产后盆底功能康复治疗的研究现状与展望

女性盆底结构与功能了解盆底结构与功能是开展盆底康复的基础。女性盆底支持系统是由骨盆骨、器官、肌肉及神经、韧带及筋膜共同构成的统一体，这些结构相互协调并共同维持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器的正常位置及功能。对于盆底功能的阐述，1990年国外学者Petros首次提出关于盆底器官功能和功能障碍的“整体理论”，将盆底理解为一个由肌肉、韧带、筋膜和神经组成的整体系统，该理论强调子宫悬垂韧带松弛是盆底功能障碍的主要原因，并提出通过精确定位来修复结构（韧带），以达到功能恢复的目的。1994年DeLancey提出了女性阴道“三个水平”支持理论及“吊床假说”，阴道“三个水平”支持理论认为，处于阴道支持轴不同水平的盆底组织缺陷或损伤是不同程度的盆腔器官脱垂(POP)症状出现的原因。“吊床假说”观点认为，盆腔筋膜和阴道前壁可在垂直轴上看做“吊床”样结构，其稳定性与肛提肌密切相关，一旦“吊床”支持结构被破坏，女性的膀胱功能将受到影响。随后，“整体理论”整合各种关于盆底功能的理论，提出了将整个盆腔分为前、中、后三个区域的“三腔室（three

compartments

system）”理论，建立了确定盆底组织损伤部位、修复层面和修复方法的经典理论系统。

3产后盆底功能障碍的发生机制与流行病学国内外很多研究发现妊娠和分娩是导致产后盆底功能障碍的重要原因。神经病理学研究认为，妊娠期间的慢性机械压力和激素变化会引起盆底相关组织的生物力学、神经及肌肉的不可逆性变化，从而影响产后的盆底功能[3]。同时，分娩方式与各类产后盆底功能障碍症状显著相关，与剖宫产相比，阴道分娩是产后盆底功能障碍症状产生的风险因素[4]。据统计，首次妊娠后3–5年的尿失禁，粪便失禁和盆腔器官脱垂的患病率分别为：阴道分娩后为40.8％，6.6％和10.2％，剖宫产后分别为22.7％，4.5％和4.5％。阴道分娩后女性的压力性尿失禁的发生率高于剖宫产，而且接受手术阴道分娩会增加盆腔器官脱垂的风险[5]。阴道分娩时来自于胎儿头部的伸展以及腹内压的增高会对骨盆施加极大的压力，使女性盆底的肌肉、韧带及神经受到过度牵伸性损伤而导致功能的退变。据报告，分娩时肛提肌的损伤是导致尿失禁和盆腔器官脱垂的重要因素，部分产妇在阴道分娩时接受胎头吸引、产钳助产或会阴侧切等手术会加剧以肛提肌为主的盆底肌群损伤程度。陶波等人对3600例产后42天妇女的盆底肌进行检测发现，盆底肌肌电值异常者比率高达85.72%[6]。相关研究表明，阴道分娩过程中，尤其是在胎儿头部伸展期间，盆底肌纤维损伤超过10％，其中肛提肌的耻骨直肠部分最容易受到损伤。基于磁共振成像（MRI）的计算机模型模拟阴道分娩的过程表明，在胎儿头部伸展时，肛提肌被牵拉至静息状态的2.5倍而产生损伤,肛提肌损伤后，其力量及功能会在产后受到严重的影响。其次，产妇的年龄、产次、BMI指数、胎儿体质量及头围、产程时间、种族、有盆底功能障碍史、遗传倾向等因素同样与产后盆底功能障碍的发生有着一定的关联[1,2,4]。对于盆底功能障碍发生机制的流行病学研究，可以使用一种“生命周期模型（lifespanmodel）”的概念框架来探讨盆底功能障碍的发生机制，即盆底功能障碍的诸多风险因素之间相互作用机制并不清楚，尽管分娩对盆底功能的影响显著，但是其他单一或多个并存的诱因及干预因素也发挥着关键作用[7]。

