化州住院附有答案

化州住院[复制]1.调查时间(日期)：(11月1日写成1101)[填空题]_________________________________2.开始时间[单选题]*○上午○下午○晚上3.访问员签名：[填空题]_________________________________4.访问位置【科室+床号、姓名或住院号】：[填空题]_________________________________5.W1【访问员自填】请根据调查样本有无自主回答能力判断访问对象：[单选题]*○患者本人○患者陪护(保姆、护工除外)，具体陪护身份：6.W2住院天数：[单选题]*○3天及以上○3天以下【致谢，终止访问】(请跳至第问卷末尾，提交答卷)7.W3请问您的年龄(实际年龄)是？[单选题]*○18岁以下(致谢，终止访问)○18～25岁○26～35岁○36～45岁○46～55岁○56～65岁○65岁以上8.W4请问您(您朋友或亲人)本次是？[单选题]*○初诊○复诊，复诊次数为________次○其他_________________9.>>>各环节满意度评价

(A)诊疗服务，主管医生名字[填空题]*_________________________________10.A1住院期间，你对医生在了解病情、告知病情方面评价如何？[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意11.A2您对医生在安排检查、用药、治疗方案的告知程度评价如何？[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意12.A3您对医生告知康复注意事项的评价如何？[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意13.A4您对医生的诊疗技术评价如何？(您的症状是否有所缓解，甚至治愈)[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意14.A5您对医生的服务态度(是否亲切、礼貌和尊重)评价如何？[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意15.A6您对医生的工作责任感(即认真、负责的为您诊疗，保护隐私、无不良行为方面)评价如何？[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意16.A7您对医生服务有什么意见或建议【请详细询问和记录具体事件原因】：[填空题]_________________________________17.(B)护理服务

主管护士名字[填空题]*_________________________________18.B1刚入院时，您对护士的入院宣教(病区环境、安全事项、探视制度)评价如何？[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意19.B2您对护士在疾病相关知识、用药事项、饮食事项告知方面表现评价如何?[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意20.B3您对护士的服务态度(是否亲切、礼貌)评价如何？[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意21.B4当您按床头呼叫器后，您对护士及时(少于3分钟)到床边提供帮助或回应的评价如何?[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意22.B5您对护士的技术操作(注射、理疗、护理操作)评价如何?[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意23.B6您对床上用品洁净评价如何?是否每周更换(有污染及时更换)[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意24.B7您对护士服务有什么意见或建议【请详细询问和记录具体事件原因】：[填空题]_________________________________25.(C)公共窗口服务(询问规则-完全问完一个窗口后，再问下一个)请问您是否住院结算窗口？()[单选题]*○是(继续答C1~C3)○否，不是我办理入院手续的(跳转至(D)医技科室及麻醉科)26.C1请问您对这(些)住院结算窗口工作人员的服务态度评价如何？(如住院结算窗口工作人员对您是否有礼貌、亲切、尊重)()[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意27.C2请问您对这(些)住院结算窗口工作人员咨询解答服务的评价如何？()[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意28.C3请问您对这(些)住院结算窗口等待时间的评价如何？()[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意29.(反馈人员服务态度的意见需详细追问具体楼层和对应的窗口号)C4、您对以上窗口有什么意见或建议(追问等待时间方面意见)：[填空题]_________________________________30.(D)医技科室及医辅科室请问您本次做了接受了哪些检查服务：[多选题]*□放射科(含前台护士)□超声影像科(含前台护士)□心电图□胃/肠镜室(含前台护士)□(TCD)室，肌电图室，脑电图室(属脑病科)□其他检查□我这次没有做任何检查((跳转至(D.1)麻醉科))31.D1请问您对这(些)医技科室的服务态度评价如何？(如医技科室医护人员对您是否有礼貌、亲切、尊重)()[单选题]○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意32.D2请问您对这(些)医技科室的检查指导评价如何？()[单选题]○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意33.(反馈人员服务态度的意见需详细追问具体检查项目/检查诊室号，反馈工作效率与等待时间的意见需追问希望等待多长时间或可以接受的。)D3、您对以上检查科室人员服务有什么意见或建议：[填空题]_________________________________34.(D.1)麻醉科[多选题]*□请问您本次是否接触了麻醉科的医务人员？(最多可选两项)□麻醉科医生□麻醉科护士□否(跳转至(D.2)输送员和病理科)35.D.1.1请问您对给您做麻醉的医务人员(们)的服务态度评价如何？(如麻醉的医务人员(们)对您是否有礼貌、亲切、尊重)()[单选题]○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意36.D.1.2请问您对给您做麻醉的医务人员(们)的麻醉告知及手术沟通评价如何？()[单选题]○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意37.D.1.3请问您对给您做麻醉的医务人员(们)的技术操作水平评价如何？()[单选题]○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意38.D.1.4手术回病房后，3天时手术室工作人员随访工作或拔镇痛泵的服务评价如何？()[单选题]○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意39.(反馈人员服务态度的意见需详细追问具体检查项目/检查诊室号，反馈工作效率与等待时间的意见需追问希望等待多长时间或可以接受的。)D.1.5.您对以上检查科室人员服务有什么意见或建议(追问等待时间方面意见)：[填空题]_________________________________40.(D.2.1)输送员(接送患者检查/手术、病理标本及检查报告)请问您这次住院是否接触输送员(接送患者检查/手术)[单选题]*○是(继续答D.2.1.1~D.2.1.6)○否，我没有接触过输送员，我(亲友)送我去做检查/手术的41.D.2.1.1.请问您对输送员服务态度(是否亲切、礼貌和尊重)评价如何?[单选题]○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意42.D.2.1.2.请问您对输送员认真核对您身份工作评价如何?[单选题]○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意43.D.2.1.3.请问您对输送员提供服务前向您讲解及需要配合工作评价如何？[单选题]○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意44.D.2.1.4.请问您对输送员采取安全措施(安全带、保暖、保护患者隐私)评价如何？[单选题]○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意45.D.2.1.5.请问输送员在您遇到困难或有疑问时，帮助解决和解释工作评价如何？[单选题]○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意46.D.2.1.6.您对以上输送员的服务有什么意见或建议(追问服务态度方面意见)：[填空题]_________________________________47.(E)环境评价

E1您对病区病房、卫生间、走廊等卫生清洁评价如何？[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意48.E2您对病床、供水供电等设施设备评价如何？[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意49.E3您对医院病区标识指引等评价如何？[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意50.E4您对医院饭堂的服务(订餐方式是否便利、送餐是否准时、菜品是否科学/可口)评价如何？[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意○未涉及51.E5您对就医环境有什么意见或建议：[填空题]_________________________________52.(F)总体评价

F1您对医院入院/出院服务流程总体评价如何？[单选题]*○非常满意○满意○基本满意○不满意○非常不满意53.F2您对医院在改进服务流程方面有什么意见或建议：[填空题]_________________________________54.F3假设需要医疗服务(体检，三伏贴，三九贴，保健理疗或治疗疾病等)时，我(们)会再次选择这家医院吗?[单选题]*○会○不会，因为________________