损伤的关镜诊治

关于损伤的关镜诊治CompanyLogo膝关节是全身最复杂的关节，膝关节疾患是最常见的骨科门诊就诊原因。以前，膝关节疾病的诊断主要靠病史和症状，诊断和治疗困难。自从有了磁共振和关节镜，这一状况大为改善，使以前困扰多年的膝关节疾患得到确诊和很好的治疗。前言第2页,共85页，2024年2月25日，星期天半月板损伤

第3页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板解剖第4页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo大体标本（外侧半月板及前交叉韧带）第5页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo大体标本（内侧半月板及后交叉韧带）第6页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo发病情况半月板损伤多见于青年，男性多于女性。国外报道5：1国内报道相反1：2.5第7页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo损伤机制

最常见损伤姿势：膝关节由屈曲位向伸直位运动，同时伴有旋转。最常见于足球、篮球运动员及矿工第8页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板损伤分类第9页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo临床表现（体征）浮髌试验阳性：关节积液或出血。股四头肌萎缩：疼痛限制膝部活动，股内侧肌最明显。第10页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo临床表现（体征）被动过伸过屈痛麦氏试验研磨试验侧方挤压试验第11页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo诊断——影像学检查（MRI）MRI由于无创，诊断率高，现已被广泛接受。MRI成像基础:半月板变性和撕裂使纤维软骨内的游离氢质子增加以及关节液渗入，在MRI上表现为半月板内出现高信号。第12页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板MRI表现半月板损伤的MRI分级和形态学特征：0级：正常半月板，表现为均匀低信号且形态正常第13页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板MRI表现Ⅰ级：不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆或球形高信号。病理：半月板粘液样变性、软骨细胞缺乏或出现少细胞区第14页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板MRI表现Ⅱ级：表现为水平的、线形的半月板内高信号，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘。病理：粘液变性范围较Ⅰ级大，显微镜下软骨基质的的多细胞区内可见裂隙和胶原碎片第15页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板MRI表现Ⅲ级：半月板内高信号达一个或两个关节面。分为A,B两型A型是指高信号未及关节面及关节囊第16页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板MRI表现B型是指高信号达关节面及关节囊第17页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoMRI示Ⅰ级信号半月板患者无需手术治疗;Ⅱ级信号半月板若有临床症状可首先给予对症处理,若症状不缓解可以考虑关节镜探查术Ⅲ级信号半月板只要有临床症状多提示半月板已经破裂,自行愈合的机会很小,有手术探查的指征Ⅰ级信号在组织学上是半月板内黏液样变Ⅱ级信号被认为是Ⅰ级信号的演变,提示半月板粘液样变性的范围进一步扩大Ⅲ级信号提示半月板撕裂。第18页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第19页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo6种征象:①双前(后)交叉韧带征;②半月板碎块内移征;③半月板翻转征;④双半月板前角征;⑤领结缺如征;⑥外周残半月板征。半月板桶柄状撕裂第20页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第21页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo盘状半月板的MRI表现为:(1)矢状面上以5mm层厚扫描,有3层或3层以上显示半月板的前后角相连呈蝴蝶结样改变;(2)矢状面上半月板的后角明显增厚,呈尖端向前的楔形;3)盘状半月板外侧缘的高度高于对侧>2mm;(4)冠状面上半月板的中间层面即半月板体部最窄处的宽度>15mm,或者超过胫骨内(外)侧平台关节面的一半以上;(5)冠状面上半月板最小横径与胫骨平台最大横径的比值>20%,对盘状半月板的诊断具有特征性。盘状半月板第22页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoHall根据膝关节造影,将盘状半月板分为厚板型、凹面镜型、楔形、不对称前后角型等Watanabe分型：完全型，不完全型，wrisberg韧带型第23页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo传统的治疗方法半月板切除半月板部分切除。半月板切除后期会继发关节不稳，骨性关节炎等。

第24页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo关节镜下缝合方法，T-Fix、半月板箭、等可吸收内固定物等。半月板缝合方法有由内向外术，由外向内，全-内技术。但这些修复技术主要是在半月板有血运区的外侧。第25页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