4康复时机康复时机的选择对于产后女性盆底康复具有极其重要的指导作用。有国内学者认为应根据产妇产后不同时期的生理特征采取干预措施并制定相应的康复方案，可以将盆底康复的时间划分为产后6周内，产后6~12周以及产后3个月至产后1年三个阶段。鉴于女性的产科特征，于产后42天起进行针对性、个体化的康复治疗，可改善产后女性的性生活质量，有效预防或治疗尿失禁、盆腔器官脱垂等盆底功能障碍症状的产生或发展[8]。莫明慧等人的研究证实，产后6周到产后3个月是盆底肌肉及神经功能恢复的黄金时期。一旦错过该时期,随着时间的推移和身体机能的衰退，产妇可能出现单一或合并的盆底功能障碍症状,最终导致康复成本增加及其日常生活质量严重下降[9]。

5盆底功能障碍的康复治疗方法的研究现状5.1盆底肌训练在盆底康复中的应用盆底肌训练（pelvicfloormuscletraining,PFMT）是一种保守疗法，盆底肌训练又被称为“Kegel”运动，在1948年被Kegel博士所提倡，目前已被广泛应用于尿失禁和盆腔器官脱垂等盆底疾病的预防和临床治疗。很多研究认为盆底肌训练是盆底功能障碍的一线治疗方法，其训练目的在于恢复因分娩而受损的盆底肌肉肌力和耐力，治疗尿失禁、大便失禁、盆腔器官脱垂及性功能障碍症状，并提高产妇的日常生活质量。孕妇产前及分娩后进行盆底肌训练不仅能够提高盆底肌群Ⅰ、Ⅱ型肌纤维的力量，还有利于减少产程，减轻分娩时盆底肌群的受损程度，并促进产后盆底功能的恢复[10]。目前，盆底肌训练不仅局限于单纯的盆底肌规律性收缩训练，治疗师（或护理人员）还可以根据产妇的个体特点，针对性地选择应用Bobath球、阴道哑铃、kegel球、会阴收缩力计、肌电/阴道压力生物反馈（EMG-BF/P-BF）装置、虚拟现实设备等多种辅助手段进行专业的指导性训练，促进盆底肌训练的效果[11-14]。除常规的Kegel训练方案外，产妇还可以采用普拉提、瑜伽、悬吊和全身振动训练等方式，在改善盆底肌肌力的同时，提高训练的积极性和趣味性[15-17]。同时，可以结合穴位按摩手法促进盆腔组织的血液循环，促进盆底肌群的恢复进程，进一步提高盆底神经的兴奋性，增强训练效果[18]。盆底肌训练对于产后盆底功能障碍的康复作用是显而易见的，训练方法简单，而且受时空的限制小，可行性高、成本低、效益好，相对于手术及药物治疗，更具有优势，值得推广。5.2生物反馈-电刺激疗法在盆底康复中的应用生物反馈疗法（biofeedbacktherapy）是一种认知-行为疗法，被广泛应用于慢性便秘，尿失禁，大便失禁和盆腔疼痛等盆底疾病的治疗中[19]。盆底生物反馈治疗仪可以通过电极采集和放大盆底神经-肌肉电生理活动信号，同步转换为可认知的视觉、听觉或电刺激信号，及时向患者反馈，使其感受到目标肌肉的运动，并学习或建立正常的生理活动过程。电刺激（electricalstimulation）是将肌电治疗头置于阴道内，给予产妇的阴部神经的传入神经纤维适宜的电流刺激，并通过调节频率、脉宽和强度刺激不同类型的盆底肌纤维，使尿道括约肌、耻骨直肠肌等盆底肌肉产生被动收缩，从而激活肌肉本体感受器，改善肌张力的一种治疗方法。有学者指出，只进行生物反馈训练而不开展盆底肌训练对于盆底康复的效益不大。