18项医疗核心制度样本

第一章首诊负责制度一、患者一方面就诊科室为首诊科室，该科室接诊医师为首诊医师。二、首诊医师须及时对患者进行必要检查，做出初步诊断与解决，并认真书写病历资料。三、诊断为非本科疾病时，应及时转至其她科室诊断。四、诊断不明或合并有多科疾病时，需其她科室会诊按会诊制度执行。若会诊意见不一致，参加会诊科室医师须分别请示本科上级医师，直至本科主任，若双方仍不能达到一致意见，由首诊医师负责解决并上报医疗管理部门或医院总值班协调解决。五、对急危重症患者，首诊医师必要采用积极办法及时予以救治，同步向上级医师报告。危重症患者如需检查或住院，首诊医师应陪伴或安排医务人员陪伴护送。六、复合伤或涉及多科室急危重患者急救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有关于科室须执行急危重患者急救制度，协同急救，不得推诿，不得擅自拜别。各科室分别进行相应解决并及时做好有关记录。七、首诊医师对需要紧急急救患者，须先急救，同步由患者陪伴人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误急救时机。八、首诊医师急救急危重症患者，在病情稳定之前不适当转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师及以上职称人员亲自察看病情，决定与否可以转院，对需要转院而病情容许转院患者，须由首诊医师(必要时由医疗管理部门或医院总值班)先与接受医院联系，准备好有关病历资料、对途中注意状况、护送有关事宜等均须作好交代和妥善安排，与患方沟通好再予转院。九、首诊医师下班前，应将患者移送接班医师，把患者病情及需注意事项交待清晰，并认真做好交接班记录。十、凡在接诊、诊治、急救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者，将追究首诊医师、当事人和有关科室责任。十一、非我院诊断科目范畴内疾病，接诊医师应告知患者或家属并建议其前去相应医疗机构就诊。第二章三级医师查房制度为了保证三级医师负责制认真执行，保证各级临床医师履行自己职责，保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量，提高各级医师诊断水平，培养良好医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。一、查房频次及时限㈠主任、副主任医师查房（科室内尚无此职称人员由科主任代替执行）：每周至少2次，应有主治医师、住院医师、护士长等关于人员参加，住院期间对普通病情新入院患者初次查房应在其入院72小时内完毕，对急危重患者应即时查房。㈡主治医师查房：对普通病情新入院患者初次查房应在其入院48小时内完毕，每周至少3次，应由住院医师及关于人员参加，由住院医师负责记录和贯彻诊断筹划。对危重患者应随时查房。㈢住院医师查房：对所管患者要实行24小时负责制，对普通患者每日至少查房两次，急危重患者随时观测病情变化并及时检查解决，执行上级医师批示，书写整顿病历，及时完毕病程记录，汇总、归纳、整顿、分析各种检查化验成果，浮现状况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行状况。参加科室值班。㈣手术患者术者必要在术前和术后24小时内查房。二、查房基本规范㈠查房前，在交班会上应明确查房患者及患者数，以掌握本次查房概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。㈡下级医师及参加查房护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。㈢查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格规定，不能越级行使权利。㈣查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密(必要戴口罩，必要时戴手套进行操作)，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不容许说不适当语言，以免导致不良影响及后果。㈤查房时各级医师站位应予严格规定。主任（副主任）医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任（副主任）医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任（副主任）医师相对：护士长站立于床尾：别的有关人员站于周边，但应与重要查房人员保持一定距离，以保证充分检查空间。㈥带教学生应在上级医师指引下进行各种检查与操作，并必要征得患者本人批准方可进行。三、查房内容规定㈠科主任、主任(副主任)医师查房：应及时解决疑难病例诊断和治疗，审核对新入院疑难病症或危重患者诊断、治疗筹划。审查重大手术适应证及术前准备状况。进行必要教学工作，涉及对各级医师指引，重点协助主治医师解决在诊断中未能解决问题。