治疗高血压药的合理应用

关于治疗高血压药的合理应用（一）人群流行病学调查资料在1990年7个大规模前瞻性西方人群（40多万人，年龄36—69岁）平均10年随访观察资料的荟萃分析中，证实了诊所血压水平与脑卒中、冠心病事件的相对危险性呈连续的、对数线性正相关关系。

高血压是心血管疾病的重要危险因素第2页,共68页，2024年2月25日，星期天（二）2002年发表的更大样本量人群（100万人）荟萃分析进一步证实，血压越高，心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾脏病变发生率越高;只要患者的收缩压高于115mmHg或舒张压高于75mmHg，那么在中老年年龄段中这种相关性就将持续存在。第3页,共68页，2024年2月25日，星期天（三）1998年发表的中国13个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析也证实诊所血压水平与脑卒中密切相关，而且这种关系比西方人群更强，东方人群血压升高对出血性与缺血性脑卒中的相对危险度几乎相同。第4页,共68页，2024年2月25日，星期天

降压治疗能减少35%～45%中风事件；心肌梗死减少20%～25%；心力衰竭减少50%

高血压Ⅰ级患者（收缩压140～159mmHg)和或舒张压(90～99mmHg）持续10年收缩压降低12mmHg——对没有合并心血管疾病或靶器官损害，每治疗11名患者即可预防1例死亡——对合并心血管疾病或靶器官损害，每治疗9名患者即可预防1例死亡。(加图)降压治疗至关重要第5页,共68页，2024年2月25日，星期天类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压1级高血压（“轻度”）2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压<120120—139≥140140—159160—179≥180≥140<8080—89≥9090—99100—109≥110≤902010年中国高血压防治指南对血压水平的分类第6页,共68页，2024年2月25日，星期天高血压分层的危险分层高血压患者的治疗不仅根据其血压水平，还要考虑：有无其他危险因素；吸烟、饮酒、高脂血症、糖尿病、缺乏身体运动、肥胖、膳食结构不合理、心理压力过大有无靶器管损害；心、脑、肾、视网膜等血管损害。有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；并根据我国高血压的危险分层标准进行危险分层和确定治疗方案。第7页,共68页，2024年2月25日，星期天血压（mmHg）其他危险因素和病史1级SPB149—159或DBP90—992级SPB160—179或DBP100—1093级SPB≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素Ⅱ1—2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素靶器管损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危按危险分层；量化的评估预后第8页,共68页，2024年2月25日，星期天诊断性评估

包括以下三个方面：确定血压值及其它心血管危险因素高血压的原因（明确有无继发性高血压）靶器管损害以及相关临床的情况第9页,共68页，2024年2月25日，星期天目标血压值

治疗高血压的主要目的是最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险。心血管病的危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈，所以应将血压降到最大能耐受的程度，JNC指出年龄40—70岁的人，血压水平从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg,心血管疾病危险相应的增加1倍，欧洲高血压治疗新指南建议应有效降低所有高血压患者的收缩压及舒张压，使之降低<140/90mmHg,若患者能耐受，可降至更低；糖尿病患者应降至<130/80mmHg，但收缩压降至<140mmHg不容易，尤其是老年患者更为困难。JNC7建议有慢性肾脏病的患者血压应降至<130/80mmHg。在有肾脏损害或尿蛋白≥1g/24h,推荐更低的降压目标<120/75mmHg。第10页,共68页，2024年2月25日，星期天治疗目标

通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏死亡率和患病率。第11页,共68页，2024年2月25日，星期天治疗原则

采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗第12页,共68页，2024年2月25日，星期天降压药的种类

