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文档简介
关于抗生素的临床合理应用一、概论(一)定义抗生素(Antibiotic)是指由一些微生物(主要是细菌、真菌、放线菌或其他微生物)在生活过程中产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质,包括抗菌素。第2页,共82页,2024年2月25日,星期天抗菌素是指具有杀菌或抑菌作用的药物,用于全身或局部感染的治疗。第3页,共82页,2024年2月25日,星期天(二)抗菌素的机理抑制细菌细胞壁的合成(β
-内酰胺类、万古霉素类)影响细胞通透性(两性霉素、制霉菌素)影响蛋白质的合成(四环素类、氯霉素类、氨基糖苷类影响叶酸及核酸的代谢(磺胺类、喹诺酮)第4页,共82页,2024年2月25日,星期天(三)抗菌素发展的现状1、抗菌素应用广泛,遍及临床各科,有人认为当今时代是抗菌素的时代2、繁荣中隐藏着危机
1)抗菌素应用广泛,需求增加;第5页,共82页,2024年2月25日,星期天2)广泛应用必然带来滥用,而且严重的滥用,造成病原菌的变化和细菌耐药性的变迁,迫使人们不断开发、研制新药,使其成为最活跃的领域,当前各类抗菌素层出不穷,不仅有天然的,还有人工合成与半合成的,各种抗菌素频繁换代,使人不能不忧心忡忡。第6页,共82页,2024年2月25日,星期天(四)滥用抗生素的危害
1、细菌产生耐药性,降低药物效果。耐药性增加的原因60%—70%是错误使用造成的。(耐药性指病原体对药物反应性降低的一种状态,尤其在长期应用广谱抗菌素时易发生)第7页,共82页,2024年2月25日,星期天耐药性发生的机理:
降低外膜的通透性产生灭活酶改变靶位的结构药物主动外排系统活性增强改变代谢途径第8页,共82页,2024年2月25日,星期天2、易产生二重感染与菌群失调二重感染(叠加感染),在治疗过程中,较长期应用广谱抗生素后,敏感细菌受抑,正常寄生于人体的不敏感细菌乘机大量繁殖所造成的感染如霉菌感染。菌群失调:正常菌群的组成和数量关系发生大幅度变化,超过正常范围的现象,如伪膜性肠炎。第9页,共82页,2024年2月25日,星期天
3、增加抗菌药物的不良反应过敏反应毒性反应抑制胎儿发育影响骨骼系统发育肝肾功能损害
4、危害国家及人民利益,增加病人经济负担第10页,共82页,2024年2月25日,星期天5、引发抗菌素大战药物促销抗菌素滥用研制新药加大应用力度毒付作用增加
浪费资源浪费金钱增加医疗纠纷第11页,共82页,2024年2月25日,星期天抗菌药物不合理应用(不良习惯)表现无指征的预防用药无指征的治疗用药抗菌药物品种、剂量的选择错误给药途径,给药次数及疗程不合理第12页,共82页,2024年2月25日,星期天二、合理应用抗菌素十注意(一)有的放矢
1、尽早查出致病菌,根据药敏选择抗菌素(1)正确采集标本(2)正确判断结果第13页,共82页,2024年2月25日,星期天2、根据病原菌,选择抗菌素病情危重,一时难以确定病原菌者,可先根据临床经验选药,待病原菌确定后再调整。一般社区感染多为革兰氏阳性菌,但目前革兰氏阴性菌感染率在升。院内感染多为革兰氏阴性菌。第14页,共82页,2024年2月25日,星期天(二)心中有数
医生必须熟悉所选抗菌素特点
1、药代动力学:是个体化给药方案的依据,如PN不耐酸而无口服,IM注射吸收迅速,15~30分钟血浓度达高峰,半衰期0.5—1小时,有效浓度维持4~6小时。一般2~3次/日给药,经肾排泄。第15页,共82页,2024年2月25日,星期天2、抗菌谱:掌握抗菌谱是避免无指征或指征不祥的用药。如PN对G+、G-球菌、螺旋体、放线菌等敏感,用于敏感菌所致的猩红热、丹毒、蜂窝织炎、扁桃腺炎、肺炎以及淋病、梅毒、钩端螺旋体病等。第16页,共82页,2024年2月25日,星期天3、抗菌活性:熟悉抗菌素的抗菌活性可达合理有效的目的。PN-繁殖期杀菌剂、氯、四环素、红霉素等为速效抑菌剂,二者不宜合用,尤不宜先用后者。第17页,共82页,2024年2月25日,星期天4、投药时间:抗菌药物的投药间隔时间取决于:
(1)半衰期;(2)抗菌药物后效应(PAE)—指抗菌药物已经全部清除后细菌恢复生长的延迟时间。根据以上两个条件,将抗菌药物分为“时间依赖性”与“浓度依赖性”两类:第18页,共82页,2024年2月25日,星期天5、不良反应、熟悉药物不良反应是安全用药的根本保证。
PN、过敏反应:郝氏反应—PN治梅毒氯霉素治伤寒症状体征加重。第19页,共82页,2024年2月25日,星期天毒性:钾盐含钾1000万u670mg≈1.3gKU
交叉过敏:PN与头孢:对PN过敏者约91~94%对头孢不过敏,而对头孢过敏者,绝大多数对PN过敏;PN与氨苄。链霉素:耳毒性,肾毒性。
6、了解价格,合理选药。第20页,共82页,2024年2月25日,星期天(三)因人制宜主要注意三种人.是达到个体化用药的依据
1、老年人:(1)药物吸收:由于胃肠血流量减少,胃酸分泌减少,胃肠蠕动减弱,药物吸收不稳定,易发生消化道不良反应,多采用非胃肠道给第21页,共82页,2024年2月25日,星期天(2)药物分布:老年人血浆白蛋白普遍减少,抗菌药物蛋白的结合率低,致游离药物浓度增高,另外老年人脂肪比例增加,脂溶性药物在组织中分布较多,作用持续时间延长,易发生药物蓄积中毒。第22页,共82页,2024年2月25日,星期天(3)药物代谢:老年人肝脏药物代谢酶数量减少,活性降低,故使用主要在肝内代谢的抗菌药物时,应酌减量,并注意其付作用,忌用有肝损害或从胆汁排泄的药物,如红、氯霉素、四环素利福平等。第23页,共82页,2024年2月25日,星期天(4)药物排泄:老年人肾脏血流量减少,(90岁较20岁降低50%以上)应尽量避免有潜在肾毒性的药物,若必须用,应监测肌酐清除率。第24页,共82页,2024年2月25日,星期天(5)易发生过敏反应:由于老年人免疫功能下降,自身免疫抗体产生。第25页,共82页,2024年2月25日,星期天2、新生儿(生后2-4周)(1)肝酶系不足或缺乏,应避免使用主要经肝代谢的药物如氯霉素(可发生灰婴综合征),磺胺等。第26页,共82页,2024年2月25日,星期天
(2)肾排泄功能不完备,应避免使用主要经肾排泄的氨基甙类,四环素类等药;(3)细胞外液容积较大(占体重的35%)致药物半衰期相对长,给药间期应延长。第27页,共82页,2024年2月25日,星期天
(4)皮肤、粘膜面积相对大,皮薄吸收作用强,易引起严重反应。(5)血脑屏障发育不完善,通透性大,治疗颅内感染时用药量较幼儿小。第28页,共82页,2024年2月25日,星期天(6)血浆蛋白药物结合率低,致血游离药物浓度高。(7)组织对化学刺激的耐受性差,肌注药物易致硬结,影响吸收。第29页,共82页,2024年2月25日,星期天(8)骨发育不完善,忌用氟喹诺酮类药。药物剂量计算:
1、按年龄计算:用成人量的1/10~1/82、公式:0.01×(月龄+3)×成人剂量第30页,共82页,2024年2月25日,星期天3、妊娠期及哺乳期患者:需考虑母、胎(乳)儿妊娠期抗菌药物的选用
早期后期全过程权衡利幣全过程避免用避免用避免用后谨慎用可以用
TMP磺胺四环素氨基甙类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基甙类氟胞嘧啶其他B-内酰胺类利福平喹诺酮类酮康唑大环内酯类除外酯化物金刚烷胺万古霉素林可霉素异烟肼磷霉素磺胺+TMP
