变电站第二种工作票

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单位______________

编号______________

1.工作负责人〔监护人〕______________班组______________

2.工作班人员〔不包括工作负责人〕

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。

3.工作的变配电站名称及设备双重名称

_______________________________________________________________________________

4.工作任务

工作地点或地段

工作内容

5.方案工作时间

自_____年_____月_____日_____时_____分

至_____年_____月_____日_____时_____分

6.工作条件〔停电或不停电，或邻近及保存带电设备名称〕

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.考前须知〔平安措施〕___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

工作票签发人签名__________签发日期_____年_____月_____日_____时_____分

8.补充平安措施〔工作答应人填写〕

9.确认本工作票1～8项

答应工作时间：_____年_____月_____日_____时_____分

工作负责人签名__________

工作答应人签名__________

10.确认工作负责人布置的任务和本施工工程平安措施

工作班人员签名

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.工作票延期

有效期延长到_____年_____月_____日_____时_____分

工作负责人签名__________

_____年_____月_____日_____时_____分

工作答应人签名__________

_____年_____月_____日_____时_____分

12.工作票终结

全部工作于_____年_____月_____日_____时_____分完毕，工作人员已全部撤离，资料工具已清理完毕。

工作负责人签名__________

_____年_____月_____日_____时_____分

工作答应人签名__________

_____年_____月_____日_____时_____分

13.备注

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