当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂、α受体阻滞剂。第13页,共68页，2024年2月25日，星期天降压药物的选择降压治疗的收益来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。例如早期的TOMHS试验，轻度高血压患者采用平行设计来比较单用药，利尿剂氯噻唪，β受体阻滞剂倍他乐克，钙拮抗剂氨氯地平，ACEI依那普利，α受体阻滞剂多沙唑嗪，经过4年随访，各组降压效果相近，近年来的研究结果也表明，在有效的防止心血管事件的发生上，利尿剂，β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI的效果是相等的。第14页,共68页，2024年2月25日，星期天以下情况需立即开始治疗1、高血压病人和正常高值血压水平有靶器官损害者2、1级高血压无靶器官损害，无糖尿病，经非药物治疗无效者。3、高血压2、3级4、属于高危病人（以上有心血管疾病或糖尿病，或有3个以上危险因素）第15页,共68页，2024年2月25日，星期天常用降压药物◆利尿剂◆ARB◆β受体阻断剂◆α1受体阻断剂◆CCB◆中枢降压药◆ACEI第16页,共68页，2024年2月25日，星期天利尿剂利尿剂的类型药物剂量范围副作用噻嗪类氢氯噻嗪25—50血清生化异常氯噻酮25—50（钾、尿酸）Metolazone1—10胆固醇、甘三油酯、血糖升高袢利尿剂速尿40—240阳痿、血质不调、光过敏`保钾利尿剂安替舒通25—100高血钾三氨喋呤阿米洛利50—1005—10第17页,共68页，2024年2月25日，星期天β受体阻断剂作用部位药物剂量范围副作用β受体普萘洛尔10—480支气管痉挛、掩盖胰岛素诱发低血糖、抑郁、升高血酯吲哚洛尔索他洛尔噻他洛尔β选择性阿替洛尔25—100心动过缓、疲劳、升高血酯美托洛尔

50—300比索洛尔α受体和β受体剂拉贝洛尔卡维地洛第18页,共68页，2024年2月25日，星期天CCB药物类型药物剂量副作用非二氢吡啶类维拉帕米120—360红疹、头痛、关晕、乏力地尔硫卓120—360潮红、踝肿、因负性肌力作用禁用于收缩功能不全心衰异搏定且有便秘二氢吡啶类硝苯地平30—90头痛、心悸、踝肿、潮红尼卡地平60—120胃肠道反应、牙龈增生尼索地平10—60乏力、头晕拉西地平4—6尼群地平20—60氨氯地平2.5—10络活喜非洛地平2.5—20波依定第19页,共68页，2024年2月25日，星期天ACTION试验结果小结ACTION试验证实了硝苯地平控释片可以安全有效的治疗稳定型心绞痛对已经获得最佳治疗的冠心病患者

进一步减少心血管危险11%

进一步减少冠心病伴高血压患者的一级终点事件13%

显著降低冠心病心衰的发生率29%

显著降低冠状动脉重建治疗减少冠脉造影18%

减少CABG21%第20页,共68页，2024年2月25日，星期天ACEI

作用类型药名剂量范围mg/d副作用

血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利12.5~150咳嗽、皮疹、血管性水肿、高血钾、嗜中性细胞减少，蛋白尿、孕妇、肾动脉狭窄肾功不全者禁用依那普利2.5~40苯那普利10~40福辛普利（蒙诺）10~60赖诺普利5~40莫西普利7.5~30喹那普利5~80雷米普利（瑞泰）1.25~20西拉普利2.5~5伊达普利2.5~10培朵普利第21页,共68页，2024年2月25日，星期天HOPE-结论无可辩驳的循证医学证据证明：ACEI对减少主要心血管事件（死亡，MI，中风，血运重建和心衰）发生及减少新发糖尿病有显著益处。

ACEI对大量未发现射血分数降低和心衰的高危患者有益。

ACEI对极为广泛的心血管疾病高危患者有益处，而且其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用之外。第22页,共68页，2024年2月25日，星期天EUROPA试验结果ACEI使低危冠心病患者下列危险明显降低心源性死亡＋非致死性心梗＋心脏骤停：显著下降20％心源性死亡＋非致死性心梗：下降19％致死性＋非致死性心梗：下降24％心力衰竭：下降39％ 第23页,共68页，2024年2月25日，星期天HOPE-再发心肌梗死MIACEI安慰剂所有致死性非致死性Q-波非Q-波9.9％4.0％5.9％1.9％3.9％12.3％4.7％7.5％2.3％5.1％高亲和力ACEI显著降低各种MI的发病率第24页,共68页，2024年2月25日，星期天ACC/AHA2002慢性稳定性

心绞痛最新治疗指南（美心学和美心协）■ACEIACEI用于所有的冠心病患者（同时伴糖尿病和/或左室功能不全）（证据水平：A)对冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI(证据水平：B）第25页,共68页，2024年2月25日，星期天ARB作用类型药名剂量范围mg/d副作用