半月板损伤的治疗中应尽量保留和修复半月板的观点已成为共识*。然而，并非所有损伤的半月板均可得到修复.*AlfordWColeBJ.TheindieationsandteehniqueformenisealtransPlant.，OrthoPClinNAm，2005，36:469一484第26页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo异体移植（同种、异种）合成材料及组织工程（聚四氟乙烯树脂、碳纤维、硅橡胶、聚酯纤及半月板支架等）自体组织移植（脂肪垫、软骨膜组织、跟腱、股四头肌腱及髌韧带等）。

第27页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo1.)半月板无血运区没有血供2.)软骨细胞本身的惰性以及软骨细胞数量较少3.）滑膜中的滑膜细胞增生中不能形成纤维支架，易被关节液冲洗掉。第28页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo细胞移植合成代谢因子细胞通道其他方法等第29页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo关节软骨的诊治第30页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo软骨分层浅深浅表层移行层深层钙化软骨层第31页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo软骨作用1减轻关节面的摩擦

2可吸收震荡

3传导负荷第32页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo关节软骨退行性变损害MRI的Recht分级：1级：正常关节软骨。2级：软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性低信号区，软骨表面光滑。3级：软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50%4级：软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度深达全层厚度的50%以上，但未见完全脱落。5级：软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露伴或不伴软骨下骨质信号改变。关节软骨退变第33页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo关节软骨退行性变损害的关节镜分级采用Outerbridge标准：1级：正常关节软骨2级：软骨软化水肿或出现表面泡状结构。3级：软骨变薄出现轻中度纤维化。4级：软骨重度纤维化，呈现蟹肉样改变。5级：软骨退行性变深达骨皮质，全层软骨缺损、软骨下骨质裸露。第34页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo剥脱性骨软骨炎(osteochondritisdissecansOCD)

关节软骨及软骨下骨的无菌坏死现象,而并非为炎症第35页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoOCD病变的MRI分型:Ⅰ型:软骨下病变呈豆状或横卵圆形信号减低区,关节软骨完整。Ⅱ型:软骨下病变周围出现低信号线影,关节软骨不光滑,出现粗糙、变薄。第36页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoⅢ型:病变骨组织及表面软骨与宿骨分离Ⅳ型:坏死骨、软骨碎片完全与宿主骨分离第37页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoⅤ型:坏死骨及软骨碎片与宿主骨脱落形成第38页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo关节镜下软骨损伤分级第39页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

1743年Hunter

提出关节软骨一旦缺损，不能自行修复关节软骨组织没有血管、淋巴管及神经组织，软骨细胞自我增殖能力差

第40页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo部分厚度缺损很难自然修复软骨缺损全层缺损纤维软骨

第41页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo软骨缺损软骨下骨囊性变骨关节炎第42页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo软骨中软骨细胞密度小软骨中骨细胞活性差软骨细胞被限制在软骨陷窝内关节软骨难修复第43页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo软骨下骨钻孔技术

骺板同种异体移植

自体红骨髓移植

骨软骨或软骨移植

软骨细胞移植

骨膜移植

手术治疗第44页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo镜下清理术（最常用）清理软骨碎屑冲洗出各种致炎因子修整残余软骨对症处理不能恢复缺损软骨优点缺点第45页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo软骨下骨钻孔技术（微骨折技术）对软骨缺损区进行钻孔，致使缺损区血肿形成肉芽组织，再化生为纤维软骨，分化为不完善的透明软骨缺点：老年人修复能力差，效果不理想第46页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo自体骨软骨移植1995年Outerbridge等开始应用自体骨软骨移植.优点1.骨质融合2.关节镜下完成，创伤小3.无免疫反应，无疾病传播缺点①供区的有限性，②供受区的软骨厚度不易匹配；③骨软骨柱之间有间隙④二次创伤取骨；⑤供区病损导致远期骨关节炎的可能；⑥手术难度大第47页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo自体骨软骨移植最常用的技术：马赛克技术第48页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo自体骨膜移植骨膜起源于中胚层组织，关节腔内血管缺乏，血液供应量较少，滑液的氧分压较低，这种特殊的条件有利于骨膜分化为关节软骨。关节腔低氧分压和一定的压应力等环境下移植骨膜的未分化间充质细胞不会形成骨组织而是形成透明软骨组织第49页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo自体骨膜移植优点取材方便自体骨膜移植1.早期退变2.再生软骨易钙化，3.远期效果不稳定第50页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo同种异体骨软骨移植

