胰岛素强化治疗和临床应用

关于胰岛素强化治疗和临床应用内容CSII国内外应用现状强化治疗的好处胰岛素泵治疗的原理CSII与MDI比较使用胰岛素泵治疗的益处胰岛素泵治疗的适应症第2页,共61页,2024年2月25日，星期天60%美国糖尿病教育者联合会(AADE)成员1n=22952%胰岛素泵治疗n=293美国糖尿病协会（ADA）成员

1

—患1型糖尿病的专业医生如何选择治疗

*Industryestimatesattimeofsurvey,9/1998.1Graff,DiabetesEducator2000,46:460-467.每日多次注射第3页,共61页,2024年2月25日，星期天15%美国0.11%胰岛素泵治疗中国

—患1型糖尿病的普通患者如何选择治疗

每日多次注射第4页,共61页,2024年2月25日，星期天2002年美国小姐第5页,共61页,2024年2月25日，星期天英国世界上最小的戴泵者

--5周大的婴儿第6页,共61页,2024年2月25日，星期天内容CSII国内外应用现状强化治疗的好处胰岛素泵治疗的原理CSII与MDI比较使用胰岛素泵治疗的益处胰岛素泵治疗的适应症第7页,共61页,2024年2月25日，星期天

糖尿病的慢性并发症是造成病人致死、致残的重要原因，其中分为微血管病变、大血管病变及神经病变，其病变的发生与发展与高血糖状态有着极其密切的关系，特别是微血管病变和神经病变，所以严格控制血糖显得尤其重要，而胰岛素强化治疗是达到严格血糖控制的重要手段第8页,共61页,2024年2月25日，星期天胰岛素强化治疗的目标保持正常或接近正常的血糖水平避免急性并发症的发生尽可能地减少慢性并发症的出现第9页,共61页,2024年2月25日，星期天血糖控制接近正常的益处

DCCT1,2 Kumamoto3 UKPDS4HbA1c 9－7% 9－7% 8－7%Retinopathy

63%

69%

17–21%Nephropathy

54%

70%

24–33%Neuropathy

60%— —Macrovascular

41%* —

16%*第10页,共61页,2024年2月25日，星期天血糖控制接近正常的益处大规模的流行病学研究揭示了糖尿病血糖控制与慢性并发症之间的关系强化的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低视网膜病变降低76%

肾病降低54%

神经病变降低60%第11页,共61页,2024年2月25日，星期天糖尿病并发症的进展与HbA1c水平的相关性135791113156789101112视网膜病变肾脏病变

神经病变MicroalbRELATIVERISKHbA1cSkyler:EndoMetClNAm1996BasedonDCCTData第12页,共61页,2024年2月25日，星期天有效的强化治疗的好处(DCCT)与常规疗法相比，能使并发症的发生延迟15.3年

与常规疗法相比，能延长5.1年的寿命

第13页,共61页,2024年2月25日，星期天CSIIMDI胰岛素强化治疗包括第14页,共61页,2024年2月25日，星期天内容CSII国内外应用现状强化治疗的好处胰岛素泵治疗的原理CSII与MDI比较使用胰岛素泵治疗的益处胰岛素泵治疗的适应症第15页,共61页,2024年2月25日，星期天712第16页,共61页,2024年2月25日，星期天泵的原理模拟胰岛β细胞生理功能，24小时连续动态补充胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量。基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。餐前量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。第17页,共61页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵治疗的基本原理

--模拟人体正常胰岛分泌基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要大剂量提供进食碳水化合物所需的胰岛素12am12amMealBolus12pm654321补充大剂量

解决高血糖运动时使用减量的基础率增加基础率，防止黎明现象第18页,共61页,2024年2月25日，星期天餐前大剂量时间

方波a+b=双波基础率胰岛素输入不同食物对血糖的不同改变血糖的改变(小时)胰岛素泵餐前大剂量方式－－－正常波、方波、双波正常波碳水化合物蛋白质脂肪百分比的改变第19页,共61页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵特点：连续微量注射短效胰岛素Lauritzen,Diabetologia1983,24:326-9.第20页,共61页,2024年2月25日，星期天