因此，在临床实践中，生物反馈常作为一种辅助手段合并电刺激疗法与盆底肌训练联合运用。国内外很多研究都表明，生物反馈联合电刺激进行盆底肌训练对尿失禁、大便失禁和盆腔器官脱垂症状具有能够明显的改善作用[20-21]。5.3磁刺激疗法在盆底康复中的应用磁刺激（magneticstimulation，MS）是一种操作简易，安全无创的非侵入性疗法，它可以利用时变脉冲电磁场使盆腔深部组织产生感应涡流电，诱发盆底神经冲动，引起盆底肌收缩。盆底磁刺激治疗能够明显地提高盆底肌收缩能力，对轻、中度盆腔器官脱垂症状有良好的治疗效益。另外，盆底磁刺激还可在一定程度上治疗压力性尿失禁（SUI）症状[22]。当前，国内外对于盆底磁刺激在产后康复中的研究不多，尽管有证据表明磁刺激疗法对于盆底功能障碍有短期治疗作用，但是仍然缺乏足够的多中心、高质量、大样本的随机对照试验来验证其长期疗效。5.4激光疗法在盆底康复中的应用激光疗法（LaserTherapy）是光疗法的一种，具有治疗炎症、促进伤口愈合、细胞组织再生及缓解肌肉疲劳等作用。周玉梅等人证实超激光穴位照射结合盆底康复治疗能迅速减轻女性压力性尿失禁临床症状，显著提升性生活质量及生活满意度[23]。李媛媛等人使用CO2点阵激光治疗产后阴道松弛的患者发现，CO2点阵激光能够刺激阴道内局部神经纤维组织增生重塑，促进盆底肌的修复，提高阴道紧缩度[24]。尽管激光疗法对女性盆底疾病的治疗有一定作用，特别是在改善压力性尿失禁方面，但是当前国际上应用激光治疗盆底疾病的研究较少，其有效性仍需进一步确认。5.5传统康复方法在盆底康复中的应用与西方现代医学相比，我国传统医学对于盆底功能障碍性疾病诊疗的研究不仅有着更悠久的历史，而且积累了丰富的治疗经验，如针灸、气功导引、手法按摩等[25]。5.5.1针灸针灸治疗女性盆底功能障碍的最早记载见于《针灸甲乙经》，选用中极、阴陵泉等穴位治疗“阴挺”“阴脱”等妇科疾病[26]。针灸治疗具有补中益气、调肾固本、升阳提陷之功效，且与单纯盆底肌康复训练相比，在进行盆底肌训练的基础上，针刺关元、子宫、足三里、三阴交等穴，治疗效果更好，能减少女性产后尿失禁的发生。有研究通过盆底康复治疗联合针灸关元、足三里等穴位发现，产后妇女的膀胱功能有所恢复，压力性尿失禁的症状得到显著改善[27]。罗晓丹等对100例轻度子宫脱垂的妇女应用针灸及生物反馈-电刺激疗法，结果显示，盆底肌肌力评分和尿失禁评分均有所提高，子宫脱垂症状减轻[28]。基于当前的临床证据，针灸配合盆底肌训练不仅能刺激盆底组织血液循环，还能兴奋盆底的神经肌肉，刺激包括尿道括约肌在内的盆底肌群收缩，改善异常的肌张力，促进盆底功能的恢复，是一种安全有效的保守治疗方法，值得应用。5.5.2传统导引功法我国运用气功导引进行疾病防治的历史十分悠久，有很多传统导引功法可以被用于防治女性产后盆底功能障碍。据报告，八段锦能够协调脏腑、调理脾胃、平衡阴阳和调理人体气机，对产后妇女小便不利、尿失禁、尿频、遗尿等症状均有一定的防治作用[29]。其他用于传统导引功法还有五禽戏、老子按摩法、《易筋经》、太极拳等，这些功法均可在一定程度上起到锻炼腰腹部核心肌群及盆底肌群，并且调摄情志的作用。