血管紧张素

Ⅱ

受体拮抗体

氯沙坦25-100头晕，血管性水肿，高血钾缬沙坦80-320厄贝沙坦150-300替米沙坦20-80坎地沙坦8-32第26页,共68页，2024年2月25日，星期天缬沙坦成为除ACEI之外心脏保护证据最多的心血管药物已有多项研究显示缬沙坦的心脏保护作用：Val-HeFT研究：证实在常规治疗基础上，可进一步降低心衰患者病死率、病残率联合终点达13.2%Vol-PREST研究：证明缬沙坦是第一个能明显降低支架内再狭窄发生率的药物，降低达50%VALIANT研究：证实缬沙坦可与ACEI同样有效地延长患者生命、预防心梗复发、减少心衰的发生，同时具有良好的安全性与耐受性。MARVAL研究：证实在同等降压幅度下，缬沙坦比氨地平更显著降低2型糖尿病患者的微量白蛋白尿，提供肾脏保护作用。第27页,共68页，2024年2月25日，星期天α1受体阻断剂

◆特拉唑嗪2-20◆多沙唑嗪◆乌拉地尔第28页,共68页，2024年2月25日，星期天中枢降压药（副作用）可乐定嗜睡、口干“反跳性高血压”甲基多巴嗜睡、肝功能异常、眩晕、口干莫索尼定较少见且轻微第29页,共68页，2024年2月25日，星期天初始降压药的选择根据个人的具体情况个体化地选择用药第30页,共68页，2024年2月25日，星期天欧洲高血压治疗指南几种主要抗高血压药物的适应症药物适用情况利尿剂（袢利尿剂）CHF、老人、ISH（单纯收缩期性高血压）、高血压黑人利尿剂（袢利尿剂）肾功能不良，CHF利尿剂（抗醛固酮）CHF、心梗后β-阻滞剂心绞痛、心梗后、外周血管病、颈动脉粥样硬化、孕妇CCBs（二氢吡啶）老人、ISH、心绞痛、外周血管病、颈动脉粥样化、孕妇CCBs（异搏定、diltiazem）心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性快速性心律失常ACE抑制剂CHF、左室功能低下、心梗后、非糖尿病性肾病、1型糖尿病性肾病蛋白尿ARB2型糖尿病性肾病、糖尿病性微蛋白尿、蛋白尿、左室肥厚、ACEI咳嗽

α阻滞剂BPH（前列腺增生）、高血脂症第31页,共68页，2024年2月25日，星期天药物强适应症的临床试验和指南依据（JNC7）推荐药物强适应症利尿剂

β阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮受体拮抗剂临床试验依据心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防脑卒中复发●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●ACC/AHA心衰指南，MERIT-HF，COPERNICUS，CIBIS，SOLVD，AIRE，TRACE，ValHEET,RALES,ACC/AHA心肌梗后指南，BHAT,SAVE,Capricom,EPHESUSALLHAT,HOPE,ABP2,LIFE,CONVINCENKF-ADA指南，UKPDS，ALLHAT，NKF指南，CAPTOPRIL试验，PENAAL，INDT，REIN，AASKPROGRESS第32页,共68页，2024年2月25日，星期天主要降压药类选用的临床参考禁忌症类别适应症强制性可能利尿剂充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂肾功能不全，充血性心力衰竭利尿剂充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭、高血钾β阻断剂心绞痛、心肌梗死后，快速心律失常驻充血性心力衰竭、妊娠2—3度房室阻断、哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病—糖耐量减低钙拮抗剂老年性高血压，周围血管病，妊娠单纯收缩期高血压，心绞痛快速心律失常钙拮抗剂心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速2—3度房室传导阻滞，充血性心力衰竭充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左功能不全，非糖尿病，肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠、高血压双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚妊娠、高血钾双侧肾动脉狭窄α受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压充血性心力衰竭第33页,共68页，2024年2月25日，星期天初始降压药选择合并心衰：ACEI利尿剂（保钾剂）β受体阻断剂合并心肌梗死：β受体阻断剂（无内源性拟交感活性）ACEI合并心绞痛β受体阻断剂CCB第34页,共68页，2024年2月25日，星期天初始降压药选择老年单纯收缩期高血压利尿剂、长效CCB（DHP）合并房性心动过速和房颤：β受体阻断剂，CCB（NDHP）合并糖尿病ACEIARB（优先）、CCB（NDHP）低剂量的利尿剂第35页,共68页，2024年2月25日，星期天初始降压药选择合并脂质代谢障碍α1受体阻断剂合并甲亢：β受体阻断剂合并原发性震颤：非心脏选择性β受体阻断剂第36页,共68页，2024年2月25日，星期天初始降压药选择合并前列腺肥大α1受体阻断剂合并偏头痛非选择性β受体阻断剂CCB（NDHP）