持继皮下胰岛素输注（CSII）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式第21页,共61页,2024年2月25日，星期天血糖水平血糖水平常规注射－波动大胰岛素泵给药－－平稳第22页,共61页,2024年2月25日，星期天糖尿病的慢性并发症的发展并不仅仅和A1c的值的升高有关餐后血糖水平和非生理状态的血糖波动同样会增加糖尿病的慢性并发症的危险（DCCT)CSII可以使血糖控制水平更加平稳第23页,共61页,2024年2月25日，星期天用泵前后血糖图对比第24页,共61页,2024年2月25日，星期天同一患者用泵前后的血糖图第25页,共61页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵较常规治疗有效的降低HbA1C第26页,共61页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵治疗与黎明现象

胰岛素泵治疗是唯一可以灵活地分段设置夜间胰岛素释放量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治疗的重要适应征

胰岛素泵使用吸收差异小于2.8%的短效或速效胰岛素，可以按照你的需求设置微小的基础剂量24小时连续输注，如果需要，每半个小时的剂量可以改变，所以可以更好的控制黎明现象

第27页,共61页,2024年2月25日，星期天内容CSII国内外应用现状强化治疗的好处胰岛素泵治疗的原理CSII与MDI比较使用胰岛素泵治疗的益处胰岛素泵治疗的适应症第28页,共61页,2024年2月25日，星期天正常胰腺的胰岛素分泌曲线胰岛素的释放依据不同的血糖水平0.60时间24:000:0012:00第29页,共61页,2024年2月25日，星期天混合胰岛素注射

－胰岛素的作用缺乏连贯性，导致血糖值变化很大

－工作和生活的灵活性是艰巨的挑战

注射ICT:每日两次混合胰岛素注射正常胰腺短效胰岛素中效胰岛素PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.第30页,共61页,2024年2月25日，星期天长效&

速效胰岛素注射：

－运动锻炼/饮食都要能很好的被预测时，此注射组合更符合生理需要，但是：－病人痛苦大－病人医从性较差－对工作和学习不方便－特殊事件得不到解决：运动、黎明现象等每日四次胰岛素注射注射正常胰腺速效胰岛素长效胰岛素PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.第31页,共61页,2024年2月25日，星期天美敦力泵比Lantus®

更好地改善了血糖控制

一项随机的预测性研究将胰岛素泵与

使用Lantus对儿科患者进行每日多次注射手段进行对比

E.A.Doyle(Boland)etal.,DiabetesCare2004设计控制:美敦力胰岛素泵与Lantus,都使用胰岛素aspart泵试验组中,HbA1c和每天注入的胰岛素总量明显减小;而Lantus组则没有明显的变化泵试验组中,50%满足ADA的HbA1c“目标治疗”指南中

7%的要求,Lantus组则为13%*泵大剂量输注历史允许研究人员加强对饭前大剂量的需要.只有使用泵才能得到各个基础率;5.4基础率用于改善控制水平研究后:Lantus组75%的患者转而使用泵治疗;泵试验组88%的患者继续使用泵8.1%7.2%8.2%8.1%前后前后泵试验组Lantus组HbA1c改善Yale16周研究;32名儿科患者*Atrandomization,twopumppatientsandoneLantuspatienthadmettheADAgoal第32页,共61页,2024年2月25日，星期天使用CSII饭前与睡觉时的血糖值比

Lantus®要低90110130150170190210230早餐午餐晚餐睡觉时间LantusCSIIDoyle(Boland)EA,WeinzimerSA,SteffenAT,AhernJH,VincentM,TamborlaneWV.ARandomized,ProspectiveTrialComparingtheEfficacyofContinuousSubcutaneousInsulinInfusionwithMultipleDailyInjectionUsingInsulinGlargine.DiabetesCare2004;27:1554-8