抽查医嘱和护理执行状况及病历书写质量。㈡主治医师查房：规定对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好患者进行重点检查，听取医生、护士反映、倾听患者陈述，对出、转院原则进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师病历和病程记录进行检查，及时发现问题并予以详细协助和指引。检查医嘱执行状况及治疗效果。㈢住院医师查房：规定重点巡视急危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同步有筹划地巡视普通患者。审查各种检查报告单，分析检查成果，提出进一步检查和治疗意见。检查医嘱执行状况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面意见并提出建议。负责修改实习医师书写病历，协助实习医师做好新入院患者体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师诊断意见，认真执行上级医师批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历有关内容，规定对急危重患者随时检查并记录。第三章会诊制度一、总则㈠凡经本专科诊查后仍不能明确诊断或考虑需她科协助诊治者、或需多学科联合治疗疑难、复杂、危重症患者，应及时申请会诊。㈡依照会诊涉及范畴，分为科间会诊、院内多科联合会诊、院外会诊；依照患者病情缓急限度，会诊又分为急会诊和普通会诊。㈢申请会诊必要开具会诊医嘱，并规范填写会诊申请单，内容应涉及患者病情及诊断状况摘要、申请会诊理由和目，会诊申请单上应明确标示会诊种类及申请时间。㈣如申请会诊目为专项技术会诊，申请科室应在会诊申请单中阐明关于规定，会诊科室应尽量派具备专项技术特长人员前去会诊。㈤各科室应有相应机制保证每日有相对固定人员负责接受会诊告知，安排医师按规定及时进行会诊。㈥应邀会诊医师应详细理解病情并认真检查、分析，完毕会诊后书写书面会诊意见并注明会诊时间，禁止在未查看患者、仅查阅病历状况下简朴下达会诊意见。院内多科联合会诊，因由医务科组织，会诊意见由主管医师整顿记录在病历中。㈦所有形式会诊，由申请医师（主管医师）完毕会诊准备工作，负责报告病情并陈述申请会诊目，全程参加会诊，并在病程记录中及时记录涉及会诊意见及执行状况。㈧院内多科联合会诊，科室各级医师、护士长均应参加。各会诊医师须按会诊时间参加并全程参加，特殊状况不能准时参加，应提前与申请科室做好沟通。二、科间会诊㈠普通科间会诊由主管医师提出，会诊申请由上级医师审签。会诊科室应在24小时内安排主治及以上资质医师完毕会诊。申请科室因特殊状况需会诊科室在短时间内完毕会诊，应与会诊科室事先做好沟通，并在会诊申请单上明确会诊时间规定。㈡应邀科室在会诊时若遇疑难问题无法提供明确诊断意见时，应及时向上级医师报告，上级医生必要尽快前去会诊，不得电话会诊。㈢低年资医师持续会诊2次以上，患者仍未确诊或病情未得到明显控制，科室再次申请会诊时，会诊科室须安排更高档别医生参加。㈣科间急会诊1.严格把握急会诊指征，原则上非病情紧急不应申请急会诊。2.急会诊除在提交会诊申请外，应同步电话告知会诊科室，简朴交待患者病情。3.接到急会诊申请，会诊医师须在10分钟内到达现场会诊。4.急会诊时，被邀请科室主治及以上职称医师不在时，由值班医师及时前去会诊，会诊后应及时向上级医师或科主任报告，不能解决者，应请上级医师再次会诊。三、院内多科联合会诊㈠重要合用于疑难、危重症涉及多科疾病或各种治疗办法、需联合诊断患者。㈡多科联合会诊时，会诊申请应由科主任签字批准，拟定会诊时间，提前报医务科由医务科告知各会诊科室准时参加会诊。㈢多科联合会诊由申请科室主任或副主任主持，会诊医师应由主治医师及以上职称人员参加。㈣遇特殊复杂病例、或涉及其她非诊断技术问题会诊必要时可请分管院领导参加并主持。四、院外会诊㈠合用于本院一时不能诊治疑难病例，并且患者及家属或授权委托人批准，或患者、家属有坚持请院外专家会诊特殊规定者。㈡会诊申请经科主任签字批准后，报送医务科审批，由医务科负责与所邀请单位医务管理部门联系。㈢院外会诊由申请科室科主任主持，科室各级医师、护士长应参加。㈣涉及多家医院重大会诊时，科室各级医师、护士长应参加，医院分管院领导、医务科科长应亲自参加。五、门诊间会诊㈠门诊首诊医师诊治有困难病例，可请本专科上级医师会诊。㈡门诊首诊医师诊治病例，如发现（或高度考虑）有超过本专科疾病，并且需要及时解决，首诊医师必要按照“首诊负责制”记录好门诊病历，进行必要初步解决后，联系有关专科医师会诊。㈢门诊患者就诊3个专科或在一种专科就诊3次以上尚未明确诊断病例、涉及多科疾病或各种治疗办法、需要联合诊治病例，接诊医师在征得患者本人批准后可提出院内多科联合会诊申请。第四章分级护理工作制度分级护理是患者在住院期间，医护人员依照患者病情和生活自理能力，拟定并实行不同级别护理。分为特级、一级、二级和三级护理4个级别。在住院患者一览表上采用不同颜色进行标记，特级和一级用红色标志，二级用黄色标志，三级护理可不做标记，患者床头卡标注相应护理级别。