呋喃妥因碘苷阿糖腺苷第31页,共82页,2024年2月25日,星期天
哺乳期:在乳汁中分泌量多,又有毒性的药物应尽量避免或暂停哺乳,如磺胺、异烟肼、氯、红霉素、四环素等。第32页,共82页,2024年2月25日,星期天(四)合理联合目的:为获得肯定的协同作用,延缓细菌耐药性的出现,减少个别药物剂量,降低毒性。第33页,共82页,2024年2月25日,星期天适应症:(1)病因未明的严重感染;(2)单一药物不能控制的重症感染;(3)单一药物不能有效控制的混合性感染;第34页,共82页,2024年2月25日,星期天
(4)较长期用药细菌有产生耐药可能者;
(5)联合用药使毒性较大药物的剂量减少。如两性霉素B+5-氟胞嘧啶治疗隐球菌性脑膜炎;第35页,共82页,2024年2月25日,星期天
(6)感染部位药物不易渗入者,如细菌性脑膜炎、氨苄西林、青霉素外尚可加用磺胺、氯霉素等。第36页,共82页,2024年2月25日,星期天抗菌素常用联合方式病原微生物可能有效的抗菌药物的联合金葡萄利福平+庆大霉素/+万古霉素/+头孢唑啉头孢唑啉/氯唑西林+万古霉素酶抑制剂+B-内酰胺类结核杆菌利福平+异烟肼+乙胺丁醇绿脓杆菌氨基糖甙类+哌拉西林/头孢他啶头孢他啶+氟喹诺酮类各种深部真菌两性霉素B+氟胞嘧啶第37页,共82页,2024年2月25日,星期天
注意不同类的药物联合有可能致毒性加强,如:氨基甙类+强利尿剂耳毒性增加氨基甙类+头孢菌素类肾毒性增加第38页,共82页,2024年2月25日,星期天(五)把握剂量与疗程,避免不良反应或浪费,使用药恰到好处
1、剂量不足或疗程不够,可致病情迁延、复发、转为慢性,造成细菌耐药。
2、剂量过大或疗程过长,易出现毒性反应或造成浪费。第39页,共82页,2024年2月25日,星期天(六)限制预防用药
统计资料表明目前预防用药已占总用药量的30~40%,其中不乏滥用者,确需预防用药者仅占少数,应严加限制,以免造成细菌耐药和浪费,一般认为外科手术前0.5~2小时给药,术后续用1~2日即可。第40页,共82页,2024年2月25日,星期天
(七)避免局部用药为防耐药菌株产生或变态反应发生,局部用药宜采用专供局部用的抗菌药物。(八)抗菌素不抗病毒当病毒感染合并细菌感染时,则需用抗菌素。第41页,共82页,2024年2月25日,星期天
(九)重视综合治疗抗菌药物只有通过机体免疫机制才能发挥作用,因此,在使用抗菌素的同时,应尽力改善患者的全身情况,如改善微循环、补充血容量,提高免疫机能,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,保护重要脏器功能,加强营养,达到有效抗感染。第42页,共82页,2024年2月25日,星期天
(十)树立药物经济学的观念,做到“合理”与“经济”的完美结合。第43页,共82页,2024年2月25日,星期天合理使用抗菌素的有关规定:
1、分级原则:(1)非限制使用:经临床长期使用证明安全、有效对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。第44页,共82页,2024年2月25日,星期天(2)限制使用:与(1)相比较,这类药物在疗效、安全性对细z力耐药性影响,药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。第45页,共82页,2024年2月25日,星期天(3)特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方而的临床资料尚较少或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。