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文档简介

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食品生产许可证注销申请书

食品类别：具体填写参照《食品分类目录》类别名称：具体填写参照《食品分类目录》企业名称：填写企业营业执照上的注册名称联系电话：按实际情况填写联系人：按实际情况填写申请日期：年月日

江苏省食品药品监督管理局印制声明按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。申请人签字（盖章）：被指定代表或委托代理人签字：年月日年月日

一、申请企业基本情况企业名称（企业名称应与营业执照、公章及封面的填写严格一致）住

所（应与营业执照一致）

生产地址省(区、市)

市(地)

区(县)

乡(镇)

路(街道)

号填写获证生产者实施食品生产行为的实际地点。涉及多个生产地址的，应当全部标注，并以分号隔开。营业执照注册号用阿拉伯数字填写企业营业执照上注册的编号社会信用代码（身份证号码）在社会信用代码出来之前请填写组织机构代码（请全部填写数字，不填-），如未办理，请填写法人代表身份证号，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字,以“****”替代。社会信用代码出来后填写社会信用代码发证机关按实际填写发证日期按实际填写证书编号按实际填写有效期按实际填写许可品种明细

按实际填写二、注销原因注销情况说明按照食品药品监管总局《食品生产许可管理办法》第41、42条填写其他需要说明的情况

按实际填写三、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1

按实际填写按实际填写

2

3

4

5

发证机关处理意见处理意见按实际填写经手人（签字）：

年

月

日(盖章)

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