护士实行护理工作涉及：密切观测患者生命体征和病情变化；正的确施治疗、给药及护理办法，并观测、理解患者反映；依照患者病情和生活自理能力提供照顾和协助；提供护理有关健康指引。一、特级护理㈠病情根据：1.病情危重，随时也许发生病情变化需要进行急救患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后患者；4.严重创伤或大面积烧伤患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；6.实行持续性肾脏代替治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者；7.其她有生命危险，需要严密监护生命体征患者。㈡护理规定：1.严密观测患者病情变化，监测生命体征；2.依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；3.依照医嘱，精确测量出入量；4.依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；5.保持患者舒服和功能体位；6.实行床旁交接班。二、一级护理㈠病情根据1.病情趋向稳定重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定患者；4.生活某些自理，病情随时也许发生变化患者。㈡护理规定：1.每小时巡视患者，观测患者病情变化；2.依照患者病情，测量生命体征；3.依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；4.依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；5.提供护理有关健康指引。三、二级护理㈠病情根据1.病情稳定，仍需卧床患者；2.生活某些自理患者。㈡护理规定：1.每2小时巡视患者，观测患者病情变化；2.依照患者病情，测量生命体征；3.依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；4.依照患者病情，正的确施护理办法和安全办法；5.提供护理有关健康指引。四、三级护理㈠病情根据1.生活完全自理且病情稳定患者；2.生活完全自理且处在康复期患者。㈡护理规定：1.每3小时巡视患者，观测患者病情变化；2.依照患者病情，测量生命体征；3.依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；4.提供护理有关健康指引。附：住院患者基本护理服务项目（试行）一、特级护理项目项目内涵备注㈠晨间护理⒈整顿床单位1次/日⒉面部清洁和梳头⒊口腔护理㈡晚间护理⒈整顿床单位1次/日⒉面部清洁⒊口腔护理⒋会阴护理⒌足部清洁㈣卧位护理⒈协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时⒉协助床上移动必要时⒊压疮防止及护理㈤排泄护理⒈失禁护理需要时⒉床上使用便器需要时⒊留置尿管护理2次/日㈥床上温水擦浴1次/2-3日㈦其她护理⒈协助更衣需要时⒉床上洗头1次/周⒊指/趾甲护理需要时㈧患者安全管理二、一级护理A、患者生活不能自理项目项目内涵备注㈠晨间护理⒈整顿床单位1次/日⒉面部清洁和梳头⒊口腔护理㈡晚间护理⒈整顿床单位1次/日⒉面部清洁⒊口腔护理⒋会阴护理⒌足部清洁㈣卧位护理⒈协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时⒉协助床上移动必要时⒊压疮防止及护理㈤排泄护理⒈失禁护理需要时⒉床上使用便器需要时⒊留置尿管护理2次/日㈥床上温水擦浴1次/2-3日㈦其她护理⒈协助更衣需要时⒉床上洗头1次/周⒊指/趾甲护理需要时㈧患者安全管理B、患者生活某些自理项目项目内涵备注㈠晨间护理⒈整顿床单位1次/日⒉协助面部清洁和梳头㈡晚间护理⒈协助面部清洁1次/日⒉协助会阴护理⒊协助足部清洁㈣卧位护理⒈协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时⒉协助床上移动必要时⒊压疮防止及护理㈤排泄护理⒈失禁护理需要时⒉协助床上使用便器需要时⒊留置尿管护理2次/日㈥协助温水擦浴1次/2-3日㈦其她护理⒈协助更衣需要时⒉协助洗头⒊协助指/趾甲护理㈧患者安全管理三、二级护理A、患者生活某些自理项目项目内涵备注㈠晨间护理⒈整顿床单位1次/日⒉协助面部清洁和梳头㈡晚间护理⒈协助面部清洁1次/日⒉协助会阴护理⒊协助足部清洁㈣卧位护理⒈协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时⒉协助床上移动必要时⒊压疮防止及护理㈤排泄护理⒈失禁护理需要时⒉协助床上使用便器需要时⒊留置尿管护理2次/日㈥协助沐浴或擦浴1次/2-3日㈦其她护理⒈协助更衣需要时⒉协助洗头⒊协助指/趾甲护理㈧患者安全管理B、患者生活完全自理项目项目内涵备注㈠理床单位1次/日㈡患者安全管理四、三级护理项目项目内涵备注㈠理床单位1次/日㈡患者安全管理第五章医师值班、交接班制度一、医院设立总值班，各临床、医技科室必要设有值班人员，值班人员分为一线值班和二线值班，一线值班人员必要留宿医院内，二线值班人员必要保证通讯畅通，依照科室患者状况和一线值班人员能力，或留宿医院，或保证接到呼喊后能及时回到科室。