脑微出血的诊断标准、临床表现及意义

脑微出血的诊断标准、临床表现及意义中华老年心脑血管病杂志

2014-07-21

发表评论

分享随着磁共振成像技术的不断发展和广泛应用，许多学者开始关注和研究脑微出血(cerebralmicrobleed，CMB)现象，CMB正在成为脑小血管病的重要表现及诊断标志，可能引起急性神经功能障碍，并可能成为脑卒中发生或复发、抗栓治疗后出血转化、血管性认知障碍和痴呆的预测因素。CMB的诊断标准CMB的发现，得益于磁共振新技术的应用。目前，广泛采用的有梯度回波T2加权成像及磁敏感加权成像技术，两者对出血或血液中的脱氧成分极为敏感，极大地提高了CMB的检出率。目前，较为公认的CMB诊断标准为：(1)T2*WI上低密度信号缺失灶。(2)圆形或卵圆形。(3)边界清晰。(4)体积小(2～5mm或2～10mm)。(5)病灶至少有1/2被脑实质环绕。(6)常规T1、T2序列较难显示。(7)临床病史可除外脑外伤所致弥漫性轴索损伤。(8)除外其他具有相似影像学表现的情况(如钙化、海绵状血管瘤、小血管流空影等)。CMB的临床表现病理学研究显示，CMB周围存在脑组织损害，除了直接引起周围组织的结构损害，CMB还可能干扰邻近神经元的功能或影响皮质电活动，为其所致临床表现提供了可能的解释。绝大多数报道认为，CMB缺乏急性临床表现，但目前，越来越多的学者开始关注并尝试用CMB解释某些急性发作性或持续性症状。Watanabe和Kobashi报道了1例因中脑CMB形成导致核上性眼肌麻痹的患者，认为即使单个CMB在脑功能区急性形成也可能引起相应的临床表现。Roeh等报道6例出现发作性神经功能障碍的脑淀粉样血管病患者，其中4例对抗癫痫药物反应良好，2例在抗血小板治疗后好转。Simonsen和Nielsen发现1例高血压患者的CMB与短暂性脑缺血发作样表现之间的联系。Charidimou等对172例脑淀粉样血管病患者的研究显示，约14％的患者出现短暂性局灶神经功能障碍，表现为刻板性阳性(先兆偏头痛样)或阴性(短暂性脑缺血发作样)症状反复发作，具有高风险向症状性脑叶出血转化的特点，但经研究未发现上述发作性症状与CMB存在相关性。对于具有短暂性神经功能障碍表现的老年患者，行CMB检测可能有助于鉴别诊断，但由于缺乏确凿的证据，故通常对此种患者的合理治疗方法(抗栓、抗癫痫或降压等)，有待进一步研究。CMB在健康老年人群中，随年龄增长发生率逐渐增加。Poels等对健康老年人群的随访发现，CMB的发生率由基线水平的24.4％增加至随访结束(平均3年)时的28.0％，基线CMB的存在预示着新发CMB的出现。Goos等73对记忆障碍患者的随访观察(平均2年)也得出了同样的结论。相对于急性神经功能缺损，CMB与临床表现之间的关系主要在于其累积效应及预示小血管病的进展。CMB随时间推移其数目不断累积，与其后的神经功能障碍、不良临床结局密切相关。CMB的临床意义CMB与脑卒中的发生和复发CMB在复发性脑卒中患者中，较初次脑卒中患者更为常见，提示其可能反映了脑血管病的进展。作为脑小血管病出血倾向的生物学标志，CMB是原发性脑出血(ICH)的危险因素。Greenberg等对脑淀粉样血管病患者进行的前瞻性观察发现，基线CMB或出血灶的数目，是脑叶ICH风险增加的预测因素。多项针对亚洲人群的前瞻性研究中，对短暂性脑缺血发作及脑梗死患者的CMB与脑卒中风险的关系进行了探讨，这些研究的结论相似：伴有CMB(尤其是多发CMB)的腔隙性脑梗死或其他类型脑梗死患者，脑卒中复发的风险增加，再发脑卒中事件主要是ICH。但也有学者发现，CMB患者的复发性血管事件主要是脑梗死而非ICH。上述研究结果的差异，可能与人种有关。Bokura等对2102例健康老年人追踪随访发现，即使在健康老年群体中，CMB的存在亦预示着缺血性和出血性脑卒中发生风险分别增加5倍和50倍。提示存在CMB的老年人，应严格控制危险因素以预防脑卒中发生。CMB与抗栓治疗CMB与抗凝药物相关性ICH

随着华法林被广泛地应用于心源性栓塞的预防，抗凝药物相关性ICH发生率在10年间增加了近5倍，在所有ICH中约占15％。由于为血液病理性脆性小血管外渗提供了直接证据，故CMB可能是抗凝药物相关性ICH的预测因素。一项对768例抗栓治疗者的调查显示，存在基线CMB可能预示将来发生ICH的风险增加近12倍。Naka等研究认为，CMB的存在增加抗凝药物相关性ICH的风险，87％的华法林相关性ICH患者可检测到CMB。Lee等指出，与应用华法林而未出现ICH者比较，华法林相关性ICH患者存在更多的CMB。研究显示，华法林相关性ICH患者与自发性ICH患者比较，CMB在前者中更为常见。目前的研究均认为，CMB与抗凝药物相关出血风险增加有关。但对有明确抗凝治疗适应证的CMB患者，应动态监测CMB变化，可能有助于评估出血风险。CMB与抗血小板药物相关性ICH

目前，对于CMB与抗血小板药物相关性ICH之间的关系争议颇多。Soo等对908例脑梗死患者研究发现，阿司匹林相关性ICH的风险随CMB病灶数目增加而明显增加，认为>5个CMB病灶的脑梗死患者，在应用阿司匹林进行二级预防时风险大于获益。Vernooij等研究发现，脑叶CMB是阿司匹林相关性ICH的危险因素，提示脑淀粉样血管病患者应慎用