第37页,共68页，2024年2月25日，星期天初始药物的选择骨质疏松

噻嗪类利尿剂手术前高血压

β受体阻断剂肾功能不全（警惕肾血管疾病）

ACEI、ARB第38页,共68页，2024年2月25日，星期天各类降压药的禁忌症利尿剂：慎用于糖尿病（大剂量）、痛风脂代谢紊乱（大剂量）及肾病（保钾利尿剂）

β受体阻断剂：慎用于抑郁症、糖尿病、脂质代谢紊乱（大剂量）、稳定的心力衰竭、外周血管病禁用于支气管痉挛疾病、Ⅱ或Ⅲ心脏阻滞及不稳定的重度心衰第39页,共68页，2024年2月25日，星期天各类降压药的禁忌症CCB禁用于Ⅱ或Ⅲ心脏阻滞（NDHP）慎用于心力衰竭（除外氨氯地平和非洛地平）ACEI和ARB禁用于妊娠、双侧肾动脉狭窄，肾病Cr>3.5mg/dl慎用于单侧肾动脉狭窄、肾脏血Cr3—3.5mg/dl（肌酐）第40页,共68页，2024年2月25日，星期天各类降压药的禁忌症α1受体阻断剂应注意体位性低血压中枢性降压药：禁用于抑郁症、甲基多巴禁用于肝脏疾病利血平禁用于抑郁症第41页,共68页，2024年2月25日，星期天如何调整降压药物生活方式改变开始个体化药物治疗继续增加其它类型药物考虑高血压专家诊治换用不同类的另一种药加用不同类的第二种药药郊不明显、但无耐药性无反应或出现复杂不易改善的负作用第42页,共68页，2024年2月25日，星期天降压疗效不佳的原因▲假性顽固性高血压白大衣高血压老年假性高血压袖带过小▲不能坚持治疗

▲容量负荷过重摄盐过多进行性肾功能损害（肾小球硬化）血压下降所导致的液体潴留不合理的利尿剂治疗第43页,共68页，2024年2月25日，星期天降压疗效不佳的原因▲假性顽固性高血压白大衣高血压老年假性高血压袖带过小▲不能坚持治疗▲容量负荷过重摄盐过多进行性肾功能损害（肾小球硬化）血压下降所致的液体潴留不合理的利尿剂治疗第44页,共68页，2024年2月25日，星期天降压疗效不佳的原因与药物有关的原因降压药用量太低利尿剂使用不当不适宜的联合用药未用长效制剂第45页,共68页，2024年2月25日，星期天降压药效不佳的原因与药物有关的原因药物作用和相互作用拟交感神经药减轻鼻充血剂甘草可卡困等毒品咖啡因口服避孕药肾上腺类固醇抑制食欲药物环孢素非甾体抗炎药抗抑郁药促红素第46页,共68页，2024年2月25日，星期天降压疗效不佳的原因吸烟肥胖睡眠呼吸暂停过多饮酒持续疼痛胰岛素抵抗/高胰岛素血症焦虑引起过度换气或惊吓剧烈地血管收缩继发性高血压第47页,共68页，2024年2月25日，星期天为什么要联合用药提高疗效（疗效互补）减少每类药剂量，从面减少副作用例子：ACEI+利尿剂第48页,共68页，2024年2月25日，星期天控制血压要用多少种药物不同血压控制水平的随机化试验中为了降低血压而应用不同类型抗高血压药物的平均数量UKPDS（<85mmHgDBP）ABCD（<75mmHgDBP）MDRD（<92mmHgMAP）HOT(<80mmHgDBP）AASK（<92mmHgMAP）2134降压药物数量第49页,共68页，2024年2月25日，星期天单一药物降压有效率UKPDS（卡托普利）HOT（非洛地平）INSIGHT（拜新同）25%50%75%Source:Bakrisetal.AJKD2000,36:646-661第50页,共68页，2024年2月25日，星期天怎样联合用药不同作用机理的降压药常常联合使用利尿剂减少血容量β

受体阻断剂减少输出量ACEI、ARB、α

阻断剂；减少血管阻力第51页,共68页，2024年2月25日，星期天常用的联合治疗方案合理：利尿剂与β

受体阻断剂利尿剂与ACEI或ARBβ

受体阻断剂与CCB（DHP）

β

受体阻断剂与α1受体阻断剂

CCB与ACEI或ARB欠合理：CCB与利尿剂第52页,共68页，2024年2月25日，星期天不宜联合使用的药物ACEI和保钾利尿剂CCB（NDHP）和β受体阻断剂ACEI和ARB同类的不同种药物第53页,共68页，2024年2月25日，星期天从联合用药到复方制剂复方制剂的优点：配方大多数疗效较好服用方便第54页,共68页，2024年2月25日，星期天从联合用药到复方制剂复方制剂的缺点：剂量调整不如单药方便、灵活药价可能相对较高北京降压0号（氢氯噻嗪12.5毫克，氨苯喋啶12.5毫克，硫酸双肼屈嗪12.5毫克，利血平0.1毫克）。