第46页,共82页,2024年2月25日,星期天2、管理办法:(1)一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗;(2)严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时可选用限制使用药物治疗;(3)特殊使用抗菌药物的选用应从严控制以上逐级临床医师—主治医师以上—高级职称,专家同意签名。第47页,共82页,2024年2月25日,星期天临床常用抗菌素第48页,共82页,2024年2月25日,星期天一、β–内酰胺类抗生素
天然青霉素(如青霉素G)青霉素类耐酶青毒素(如甲氧苄青毒素)广谱青霉素(如氨苄青霉素)Β
第一代(如头孢唑咪)内头孢菌素类第二代(如头孢呋新)酰第三代(如头孢哌酮)胺第四代(如头孢匹罗,头孢吡肟马斯平)类β内酰胺酶抑制剂(如舒巴坦)非典型单环类(氨曲南)
β内酰胺类头霉素类(如头孢美唑)碳青霉烯类(如亚胺培南)头孢烯类(如氟氧头孢)第49页,共82页,2024年2月25日,星期天(一)头孢菌素类(Cephalosporins)第50页,共82页,2024年2月25日,星期天
各代头孢菌素表头孢噻吩(头孢娄新)先锋Ⅰ主要用于耐药金葡菌感头孢利素(头孢噻啶)先锋Ⅱ染和少数G-杆菌感染(大头孢来星(头孢甘酸)先锋Ⅲ肠杆菌、变异杆菌、流头孢氨苄(头孢力新)先锋Ⅳ感杆菌、伤寒杆菌、痢第一代头孢唑啉(先锋唑琳)先锋Ⅴ疾杆菌)头孢拉定(头孢环已烯)先锋Ⅵ肾毒性较大头孢赛曲(头孢氰甲)先锋Ⅶ
头孢匹林(头孢吡硫钠)先锋ⅧⅠ
Ⅰ
第51页,共82页,2024年2月25日,星期天
头孢呋肟(西力欣,头孢呋新)对G+菌的作用(口服一新菌灵)与第一代相仿,头孢羟唑(头孢孟多)用于治疗多种G-第二代头孢克洛(分散、片;可口菌感染,对绿脓、冲服及咀嚼)及某些肠杆菌感头孢雷特染,疗效较差。头孢甲氧噻肟(美福星)肾毒性较第一代小第52页,共82页,2024年2月25日,星期天
头孢噻肟(头孢噻肟钠,治菌必妥)用于治疗各种G-菌感第三代头孢甲羧肟(复达新)(头孢他啶)染及顽固的绿脓杆菌头孢哌酮(先锋必)感染,对G+菌较第一代头孢三嗪(菌必治,罗氏芬)弱,对肾几乎无毒性头胞吡肟(马斯平)对G+、G-菌如金葡、第四代肺炎、绿脓、肠杆菌头孢吡罗(E1077)均有极强的抗菌活性第53页,共82页,2024年2月25日,星期天
(二)β-内酰胺酶抑制剂
舒巴坦钠/头孢哌酮钠——舒普深舒巴坦/氨苄西林——优立新西司他丁钠盐/亚胺培南——泰能克拉维酸钾/替卡西林——特美汀第54页,共82页,2024年2月25日,星期天(三)喹诺酮类抗生素该类药物是近年来发展较迅速的人工合成药,又称吡酮酸类或吡啶酮酸类,主要作用于革兰氏阴性菌。第55页,共82页,2024年2月25日,星期天各代喹诺酮类抗菌素
萘啶酸仅对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯第一代杆菌少部分变形杆菌有抗菌作用吡咯酸吡哌酸对肠杆菌属、枸绿酸杆菌、绿脓第二代新恶酸杆菌、沙雷杆菌以及第一代的抗甲氧恶喹酸菌谱均有作用第56页,共82页,2024年2月25日,星期天
