主动脉夹层的护理

主动脉夹层的急救护理

概念主动脉夹层（aorticdissectionAD）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aorticdissectinganeurysm），现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。胸主动脉腹主动脉Aorticdissection主动脉假腔真腔

发病率主动脉夹层，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50-100人/10万人群，呈上升趋势。本病多急剧发病，多数病例在起病后数小时至数天内死亡，起病24小时内每小时死亡率为1%～2%。65%～75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为50～70岁，男性发病率较女性为高，男女之比为2～3:1。

发病机理本病主要表现为主动脉中层的退行性病变

,

任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。易患因素

主动脉夹层

高血压动脉粥样硬化囊性中层坏死促使导致其他：严重主动脉外伤、大动脉炎、妊娠末期、心血管诊疗技术结缔组织遗传缺陷性疾病:马凡综合、先天性主动脉缩窄粥样斑块内腔破裂一、急性心包填塞Ⅱ

夹层仅累及升主动脉或主动脉弓Ⅲ夹层起自降主动脉峡部,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓Ⅰ夹层累及升主动脉+主动脉弓解剖示意图Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey根据病变部位和扩展范围根据内膜撕裂部位和主动脉夹层动脉瘤扩展的范围，可分为：A型：内膜撕裂可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉，扩展可累及升主动脉、弓部，也可延及降主动脉甚至腹主动脉B型：内膜撕裂口常位于主动脉峡部，扩展仅累及降主动脉或延伸至腹主动脉，但不累及升主动脉Stanford分型Ａ型

不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型B型

未累及升主动脉的夹层为Ｂ型

临床表现呈刀割或撕裂样

休克外貌，血压常不低，外膜破裂则血压降低

主动脉关闭不全；脉搏改变等脑和脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷等下压迫肠系膜动脉，上至喉返神经声音麻痹，压迫气管引起呼吸困难疼痛高血压心血管症状神经症状压迫症状其他变现压迫上腔静脉→SVCS：是一组由于通过上腔静脉回流到右心房的血流部分或完全受阻相互影响所致的症候群。检查可见患者面颈、上肢和胸部静脉回流受阻，淤血，水肿，进一步发展可导致缺氧和颅内压增高。压迫颈胸神经节→霍纳综合征（Horner）：即颈交感神经麻痹综合征，是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血。夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。

诊断要点疼痛伴有昏厥、呕血或便血者

不明原因腰腹痛，伴有波动性包块伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音

胸背部撕裂样疼痛伴休克样表现但血压不低四肢动脉搏动或血压不对称等情况

药物难缓解，无心梗心电图和肺栓塞征象主动脉夹层分离发生辅助检查血管内超声CT、MRI主动脉造影能确定病变部位与AD分离范围快速、准确、简便诊断AD金标准是确诊的首要可靠的方法经胸或经食管的超声心动图(UCG)治疗要点StanfordB型的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。

1.药物治疗2.外科手术治疗3.导管介入治疗1.止痛3.补充血容量2.降压1.DebakeyⅠ型人工血管置换术＋改良支架象鼻手术StanfordA型患者2.ＤebakeyⅡ型行升主动脉人工血管置换术治疗原则迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。护理诊断与护理措施护理诊断：疼痛----与血管撕裂有关护理目标：减少疼痛发作次数护理措施：1：卧床休息，限制探视，减少干扰，安慰病人，稳定病人情绪。2：认真及时执行医嘱，积极采取止痛措施，有效缓解疼痛，注意药物不良反应。

护理诊断：恐惧----与环境陌生，疾病知识缺乏有关护理目标：患者恐惧心理减轻护理措施：1心理护理2做好入院宣教3保持环境安静，防止不良刺激，告诉病人有经验丰富，责任心强的医护人员和先进的就知方法，帮助病人树立战胜疾病的信心。4向病人解释，不良情绪会怎增加机体耗氧量，不利于疾病控制。潜在并发症----猝死：与血管破裂有关护理目标：避免猝死发生护理措施：1心电监护，观察有无心律失常2准备好抢救设备，如：除颤器，起搏器和急救药物，随时准备抢救。护理要点疼痛与休克观察护理

有效地降压、止痛是治疗疼痛性休克的关键。如果疼痛减轻后突然加重则提示血肿有破裂趋势；血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。因此，疼痛与休克的加重与缓解都是病情变化的标志重要指标之一。应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善。同时注意鉴别如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等疼痛。缓解疼痛常用吗啡或哌替定。但需注意两药均有降低血压和抑制呼吸等不良反应。生活基础护理

嘱患者严格卧床休息，避免用力过度（如排便用力、剧烈咳嗽）；协助患者进餐、床上排便、翻身；饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；鼓励饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食物；常规使用缓泻剂，如便乃通、果导片、芦荟胶囊、液体石蜡、开塞露等，保持大便通畅。

心理护理

剧烈的疼痛使患者容易产生恐惧和焦虑心理，烦躁不安、精神紧张、焦虑恐惧等心理状态不利于病情控制。因此，在镇静止痛和控制血压、心率的同时，不能忽视患者心理感受，应加强心理护理，根据患者不同的心理感受，及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策。出院指导1）指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结；（2）嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；（3）指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；（4）按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；（5）教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；（6）定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；（7）患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。

院前急救原则

：迅速控制血压，镇静止痛，保护受累的靶器官，降低病死率。措施

：（1）备好硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔和艾司洛尔等急救药物及氧气、心电监护仪、除颤器、简易呼吸气囊、气管插管、喉镜等急救设备；（2）监测生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉留置套管针，患者取头高脚低位或平卧位，把头偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道而引起窒息；（3）静脉给予镇静止痛剂及降压药物。急诊分诊1、您胸痛是一开始就剧痛、撕裂样痛？还是胸痛一开始未达高峰，疼痛越来越厉害？【因为：主动脉夹层的疼痛是一开始即达顶峰，而急性心肌梗死的疼痛是逐渐到顶峰】2、您胸痛的部位在移动吗？譬如-从右胸逐渐到左胸，到腹部？【因为：主动脉夹层的疼痛随撕裂部位的移动而移动】3、您的腰腿痛吗？”【因为：主动脉夹层累及腹主动脉、髂动脉，可引起腰腿痛，而急性心肌梗死一般不会引起腰腿痛。】——问此三个问题，则主动脉夹层的漏诊率不会超过10%。——另外，高度警惕孕妇患者该病人存在的护理问题与夹层分离有关1.绝对卧床休息，保持安静2.给养3.心理护理4.止痛长期卧床，高龄有关1.指导合理进食2.给予乳果糖口服3.指导晚间进服20ML麻油，适当给予果导缓泻与夹层压迫喉返神经所致2.有便秘的危险3.声音嘶哑1.疼痛该病人大便通畅血压控制后，疼痛缓解症状