罗昔康长效30-8620mg（1）（炎痛昔康）6、灭酸类甲氯芬那酸短效21600mg（4）7、吡唑酮类保泰松长效40-80200-800（3）8、吡咯酮类托美丁短效1800-1600mg（4）9、非酸类萘丁美酮长效241000－2000mg（1）2、慢作用抗风湿药（slowactinganti-rheumaticdrugs，SAARD）

起效时间长于非甾体类抗炎药。这类药物可以控制病情的进展，又叫改变病情药（disease-modifyinganti-inflammatorydrugs，DMARDS）。其中一部分为免疫抑制剂。

诊断明确后，应尽早使用这类药物，可以控制关节和骨病变的进展，应在未发生骨侵蚀或关节破坏前早期使用这类药。目前采用这类药与非甾体类抗炎药联合应用的方案。

毒副作用：1、骨髓抑制，2、性腺萎缩，3、致畸胎，4、致癌，5、出血性膀胱炎，6、神经炎，7、脱发，8、肝损害，9、胃肠道不适。

应定期检查血常规、肝、肾功能。常用慢作用抗风湿药（一）

药物名称作用用法疗效副作用甲氨喋呤MTX抗代谢与二氢叶酸还原酶结合，阻断DNA、RNA合成，有抗炎和免疫抑制作用7.5-20mg/w,po、iv、im。从小量开始，累积量不超过1.5g。4~6w起效，疗程0.5~2年。控制RA进展，改善症状。胃肠道反应，肝毒性（肝硬化），骨髓抑制。柳氮磺吡啶SSZ磺胺类减少IL-1、IL-6、TNF，影响叶酸吸收（与MTX相似）每日2克，分2~3次口服可减轻RA的疼痛和晨僵胃肠道反应、头痛、对磺胺过敏禁用金制剂Goldsalt有免疫抑制作用硫代苹果酸金钠：50mg/w,im。金诺芬：6mg/d,Bid,po3个月起效。用于早期、轻型RA。皮疹、口炎、肾损害。青霉胺D-PEN可抑制淋巴细胞转化，使抗体生成减少起始量125mg/d,渐增至500~750mg/d，症状改善后减量用于RA,2个月起效。胃肠道反应、肝肾损害、骨髓抑制、皮疹、口异味、常用慢作用抗风湿药（二）

药物名称作用用法疗效副作用雷公藤总甙