二、值班医师必要为具备独立解决临床医疗事务能力注册执业医师，非我院执业医务人员不得单独值班。三、医务人员应服从科室值班安排，如确有特殊状况需要调换班者，须经科主任批准方可调班。四、医师值班期间必要坚守岗位，值班人员不得在值班期间进行与职业身份不符活动；禁止擅离职守，如因参加其她科室急会诊、协助急救等状况需要短时间离开病区时，必要向值班护士阐明并留下行踪，接到呼喊后应及时回应并尽快赶回病房。五、夜间及节假日等非正常办公时间科室暂时性医疗处置由值班人员负责。临床病区值班医师须负责科室所有急危重症患者观测、治疗和急救以及急会诊、急诊入院患者诊查与解决及病程记录书写等，同步应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检查工作，以保证配合临床诊断急救需要。六、一线值班人员遇疑难问题时，应及时报告二线值班，必要时报告科主任，遇重大事件须同步报告医院总值班。七、一线值班人员必要提前15分钟到岗进行交接班。在接班人员未到岗，或两班人员未完毕有效交接前，上一班值班人员不得离开岗位。八、医师交接班时，应巡视病房，危重患者和当天新入院患者应床边交接。交接班内容应记录在交接班记录本上，并执行交班人员和接班人员双签名。九、一线值班人员不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊解决事项时，应交由备班人员进行解决。十、每日晨会上值班医师应将重点患者状况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者状况及尚待解决问题。第六章疑难、危重病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论合用于如下状况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差病例；病情复杂疑难或者本院本地区初次发现罕见疾病；病情危重或者需要多科协作急救病例以及科室以为必要讨论其她病例。二、讨论应由各科室自行提出，科主任或者副主任医师以上职称人员主持，至少有2名具备主治及以上专业技术职称人员参加，本科（组）其她各级医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请有关科室专家参加，特殊状况也可邀请职能部门人员、医院领导参加，或者由医院组织全院性讨论。三、讨论前由主管医师将有关医疗资料收集完备，必要时提前将病历资料整顿提交给参加讨论人员；讨论时由主管医师简要简介病史、病情及诊断通过；本科组上级医师进行必要补充，提出开展本次讨论目及核心难点疑点等问题；参加讨论人员针对该案例充分刊登意见和建议；最后由主持人进行总结，并拟定进一步诊断方案。四、讨论状况应指定专人详实记录在病历内，并应有讨论主持者审核签名，并记入病历和《疑难危重病例讨论记录本》中。第七章急危重患者急救制度一、急危重患者急救工作，普通由科主任、主治及以上职称医师负责组织并主持急救。科主任或主治及以上职称医师不在场时，由在场职称最高医师主持急救工作，但必要及时告知科主任或二线医师。紧急状况下医务人员参加或主持急危重症患者急救不受其执业范畴限制。特殊患者或需跨科协同急救患者必要时及时报请医务科、护理部和分管院领导，以便组织关于科室协助急救事宜。二、各科室接到急救急会诊告知后，原则上由主治医师及以上职称人员在10分钟内到达现场参加急救工作。主治医师及以上职称人员如因其她医疗工作无法及时到场时，应由值班医师先到达现场参加急救，并及时将状况向上级医师报告，不得以任何借口回绝、延误急救。上级医师在其她医疗工作结束后应及时到达现场，指引急救工作。三、参加急救医护人员应严格遵守有关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属知情批准权，严防差错事故和医疗纠纷发生。四、急危重患者急救工作必要全力以赴，各科室要建立绿色通道机制，保证急危重症患者优先救治。五、参加急救工作护理人员应当严格执行主持急救工作者医嘱，密切观测病情变化，随时将医嘱执行状况和病情变化报告主持急救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药物后执行，防止发生差错事故。医师在急救结束后应及时补开医嘱。六、急救过程由责任医师及时、详实、精确记录在病程记录中，急救过程中来不及记录应在急救结束后6小时内如实补记，记录时间应详细到分钟，主持急救人员要审核签字。七、一切急救物品实行六固定（定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消毒、定期维修）。各类急救设备要保持性能良好，防止急救时浮现故障。