第33页,共61页,2024年2月25日，星期天夜间血糖控制血糖<70毫克/分升70-160毫克/分升161-199毫克/分升200+毫克/分升Glargine*34.7%39.7%9.6%16.0%CSII*12.8%61.2%17.9%8.1%p-值0.030.04NSNS*隔夜:每一类中使用时间的百分比.n=19基础状态下,使用CSII治疗的患者比使用glargine的患者的血糖控制更好.ArmstrongDU,KingAB.BasalInsulin:ContinuousGlucoseMonitoringRevealsLessOvernightHypoglycemiaWithContinuousSubcutaneousInsulinInfusionthanwithGlargine.Diabetes2002;51(Suppl.2):373.第34页,共61页,2024年2月25日，星期天12am12am12pm654321增加基础率，防止黎明现象基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素追加大剂量

解决高血糖运动时使用减量的基础率第35页,共61页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵输注曲线结合测血糖,几乎可以达到接近生理需要的胰岛素量生活自由正常胰腺胰岛素泵第36页,共61页,2024年2月25日，星期天注射治疗的局限性中长效胰岛素的吸收差异最大可达10-52%，导致两天里同一时刻的血糖差异可能高达80%中长效胰岛素输注后，病人完全无法按照胰岛素需求量来自行调整剂量胰岛素在皮下蓄积，人体的运动影响吸收的速度所以，常规注射方法血糖波动大，生活自由度差Lauritzen,Diabetologia1983,24:326-9.第37页,共61页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵的药代动力学优点使用常规短效或超短效胰岛素，有利于吸收（差异率小于2.8%)一个固定的注射部位，避免了胰岛素吸收的差异性胰岛素不在皮下堆积（“皮下的胰岛素库”），减少了运动后的低血糖的危险按照生理需要来设置胰岛素输注程序Lauritzen,Diabetologia1983,24:326-9.第38页,共61页,2024年2月25日，星期天CSII与MDI的区别胰岛素吸收稳定性常规注射胰岛素泵生活方式患者依从性低血糖血中胰岛素浓度胰岛素皮下蓄积相对固定差易发生高差(吸收差异52%)多少好(吸收差异2.8%)低较少发生灵活好第39页,共61页,2024年2月25日，星期天内容CSII国内外应用现状强化治疗的好处胰岛素泵治疗的原理CSII与MDI比较使用胰岛素泵治疗的益处胰岛素泵治疗的适应症第40页,共61页,2024年2月25日，星期天使用胰岛素泵的益处（一）帮助糖尿病病人控制血糖接近正常的一个有效措施：延缓视网膜病变的发生和进展减少糖尿病肾病的危险性减少糖尿病神经病变的危险性减少糖尿病病人心血管和外周血管并发症第41页,共61页,2024年2月25日，星期天使用胰岛素泵的益处（二）更近似于生理性的胰岛素分泌，减少黎明现象胰岛素的吸收稳定：可预见性胰岛素剂量的精确调整减少严重低血糖的发生个性化的生活方式：进餐时间、运动、工作安排第42页,共61页,2024年2月25日，星期天使用胰岛素泵的益处（三）

－－－CSII改善生活质量

采用泵治疗的患者可以证明:极少的焦虑感和沮丧感更强的家庭凝聚力改善人际关系显著减少低血糖的不适对于青少年患者，减少了被冠以“糖尿病”所带来的困难第43页,共61页,2024年2月25日，星期天2型患者更喜欢使用

CSII而不是MDI由起点到终点得分的变化(原始单位)-505101520253035方便负担更轻异议更少赞同更喜欢大致满足灵活对生活的干扰更少疼痛更轻社交活动限制更少MDICSIIAdaptedfromRaskinP,BodeBW,MarksJB,HirschIB,WeinsteinRL,McGillJB,PetersonGE,MudaliearSR,ReinhardtRR.ContinuousSubcutaneousInsulinInfusionandMultipleDailyInjectionTherapyAreEquallyEffectiveinType2Diabetes.DiabetesCare2003:26:2598-2603.-n=127第44页,共61页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵使用益处（四）－－－降低费用短期/长期第45页,共61页,2024年2月25日，星期天CSII降低了要求住院的DKA情形及有关的医疗费用上一年(一年)CSII(一年)HbA1c13.511.9住院次数295门诊次数3624花费的医疗费用$144,260$25,950BlackettPR:Insulinpumptreatmentforrecurrentketoacidosisinadolescence.DiabetesCare1995;18:881-882.使用CSII对四个年轻女性患者进行研究,她们由于DKA而住院.

