血液透析室工作质量考核评分标准20141.04.11

血液透析室质量考核评分标准（标准分100分，合格分≥90分）项目分值检查内容与考核基本要求检查方法与扣分标准量化指标1.护士管理5排班按需求，人员安排合理，弹性排班，坚守岗位。护士仪表、行为、着装符合要求护士态度热情。礼貌待人，无护理投诉护士站无护士扎堆聊天现象，不大私人电话聊天、上班不干私活严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗有紧急状态下护士调配预案查排班本抽查护士。脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实1次扣3分2.环境管理5室内布局合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区、污染区，标志醒目设普通患者血液净化区、隔离患者血液净化区保持整洁、安静、舒适、安全、美观治疗室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置窗帘隔帘悬挂整齐、清洁，保护患者的隐私现场检查；一项不符合要求扣1分3.物品、药品管理10各种仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态物品分类放置有序，保持整洁，有标识，无过期、无变质，药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药品标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质，药柜整洁，高危药品有醒目标识现场检查，查记录本；一项不符合要求扣1分3.剧毒麻及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，账册相符，签全名4.专科管理5熟练掌握透析治疗操作规程，能正确使用透析机及室内所有仪器做好透析患者的基础护理及专科护理建立患者档案，为患者及家属提供护理咨询和健康教育资料密切观察透析机的运转情况及病情变化并详细记录现场检查，一项不符合扣1分5.导管管理5管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁，记录正确，按要求更换深静脉导管穿刺处敷料干燥，有留置时间及更换敷料时间，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符穿刺部位有无渗血、血肿，穿刺针固定情况，血路有无扭曲，脱落受压，局部有无瘀斑和肿胀护士知晓管道护理相关知识现场检查；抽查护士；一项不符合扣1分6.观察病情及处理10护士对患者八知道：姓名诊断：尿毒症治疗方式（HD或HDF）抗凝方法：普通肝素、低分子肝素、无肝素治疗情况：液体入量、干体重治疗目标：置换量、超滤量潜在危险：低血压、管道脱落、出血、凝血等护理措施：保证机器正常运行及各治疗参数设置；监测患者神志、血压；做好管道护理，注意出血及凝血情况抽查护士；一项不符合要求扣一分7.安全管理10严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规，严格做好患者的交接班结合岗位落实差对制度，利用反问式查对方法，落实到位透析治疗前核对姓名，专用血路、治疗方式、治疗时间、脱水量、肝素使用情况护士知晓透析患者紧急意外情况预案及并发症处理流程查阅资料、抽查护士；一项不符合要求扣一分5输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有配液及执行护士的签名及时间，输液速度符合要求根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）患者转运有医务人员护送，与病房交接符合要求现场检查；一项不符合要求扣1分5输血符合输血规范，有医务人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录8.急救物品10有健全的抢救工作制度、抢救程序制定使用过程可能出现的意外情况的处理预案及措施；护理人员知晓保持急救物品、药品完好。药品标签清楚，物品放置整齐、清洁。物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，处于备用状态，抢救药品无破损、变质、过期失效现象，有专人管理，造册登记，定期清点，帐物相符急救类、生命支持类装备保持完好,处于应急备用状态现场检查：一处不符合要求扣1分。划线部分一处不达标扣11分。5备用物品齐全，处于完好状态。有中心供氧系统的科室备：氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管）。抢救室内或无中心供氧系统的科室备：氧气瓶、流量表、湿化瓶、一次性吸氧管、板手对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡；使用中心供氧的有使用说明书简易呼吸器完好，处于备用状态，用后送供应室处理，并及时领回备用吸痰器吸引：功能完好，处于备用状态。表面清洁无积灰，有使用说明书。中心吸引：（分体式吸引瓶）：有中心吸引使用说明书使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换。吸引瓶用后消毒、清洗、晾干备用5抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，特殊、专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。护士熟知抢救车内药品知识。设有药品、器械配备基数卡。做到帐物相符。急救车内药品编号，按顺序摆放。封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。当班护士每班检查封条完好情况，并签名。分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月由护士长（或护士长指定的负责人）和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并用红笔另起一行签名。现场查及抽查记录：一处不符合要求扣1分。9.消毒隔离5无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求侵入性诊疗用物一人一用一灭菌；接触病人粘膜物品应一人一用一消毒，干燥保存。注射做到“一人一针一消毒”，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”无菌药液：注射治疗、抽出后（包括稀释后的肝素液）抽出的药液有效时间≤2小时；无菌液体：开启后≤4小时（正常保存情况下，指未加药的输液类）；已加药的输液类≤2小时（或按药品说明书使用），抗生素现配现用。外用无菌液体启封有效时间≤24小时；开启的无菌液体须注明时间。小瓶装（＜100ml）消毒液（茂康碘、75%酒精、乳酸依沙丫啶）开启后使用期限为7天，500ml装消毒液（碘酊、双氧水、口服石蜡油液）开启后使用期限为1个月，并注明开启时间（只用于倾倒，不能用棉签直接在瓶内蘸取）。各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程；治疗车应备快速手消毒剂。5无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰。无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显，按灭菌日期或有效期依次放入专柜。无菌物品在有效期内使用，纺织品材料包装的无菌物品有效期7天，一次性医用皱纹纸、医用无纺布、纸塑包装袋包装的无菌物品有效期6个月，无过期物品。无菌包清洁、干燥，无破损，包外有灭菌日期和失效期。棉签开启后注明日期、时间，打开小包装有效期24小时。一次性无菌物品集中定点分类，按有效期排列放置包装完好，一次性无菌物品无过期。采用干镊筒（无菌持物钳（镊））配套合适、加盖，有启用时间，有效时间≤4小时。治疗车物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，抽屉内物品按无菌、非无菌物品分开放置。10严格执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求。科室手卫生设备和设施配置有效、齐全、规范(有手卫生相关要求的宣教、图示如手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。护理人员严格执行手卫生规范，手卫生依从性≥95%。科室对医务人员进行手卫生培训，有培训资料，手卫生培训率100%。医务人员洗手正确率≥95%（手术室、新生儿室等重点科室医务人员手卫生正确率达100%）。有针对本科室特点的消毒隔离制度（特殊区域）。治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚；治疗室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置，每日用紫外线进行消毒，有记录。各种管道及一次用品使用、处理符合规范体温计用后应清洗再用75%酒精浸泡30min后，擦干方可使用。各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求。有记录。有完善的职业暴露应急预案和处置流程。严格执行职业防护制度。护士执行标准预防，接触患者或操作时防护措施符合要求；现场查看相关人员接触血液、体液、分泌物、排泄物时必须戴手套。护士在操作不慎被患者血液、体液、分泌物、排泄物污染时严格按职业暴露应急预案与处理流程进行处理。特殊感染的物品（不明原因引起的暴发性传染病