第55页,共68页，2024年2月25日，星期天特殊人群高血压的治疗

1、老年高血压

Syst-Eur、Syst-China临床试验证明降压治疗组可降低这类患者心血管并发症尤其是脑卒中的发生率和死亡率。STOP-2研究比较了利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、CCBs（二氢吡啶类）治疗70－84岁高血压患者的疗效，结果表明各组间心血管死亡率的主要终点事件没有差异。最近，ALLHAT试验结果表明，利尿剂、ACEI、CCBs对65岁以上的高血压患者心血管事件的影响没有差异。LIFE研究表明，在55～80岁并存左室肥厚的高血压患者，使用ARB氯沙坦能更有效降低心血管事件，尤其对脑卒中优于β－阻滞剂阿替洛尔。SCOPE研究提示70岁及70岁以上高血压患者使用坎地沙坦后非致命性脑卒中发生率降低。老年高血压患者抗高血压治疗多数需要2种或2种以上的抗高血压药物。第56页,共68页，2024年2月25日，星期天

2、糖尿病目前，评价1型糖尿病患者合并高血压时降压治疗对心血管事件影响的临床试验较少，然而柚证据表明利尿剂、β-阻滞剂可以延缓这类患者肾病的进展。对于2型糖尿病患者，抗高血压药物对心血管并发症影响有较多的研究。最近，LEFE研究结果提示，与阿替洛尔相比，ARB氯沙坦更能显著降低糖尿病患者的心血管事件心血管死亡、总死亡率。在降低新的蛋白尿发生方面优于阿替洛尔。IDNT研究显示使用伊贝沙坦能降低肾功能不良反应和肾功能衰竭的发生。糖尿病患者血压要达标多需联合治疗。

第57页,共68页，2024年2月25日，星期天3、心力衰竭

β-阻滞剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂使疗效确定的预防心衰竭患者心血管事件的药物。多项临床试验如CONSENSUS、SOLVDV-HEFT-Ⅰ及Ⅱ等已证实，用ACEI抑制RAS是治疗心衰，心肌梗死后左心室功能不全的优选药物。对于不能耐受ACEI的患者，可选用ARB替代。ALLHAT试验显示在预防心衰方面噻嗪类利尿剂优于二氢吡啶CCBs、ACEI。试验肯定了长效二氢吡啶CCBs药物在心衰治疗中的安全性和有效性。JNC7建议在心室功能异常但无症状者，选用ACEI、β-阻滞剂、ARB、醛固酮受体拮抗剂。第58页,共68页，2024年2月25日，星期天4、冠心病最近INVEST研究表明冠心病患者用维拉帕米加ACEI与β-阻滞剂加利尿剂相比，新的冠心病事件的发生率相似。β-阻滞剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂是疗效确定的预防冠心病患者在急性心肌梗死后心血管事件药物。JNC7建议合并稳定性心绞痛时选用β-阻滞剂、长效CCBs，急性冠脉综合征患者血压控制首选β-阻滞剂、ACEI，心肌梗死后选用ACEI、β-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。第59页,共68页，2024年2月25日，星期天5、脑卒中

PATS研究表明，曾有短暂性脑缺血发作、脑卒中史患者，使用以利尿剂（吲达帕胺）为基础的降压治疗可以使总的卒中发生率降低29％，这在正常血压和高血压患者结果一致。Progress试验提示曾有短暂性脑缺血史、脑卒中史患者，不论有无高血压，用培哆普利（尤其是与吲达帕胺合用）可以明显降低脑卒中的再发。第60页,共68页，2024年2月25日，星期天6、肾脏病变已知所有CCBs、ACEI都有肾脏保护作用。对于糖尿病的肾脏保护有两个先决条件，首选要将血压降至<130/80mmHg，甚至更低，蛋白尿>1g/d应将血压降到125/75mmHg以下。为了使血压达标，即使血压为正常高值也需联合治疗；其次是要使蛋白尿接近正常，这就需选用A