急救室物品一律不许外借，值班护士要做好物品交接工作，并做好签名记录。八、严格执行交接班制度和核对制度，对急救通过及各种用药要详细交待，所用药物空安瓿需经二人核对后方可弃去。各种急救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。九、安排有权威专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以获得家属或单位配合。涉及医疗纠纷或法律法规者，应及时报告医务科、投诉管理科等相应部门。十、需跨科急救急危重患者，及时请有关科室参加急救，必要时由医务科（正常上班时间）或总值班（节假日及夜间）负责组织急救工作，并指定主持急救工作者。十一、药房、检查、放射或其她特殊检查科室，应满足临床急救工作需要，不得以任何借口加以回绝或延误，后勤部门应保证水、电、气等供应。十二、科主任、护士长应组织医护人员对重大急救病例进行讨论，总结经验，吸取教训，不断提高急危重患者急救水平。第八章术前讨论制度一、除以紧急急救生命急诊手术外，所有住院患者三级手术、重大手术、非筹划再次手术、高风险手术、新开展手术必要进行术前讨论，术者必要参加。其中高风险手术、新开展手术和也许导致残疾、器官摘除、特殊患者以及需要她科配合手术，必要书写《手术筹划书》，《手术筹划书》在术前3天内书写完毕后交医务科审批。二、术前讨论由科主任或其授权副主任、科内高年资医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及关于人员参加，必要时可请医务科和有关科室人员参加。患者手术涉及多学科或存在也许影响手术合并症，应当邀请有关科室参加讨论，或者事先完毕有关学科会诊。三、术前讨论内容涉及手术指征和手术禁忌症、术前准备（如特殊检查、血源等）、手术方案、术中也许发生困难与意外以及防范办法、麻醉选取、术后护理、术后并发症防止和解决等。四、术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责简介病史、病情及检查状况，提供关于材料，做好讨论记录，参加人员充分进行讨论，提出针对性意见和建议，最后由主持人总结并拟定手术方案，初次讨论难以拟定适当治疗方案时应进行多次讨论。五、术前讨论结束后方可开具手术医嘱、订立《手术知情批准书》。六、术前讨论记录随病历归档。第九章死亡病例讨论制度一、凡死亡病例均应进行死亡病例讨论，普通规定在患者死亡后一周内完毕；特殊病例应当及时讨论；尸检病例可待病理报告出具后一周内必要再次讨论。二、由科主任主持，科室全体医护人员参加，必要时请有关科室人员、医务科人员或分管副院长参加。三、死亡病例讨论程序：㈠讨论前主管医师必要完毕死亡记录。㈡讨论时主管医师报告病情摘要、治疗通过、死亡因素。㈢讨论内容应涉及诊断与否对的、有无延误诊断或漏诊；解决与否恰当和及时；死亡因素和性质；应吸取经验教训和改进办法。参加讨论人员应本着科学严谨态度，对诊断意见、死亡因素、急救办法进行分析，最后由主持人对讨论进行总结。四、讨论状况及结论应由主管医师详实记录在病历和《死亡病例讨论登记本》中，讨论记录主持人须审核、签名。第十章核对制度一、临床科室㈠开具医嘱、处方或各种检查诊断申请单时，应核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号。㈡在进行各种检查或治疗操作前，操作者应核对患者姓名、性别、年龄、床号，操作前必要检查器械用品等与否适当及完好。㈢执行医嘱时要进行“三查十对”。三查：操作前、操作中、操作后；十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。㈣清点药物时和使用药物前，要检查质量，与否有变质、浑浊、沉淀、絮状物等，查看标签、有效期和批号，如不符合规定，不得使用。㈤给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧、精神类药物时要通过重复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；同步使用各种药物时，要注意配伍禁忌。㈥输血前，需经两名医护人员认真核对，核对内容涉及：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型；以及供血者条形码、血型、血袋号、血液成分种类、数量、质量、采血日期和保存有效期等，并仔细检查血袋有无破损渗漏，血液颜色与否正常，核对无误后方可进行输血治疗。㈦医嘱核对时发既有错误、不合理、或存在疑问时，应暂时停止执行，并及时向关于医师提出，改正或确认后再执行。二、手术室㈠术前接患者时，必要核对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位，核对术前用药、配血报告、药敏实验成果等。㈡麻醉实行前、手术开始前、术后患者离开手术室前，麻醉医师、手术医师、巡回护士必要严格执行《手术安全核查制度》，按规定逐渐完毕相应项目核查工作。㈢凡体腔或深部组织手术，必要在术前、缝合前、后清点核对所有纱布、敷料和器械数。