诺氟沙星对G-杆菌,包括绿脓杆菌有良好氧氟沙星的抗菌作用,对G+球菌也具一定培氟沙星抗菌活性,尤其对耐药G-杆菌呈第三代二氟沙星现敏感,某些药物对支原体、衣氟罗沙星原体、结核杆菌等也有一定的作环丙沙星用。洛美沙星左氧氟沙星司帕沙星:对厌氧菌、支原体、衣原体、结核杆菌活性较好。第四代克林沙星:超广谱,抗金黄色葡萄球菌、链球菌是环丙沙星的16~32倍。楚氏沙星:第57页,共82页,2024年2月25日,星期天喹诺酮类抗菌素的适应症1、泌尿生殖系统感染,如尿路感染,前列腺炎、淋球菌性尿道炎,宫颈炎。2、胃肠道感染,如细菌性痢疾等。第58页,共82页,2024年2月25日,星期天3、耐药菌株所致伤寒和其他沙门氏菌属感染。4、呼吸系统感染,如G-杆菌肺炎、支气管炎、鼻咽部耐甲氧西林金葡萄(MRSA)感染。5、骨骼系感染,如G-杆菌骨髓炎或关节感染第59页,共82页,2024年2月25日,星期天6、皮肤软组织感染7、MRSA所致感染患者不能耐受万古霉素者可联合氧氟沙星或环丙沙星。第60页,共82页,2024年2月25日,星期天喹诺酮类抗菌素的毒副作用1、消化系统症状:恶心、呕吐、上腹不适、便秘或稀便,以培氟与环丙沙星常见。2、过敏反应:可有皮疹、药物热、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿、光感性皮炎(以培氟沙星多见),偶尔发生过敏性休克,过敏性间质性肾炎。第61页,共82页,2024年2月25日,星期天3、中枢神经系统的反应:可有头晕、头痛、失眠、不安、步态不稳、焦虑过敏、欣快、震颤、手足麻木、嗜睡、幻觉、无力、复视、色觉分辨力改变、抽搐、癫痫,原因是该类药物亲脂性较大,易透过血脑屏障,抑制抑制性递质γ—氨基丁酸与受体的结合。第62页,共82页,2024年2月25日,星期天4、骨关节损害:是其严重的毒副作用,可抑制幼龄动物软骨的生长,可引起风湿样症状,如关节僵硬、肌痛、颌关节痛、肌腱炎、膝肘、腕关节痛等,也可发生退行性变。第63页,共82页,2024年2月25日,星期天5、肾毒性,可出现结晶尿、血尿、高尿酸血症。6、可产生溶血性贫血,白细胞减少、血小板减少、对淋巴及免疫功能均有影响。7、有潜在致畸作用。第64页,共82页,2024年2月25日,星期天肾上腺皮质激素类药物的合理应用分类一、糖皮质激素短效:氢化可的松、可的松、泼尼松中效:氟泼尼松龙、对氟米松长效:地塞米松、倍他米松二、盐皮质激素醛固酮、去氧皮质酮第65页,共82页,2024年2月25日,星期天糖皮质激素作用机理一、对代谢的影响对糖代谢的影响:促进糖元异生;减慢葡萄糖分解;减少机体组织对葡萄糖的利用。对蛋白质代谢的影响:加速蛋白质的分解;抑制蛋白质的合成;对脂质代谢的影响:增高血浆胆固醇;激活四肢皮下的酯酶;促使皮下脂肪的分解;使脂肪重新分配,形成满月脸、水牛背;第66页,共82页,2024年2月25日,星期天对核酸代谢的影响:通过影响敏感组织核酸代谢来实现的;水和电解质代谢:有一定的盐皮质激素样作用,排钠保钾作用,故有利尿作用长期用药可造成骨质脱钙。第67页,共82页,2024年2月25日,星期天二、允许作用糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性,但可给其他激素发挥作用创造有利条件。第68页,共82页,2024年2月25日,星期天三、抗炎作用能抑制多种原因造成的反应,在炎症初期能增高血管紧张性,减少充血减低毛细血管的通透性,抑制白细胞浸润及吞噬反应,减少各种炎性组织释放。炎症后期通过抑制毛细血管和成纤维细胞的增生,抑制胶原蛋白、粘多糖的合成及肉芽组织增生。第69页,共82页,2024年2月25日,星期天四、免疫抑制与抗过敏作用五、抗休克作用第70页,共82页,2024年2月25日,星期天六、其它作用
1、退热作用:能抑制体温中枢对致热源的反应,稳定溶酶体膜,减少内源性致热源的释放。
2、血液与造血系统:能刺激骨髓造血功能,使红细胞和血红蛋白含量增加。
3、中枢神经系统:可提高中枢的兴奋性,引起失眠诱发精神失常。
4、骨骼:长期使用本药可出现骨质酥松,特别是脊椎骨可引起腰痛。第71页,共82页,2024
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