6健康教育产妇对盆底障碍性疾病及产后盆底康复的认知较少是影响其就诊的主要原因，对于产妇的健康教育是盆底功能障碍疾病防治的重要一环，贯穿始终。实施健康教育可以提高产妇对盆底疾病的认知，帮助她们更好地掌握训练技巧，从而可以提高盆底功能锻炼的依从性。有学者提出，须以中医“治未病”思想为指导，开展产后盆底功能障碍的防治工作[30]。在妊娠期间和产后恢复期，产妇均可在专业人员的指导下正确地进行盆底肌训练，增强盆底肌群的肌力和耐力，预防产后尿失禁、阴道前壁脱垂、性功能障碍等症状的产生和发展。另外，骨盆底肌肉训练不仅是“物理”疗法，更是一种“行为”疗法，因此，产妇应将盆底肌训练融入日常生活之中，形成行为习惯，在防治疾病的同时，提高日常生活质量。另外，由于肥胖也是盆底功能障碍发生的危险因素之一，所以产妇须进行必要的体重管理，从而预防或减轻肥胖对自身盆底功能的影响。

7小结与展望综上所述，当前，国内外对于盆底功能障碍的康复治疗方法聚焦于盆底肌训练（pelvicfloormuscletraining,PFMT），有很多高质量的证据能够作为支撑来证实其疗效，生物反馈、电刺激和针灸等疗法在盆底康复中的应用都较为成熟，而磁刺激、激光、传统导引、手法穴位按摩等其他方法的效益还需要进一步的研究和验证。临床实践中，与传统的盆底肌锻炼相比较，多种方法联合的综合治疗方案往往能取得更加满意的疗效，但不同康复时机以及差异化的产后盆底康复方案对于产后盆底功能障碍的成本和效益还需要做进一步的研究。从而制定精准化、个体化、规范化、高效益的康复方案，更好地为产后康复的实施人员提供指导，促进产后妇女盆底功能障碍的恢复，提高产后女性的健康水平和日常生活质量。参考文献董慧艳,周莉莉.产后盆底功能障碍相关因素的调查分析[J].护理与康复,2019,18(6):26-29.李洁,侯睿,梁熠,等.产后6～8周盆底功能障碍性疾病危险因素的Meta分析[J].中华护理杂志,2019,54(08):1241-1247.丁韵萍,夏志军,许海楠.妊娠和分娩对盆底结构与功能的影响[J].临床与病理杂志,2018,38(06):1351-1356.BlomquistJL,CarrollM,MunozA,etal.Pelvicfloormusclestrengthandtheincidenceofpelvicfloordisordersaftervaginalandcesareandelivery[J].AmJObstetGynecol,2020,222(1):61-62.NgK,CheungR,LeeLL,etal.Anobservationalfollow-upstudyonpelvicfloordisordersto3-5yearsafterdelivery[J].IntUrogynecolJ,2017,28(9):1393-1399.陶波,蔡文莲.3600例产后妇女盆底肌电检测结果分析[J].中国现代医学杂志,2018,28(11):117-120.KroftaL,HavelkovaL,UrbankovaI,etal.Finiteelementmodelfocusedonstressdistributioninthelevatoranimuscleduringvaginaldelivery[J].IntUrogynecolJ,2017,28(2):275-284. 杨文斗.产后盆底康复治疗的最佳时机研究现状[J].中外医疗,2017,36(26):196-198.莫明慧,陈庆凤,刘婷,等.探析不同时机产后盆底康复治疗对尿失禁及性生活质量、盆腔脏器脱垂的影响[J].中国现代药物应用,2019,13(19):231-232.朱义芳.产后盆底康复锻炼对盆底功能障碍性疾病的预防作用[J].中国当代医药,2019,26(29):106-108. 郭路,叶朝,张菁,等.延续性Kegel运动联合Bobath球训练对二胎顺产分娩产妇产后盆底康复的疗效观察[J].天津护理,2019,27(01):25-29.饶云霞,陈新生.阴道哑铃盆底肌康复训练对初产妇盆底功能障碍及性功能的影响[J].中国性科学,2019,28(07):109-112.张静,唐国珍,马俊如,等.凯格尔球运动结合盆底肌肉点刺激治疗初产妇产后性功能障碍的临床观察[J].中国性科学,2019,28(05):111-114.都红蕾,罗智华,黄丽怡,等.会阴收缩力计与Kegel运动配合对阴道骶骨固定术后盆底功能的影响[J].东南大学学报（医学版）,2019,38(6):996-1000.吴鸿云,成晓燕,刘维韦,等.普拉提训练配合盆底康复治疗对产后盆底康复的影响[J].中外医疗,2019,38(16):168-170.罗丽莉,杨艳贞.瑜伽联合产后盆底功能训练对经阴道分娩初产妇产后盆底功能的影响[J].护理实践与研究,2019,16(09):102-104.姜仁建,李航,周杰,等.悬吊训练疗法对产后压力性尿失禁患者盆底肌力的效果[J].中国康复理论与实践,2019,25(09):1103-1106.刘宇飞.三阴交穴位按摩联合盆底肌功能锻炼对产后压力性尿失禁的影响[J].基层医学论坛,2019,23(35):5134-5135.高伟.生物反馈电刺激联合盆底肌训练治疗初产后盆底功能障碍的效果观察[J].中国妇幼保健,2019,34(20):4829-4831.Seyedeh-SanamL,LidaS,BehnamN,etal.TraditionalBiofeedbackvs.PelvicFloorPhysicalTherapy-IsOneClearlySuperior?[J].Currenturologyrep