㈣手术取下标本，由洗手护士与术者核对，方能填病理检查单送检。三、药房㈠调剂处方时：1.核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期；2.核对药名、剂型、规格、数量；3.查配伍禁忌，对药物性状、用法用量；4.查用药合理性，对临床诊断。㈡发药时：1.核对药名、规格、剂量、用法与处方内容与否相符；2.核对标签（药袋）与处方内容与否相符；3.核对药物有无变质，与否超过有效期；4.核对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。四、血库㈠血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。㈡发血时，要与取血人共同核对科别、床号、姓名、年龄、血型、交叉配血成果、血液有无凝血或溶血，血袋有无破裂、渗漏。㈢血袋包装核查：血站名称及其允许证号，献血者姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血日期，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。五、检查科㈠采集标本时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检测项目、样本容器及检查目。㈡接受标本时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、条形码编号、标本数量和质量。㈢检查时，核对试剂质量、标本质量、检查项目与标本与否相符。

㈣检查后，核对目、成果与否缺项等。

㈤发报告时，核对检查项目、成果、患者姓名、科别。

㈥收集病理标本时，核对科别、住院号、患者姓名、性别、年龄、标本固定状况、病检申请单。六、放射科㈠检查时，核对科别、姓名、性别、年龄、片号、部位及检查目。㈡治疗时，核对科别、姓名、性别、年龄、部位、条件、时间、角度、剂量。㈢使用造影剂时，应当核对患者与否对造影剂过敏。㈣发报告时，核对检查项目、诊断、患者姓名、科别。七、理疗针灸室㈠各种治疗时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间、皮肤。㈡低频治疗时，附加核对极性、电流量、次数。㈢高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异物。㈣针灸治疗前，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、部位、针数量和质量。㈤取针时，核对针数和有无断针。八、其她各检查室㈠检查时，核对科别、床号、姓名、性别、年龄、检查项目及目。㈡诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查成果。㈢发报告时，核对检查项目、成果、患者姓名、性别、年龄、科别。九、消毒供应室㈠准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。㈡器械敷料消毒完毕，核对数量、质量、清洁解决状况及与否注明失效期。㈢发消毒物品时，核对名称、消毒日期。㈣收器械包时，核对数量、质量、清洁解决状况。㈤高压消毒灭菌后物件要查验化学批示卡与否达标。第十一章手术安全核查制度为进一步加强医院手术安全管理，规范手术安全核查工作，防止手术患者、手术部位及术式发生错误，保证医疗安全，特制定本制度。一、手术安全核查是由具备执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（如下简称三方）分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。二、本制度合用于各级各类手术，其她有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份辨认信息标记以便核查。四、各手术科室必要规范填写手术告知单，保证名称规范对的，特别“左”、“右”必要对的注明。五、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《资源县人民医院手术安全核查表》。六、实行手术安全核查内容及流程。㈠麻醉实行前：由麻醉医师主持，手术者或Ⅰ助、麻醉医师和手术室护士三方按《资源县人民医院手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情批准状况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。㈡手术开始前：由手术者或Ⅰ助主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。㈢患者离开手术室前：由手术室护士主持，手术者或Ⅰ助、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。㈣《手术安全核查表》由巡回护士依照三方检查状况逐项填写。