第46页,共61页,2024年2月25日，星期天较差血糖控制水平需要健康计划费用2,0004,0006,0008,00010,00012,0006%7%8%9%10%费用GilmerTP,O’ConnerPJ,ManningWG,RushWA.TheCosttoHealthPlansofPoorGlycemicControl.DiabetesCare1997;20:1847-1853.血糖控制与成人糖尿病患者的医疗费用有关.注:3年时间的平均医疗费用(1992-1995).HbA1c美元第47页,共61页,2024年2月25日，星期天AdaptedfromBruttomessoD,etal.Continuoussubcutaneousinsulininfusion(CSII)intheVenetoregion:Efficacy,acceptability,andqualityoflife.DiabeticMedicine2002;19:628-634-M.Dur.=87n=1380123456789门诊住院MDICSIICSII减少了住院次数和看医生的次数使用泵治疗方法大大减小了门诊和住院次数第48页,共61页,2024年2月25日，星期天DCCT降低医疗费用的支出HbA1c 7% 8% 9% 10%间接支出 0 $21,400 $44,900 $61,700直接支出 $108,400 $109,300 $122,900 $145,600Direct

CostsDirect

CostsDirect

CostsDirect

CostsAssumption:Patientsfollowtypicalscenario.DollarsareExpectedNetPresentValueSource:QuattroCSIIEconomicAnalysisModel1999$108,400$130,700$167,800$207,300泵治疗MDI常规疗法常规疗法普通人群第49页,共61页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵使用益处（五）

血糖控制改善，HbA1c下降，严重低血糖事件发生率减低与每日多次注射(MDI)相比，血糖控制更平稳与每日多次注射（MDI)相比，在控制、改善代谢的同时，胰岛素总水平降低与每日多次注射（MDI）相比，使血糖达标所需胰岛素剂量减少第50页,共61页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵治疗与低血糖胰岛素泵使用短效或超短效胰岛素，吸收差异小于2.8%胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象

在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定

严重低血糖的发生率减少85%

能恢复机体对低血糖指征的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环BodeBW:DiabetesCare1996;19:324-327第51页,共61页,2024年2月25日，星期天泵治疗减少严重低血糖

(episodes/100ptyrs)BodeBW:DiabetesCare,1996;19:324-327第52页,共61页,2024年2月25日，星期天胰岛素泵治疗与血糖控制胰岛素的吸收作用稳定：短效或速效胰岛素的吸收差异小于2.8%。胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定：夜间的胰岛素输注：预先设置夜间的各段的基础剂量，对黎明现象给与良好的控制按照实际的生活调节剂量：无论是取消进餐，有胃轻瘫、需要调整进餐时间、改变运动量、工作日程改变、跨时区旅行等都没有问题

运动期间：可以减少或暂停输注生病、生活紧张时:增加胰岛素输注第53页,共61页,2024年2月25日，星期天CSII可以使血糖控制水平更加平稳与MDI相比，CSII可以保持血糖的平稳。因为连续输注的方式可以更好与机体的胰岛素需求相匹配。(减少长期并发症)验证:比较42名1型糖尿病患者用泵前(MDI)和采用泵治疗4个月后的情况(平均年龄38.7岁,基线HbA1c=6,32+0,8%)T.Kubiaku.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract9-15inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),56-57第54页,共61页,2024年2月25日，星期天与MDI相比，CSII中发生的血糖过高和过低的情况减少了验证:通过动态血糖监测系统（CGMS,MedtronicMiniMed）观察238名1型和2型的糖尿病患者血糖>180mg/dl和<70mg/dl的发生情况注：

(CT/OHA:33(14%),MDI:73(31%),CSII:132(55%))CSII可以使血糖控制水平更加平稳T.M.Grossu.a.:36thEASDKongress2001,GlasgowAbstract64,Diabetologia(2001)44Suppl.1,A45第55页,共61页,2024年2月25日，星期天对每个患者进行72血糖监测:T.M.Grossu.a.:36thEASDKongress