优点：关节软骨本身无血管、神经及淋巴供应表现为低免疫性根据损伤的情况任意设计移植物的大小及形状，不受缺损面积大小及损伤部位的限制，避免了供区继发损伤缺点：供体受限第51页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo组织工程骨软骨的构建种子支架材料两者结合大都在体外实验，动物体内实验的报道很少，第52页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo种子获得种子自体软骨细胞异体软骨细胞优点：无免疫性缺点：软骨细胞在体外传代至5～6代发生去分化，组织有限来源广泛弱抗原第53页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo支架支架人工化学合成天然材料优点：可调节降解速度,且没有免疫反应,缺点：细胞毒性、炎性反应、材料的疏水性优点：较好的组织相容性和降解性缺点：凝胶化过程的可控性和机械强度相对较差第54页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo两者结合移植到软骨缺损区细胞粉碎细胞外基质三维定向支架骨髓细胞骨髓干细胞PCR郭全义.同种异体关节软骨基质构建的组织工程软骨的初步临床应用.解放军总医院骨科研究所.第55页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo脱钙皮皮质骨为支架修复软骨缺损区荧光免疫共聚焦技术和流式细胞仪检测转染情况转染BMP4基因兔骨髓来源间充质干细胞张辛.BMP-4修饰自身骨髓来源间充质干细胞以脱钙皮皮质骨为支架修复大面积关节骨软骨缺损的研究.北京大学第三医院第56页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo修复兔膝关节软骨缺损1234接种在PLLGA支架行微骨折技术原代骨髓干细胞，体外培养第三代注：PLLGA是一种有前景的可吸收软骨支架石俊俊。

PLLGA支架联合微骨折技术修复兔膝关节软骨缺损。北京大学第三医院第57页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo交叉韧带损伤的诊治第58页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）损伤在临床上较为常见，多见于非接触性减速运动、跳跃或剪切动作。

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ACL损伤将严重影响膝关节的稳定性且加速膝关节退变的发生,如骨性关节炎，半月板损害等。

第60页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

目前认为关节镜下重建是治疗ACL断裂的标准手术方法,被广泛应用。第61页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo交叉韧带重建移植物的选择：

异体肌腱人工肌腱自体肌腱第62页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo自体肌腱骨-髌腱-骨半腱肌肌腱及股薄肌肌腱阔筋膜及髂胫束腓骨长肌肌腱最常用第63页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo缺点:手术时间长，供区损伤，膝前疼痛，伸膝无力，膝关节不稳

优点:骨-骨愈合速度快，抗拉强度高，无排斥反应骨－髌腱－骨第64页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo缺点:腱-骨愈合速度慢优点:供区损伤较小，4股强度高于髌韧带半腱肌腱及股薄肌腱已成临床医生首选移植物第65页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

ACL韧带损伤的MRI直接征象在矢状面和冠状面上看不到正常的ACL;(2)韧带中断、不连续;(3)韧带增粗呈肿块状,边缘不规则或呈波浪状;(4)韧带内出现局限性或弥漫性的高信号;(5)韧带与胫骨平台成角〈45°。前交叉韧带损伤第66页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogoACL韧带损伤的MRI间接征象后交叉韧带角：后交叉韧带近段部分与远段部分所形成的夹角。当小于105°时,提示ACL撕裂。Blumensaat角：平行于股骨髁间沟顶的线与ACL远段部分延长线所形成的角。正常为负值,其顶点位于后上方。若为正值,顶点位于前下方,则考虑ACL撕裂。第67页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo后交叉韧带指数：矢状位上,后交叉韧带在股骨、胫骨起止点处最短连线(Y)与此线和后交叉韧带后凸最高点间的垂直距离(X)的比例。

〉0.39提示ACL撕裂。胫骨前移：外侧股骨髁中部矢状位上,股骨外侧髁皮质后缘的切线与经过胫骨平台后缘平行于长轴的线之间的垂直距离。

〉7mm提示ACL撕裂。第68页,共85页，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板后移征：矢状位上,外侧半月板