患者离开手术室前三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。七、手术安全核查必要按照上述环节依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。八、术中用药、输血核查：由麻醉医师或手术医师依照状况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。九、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存1年。十、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实行手术安全核查制度第一负责人，应加强对本科室手术安全核查管理。十一、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实行状况监督与管理，提出持续改进办法并加以贯彻。第十二章手术分级管理制度依照国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》规定，为提高医院科学管理水平和服务质量，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保护医患双方合法权益，在总结国内医院手术管理经验基本上，结合我院实际，制定我院手术分级管理制度。一、手术分级手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉办法（如下统称手术）。根据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小各种手术。二级手术：技术难度普通、手术过程不复杂、风险度中档各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术。"OLE_LINK1"\a\rpO2mmHg45动脉血LINKOffice12.wps.Document.8"\\\\Zf1\\本地磁盘(e)\\\\县医院\\医务科\\首诊负责制度.docx""OLE_LINK2"\a\rpCO2mmHg20.2569.75动脉血PT秒30血浆APTT秒70血浆纤维蛋白原g/L18血浆Ｄ－二聚体mg/L7.0血浆血钾mmol/L2.86.2血清血钠mmol/L120160血清血钙mmol/L1.753.5血清五、“危急值”报告程序和登记制度㈠患者“危急值”报告程序1.医技人员发现“危急值”状况时，检查（验）者一方面要确认检查仪器、设备和检查过程与否正常，核查标本与否有错，操作与否对的，仪器传播与否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常状况下，重复检测标本（有必要时须重新采样）属实，并进行双人核对并签名（紧急状况下或夜间可以实行单人双次核对），才可以将检查（验）成果发出，详细、规范登记后，及时电话告知病区医护人员“危急值”成果。检查科按危急值登记规定详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、检查成果(涉及记录重复检测成果)、向临床报告时间、报告接受人员姓名和检查人员姓名等。2.有关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，及时派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应及时结合临床状况迅速采用相应办法，需讨论、会诊者，及时告知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。3.管床医生需6小时内在病程中记录接受到“危急值”报告成果和诊治办法。㈡登记制度“危急值”报告与接受遵循“谁报告，谁登记。谁接受，谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”解决过程和有关信息做详细记录。六、质控与考核临床、医技科室要认真组织学习《危急值报告制度》，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范畴和报告程序。科室指定专人负责本科室《危急值报告制度》实行状况督察，保证制度贯彻到位。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室《危急值报告制度》执行状况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室“危急值”报告进行检查，提出《危急值报告制度》执行中存在问题持续改进详细办法。第十五章病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：㈠一级质控小组由科主任、质控医师（主治医师以上职称医师）、护士长构成。负责本科室或本病区病历质量检查。㈡二级质控部门由医院行政职能部门关于人员构成，负责对门诊病历、运营病历、存档病案等，每月进行抽查评估，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考核内容，进行量化管理。㈢三级质控部门由医院质控科专职质量管理医师构成，负责对归档病历检查。㈣四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强高档职称医、护、技人员及重要业务管理部门负责人构成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量评价，特别是注重对病历内涵质量审查。二、贯彻执行国家卫计委《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[]190号）、《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》各项规定，着重对新分派、新调入医师及进修医师关于病历书写知识及技能培训。三、加强对运营病历和归档病案管理及质量监控。㈠病历中初次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要急救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。㈡平诊患者入院后，值班医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写初次病程记录和解决医嘱，因急救患者未能及时完毕，关于医务人员应在急救结束后及时据实补记，并加以注明。㈢新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，普通患者每周应有2次科主任（或副主任医师）查房记录，并加以注明。㈣重危患者病程记录每天至少记录1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定慢性病患者，至少3天记录一次病程记录。㈤各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，禁止丢失。外院医疗文献，如作为诊断和治疗根据，应将有关内容记入病程纪录，同步将治疗文献附于本院病历中。外院影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗根据时，应请本院有关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历普通应在7天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送至病案室专人复印。第十六章抗菌药物分级管理制度依照卫生部《抗菌药物临床应用指引原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指引原则（）》等关于文献精神，结合我院实际状况，修订抗菌药物分级管理制度如下：一、抗菌药物临床应用实行分级管理。依照安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。详细划分原则如下：㈠非限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药物；㈡限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高抗菌药物；㈢特殊使用级抗菌药物：是指具备如下情形之一抗菌药物：1.具备明显或者严重不良反映，不适当随意使用抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药抗菌药物；3.疗效、安全性方面临床资料较少抗菌药物；4.价格昂贵抗菌药物。二、医务科负责组织对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训。医师经考核合格由医务科授予相应级别抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。三、凡具备初级专业技术职务任职资格执业医师均可依照诊断和患者病情选用非限制使用抗菌药物；限制使用抗菌药物由主治医师及以上专业技术职务任职资格人员批准并签名后方可使用；特殊使用抗菌药物临床应用应严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定专业技术人员会诊批准后，由具备高档专业技术职务任职资格医师开具；我院指定特殊使用级抗菌药物会诊人员为内科、重症医学科、医院感染管理科、药剂科中具备中级以上专业职称医师及药师。四、医务人员应当严格掌握使用抗菌药物防止感染指证。防止感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。五、严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。六、因急救生命垂危患者等紧急状况，医师可以越级使用抗菌药物。越级