神经外科专业知识总结-2

PAGE1、脑外伤发生脑梗塞的机理（1）颅脑损伤后，当颅内不同部位血肿形成或广泛脑挫裂伤，脑组织移位，脑疝，使临近血管移位、牵拉，造成血管内膜受损肿胀或直接受压而致狭窄或闭塞;（2）外伤性蛛网膜下腔出血，导致脑血管痉挛，严重者可致血管闭塞;（3）合并有颈部损伤者可能伤及颈动脉和椎动脉使血管内膜或斑块剥离脱落，脱落组织随血流进入颅内，造成血管闭塞;（4）伴有软组织严重损伤或长骨骨折者，脂肪滴通过大循环经肺毛细血管进入脑血管，造成脂肪栓塞。（5）因脱水药物使用过久，血液浓缩，导致脑血管血栓形成。 2、钩回发作时表现嗅幻觉及梦样状态，病人可嗅到一种不愉快的难闻气味如腐烂食品、尸体、烧焦物品、化学品的气味，脑电图检查可见颞叶局灶性异常波。3、开放性颅脑损伤的处理原则：尽早彻底的请创，切除糜烂、坏死的脑组织，清除颅内的异物和血肿，修复缺损的硬膜和头皮缺口，变开放型为闭合性。清创尽量在24－72小时内完成，如果有休克，必须先行纠正休克。手术前后需用大量抗生素控制感染。伤后3－6天者，伤口只作部分缝合或者开放伤口。伤后7天者，则应该开放创口，通畅引流，待感染控制后作进一步处理。4、高血压脑出血的手术指征：手术的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。由于各地对手术指征选择的不同，因此所获治疗效果不相同，目前尚无法比较。根据我们的经验，综合以下几点考虑:（1）意识状态:据回顾性分析表明:无意识障碍者，无需手术;有明显意识障碍但脑疝不明显者，外科治疗优于内科;深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者，用外科治疗暂不理想。根据出血后意识状态临床分为五级，以便记录比较。五级为:1级:清醒或嗜睡，伴有不同程度偏瘫及/或失语;2级:嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及/或失语;3级:浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大;4级:昏迷伴偏瘫，瞳孔等大或不等大;5级:深昏迷，去大脑强直或四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。综上所述，不论年龄大小及血肿部位，1级病人可以进行非手术治疗;5级病人只能进行非手术治疗;2、3级患者中大多数适宜手术;3、4级病人是外科治疗的绝对适应证。但是应综合其他因素考虑，如2级患者出血少，可以先采取内科治疗。（2）部位:浅部出血应考虑手术，如皮质下、小脑出血。脑干出血急性期不考虑手术。（3）出血量:皮质下、壳核出血>25ml，丘脑出血>10ml，小脑出血>10ml，即考虑手术。（4）病情的演变:出血后病情进展迅速，短时内即进入深昏迷，提示出血量大，部位深，预后差，不适宜手术。（5）其他:如发病后血压过高（≥26.6/16kPa）、眼底出血、有严重心、肺、肾疾病患者，术后恢复困难，效果差。此外对于非优势半球出血可适当放宽，手术指征：应用甘露醇或甘油注射后症状明显改善应作为手术适应证的依据。另外，手术前应与家属沟通，了解手术效果，征得家属同意。5、GOS评分：Ⅰ：死亡。Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。Ⅲ：重残，需他人照顾。Ⅳ：中残，生活能自理。Ⅴ：良好，成人能工作、学习。6SPETZLER动静脉畸形(AVM)分级:分级指标 体积： 小(<3cm) 1 中(3-6cm) 2 大(>6cm) 3 邻近脑组织是否重要功能区 否 0 是 1静脉回流类型： 仅有脑表面静脉 0 有深部静脉 1*评分=上述分数之和，范围1-5；另外有独立的第6级，指无法手术的病变(切除不可避免地造成残疾性损害或死亡)

*体积指在未放大的血管造影片上病变的最大直径。(和影响AVM切除难度的因素相关。如：供血动脉，盗血程度，等)

*重要功能区指感觉运动、语言和视觉皮层，下丘脑和丘脑，内囊，脑干，小脑脚，小脑深部神经核。7、动脉瘤的分级标准：O级未破裂的动脉瘤，有或无神经系统症状和体征。Ⅰ级微量出血，无意识障碍，可有轻度头痛和颈项强直，有或无神经系统症状与体征。Ⅱ级少量出血，无意识障碍，有明显头痛和颈项强直，可有轻偏瘫及颅神经功能障碍。Ⅲ级中等量出血，轻度意识障碍，颈项强直，有明显的神经功能障碍。Ⅳ级较大量出血，昏迷，偏瘫，可有颅内压增高及植物神经功能障碍。Ⅴ级严重出血，深昏迷，去大脑强直，双侧瞳孔散大。8格拉斯哥昏迷评分(GCS): 睁眼4-自发睁眼睁眼4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼语言5-正常交谈4-言语错乱3-只能说出(不适当)单词2-只能发音1-无发音运动6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应*将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。9远期生活质量评估（KarnofskyPerformanceScale）:评分描述100正常，无任何病症90可以正常活动，仅有轻微的病症80可以正常活动，但略感吃力70生活可以自理，但不能正常工作60偶尔需要帮助，但生活大部分能够自理50经常需要帮助和护理40绝大部分日常生活需要帮助和护理30卧床不起，需住院治疗，但无生命危险20病情严重，必须住院治疗10病情危重，随时有生命危险0死亡*换算方法：90-100=5分；60-80=4分；40-50=3分；10-30=2分；0=1分10、Fisher分级：CT表现血管痉挛危险性1未见出血低2弥漫出血,未形成血块低3较厚积血,垂直面上厚度>1mm,或水平面上长宽>5mm高4脑内出血,或脑室内积血,但基底池内无或少量出血低11、正常颅内压脑积水的发病机理：

正常压力性脑积水是一个临床病理综合征，属于慢性脑积水的一种状态，虽然多数系交通性脑积水，但也包括一些不全梗阻性脑积水，如中脑导水管粘连、狭窄与后颅窝粘连等。其特点是脑脊液压力已恢复至正常的范围，但脑室和脑实质之间继续存在着轻度的压力梯度（压力差），这种压力梯度可使脑室继续扩大并导致神经元及神经纤维的损害。正常压力脑积水实际上是一种间歇性高颅压性脑积水。颅内压在病程中时有波动，或加重，或缓解。临床三联征为：痴呆，步态不稳和尿失禁。

儿童也可发生正常压力性脑积水，致脑室进行性扩大，脑白质逐渐受损，但一般无颅高压征象，本病后期则呈代偿性脑积水，脑室停止扩大。12、听神经瘤的临床分期：1期，肿瘤直径<1cm，仅有听神经和前庭神经受损的表现，例如听力下降，耳鸣，头昏目眩，眼球震颤等，常被病人忽视或求助于耳鼻喉科，与听神经炎不易区别。2期，肿瘤直径1～2cm，除了听神经症状外还累及其他神经例如三叉神经和面神经，小脑半球，但是没有颅高压症状，内听道有扩大。3期，肿瘤直径2－4cm，除了上述症状外还有后组颅神经受累症状，脑干功能受到影响，可以有明显的小脑半球受损症状并伴有不同程度的颅内压增高症状，脑脊液蛋白含量增高，内听道扩大伴有骨质吸收。4 期，肿瘤直径>4cm，病情已到晚期，上述症状明显加重，语言以及吞咽受到影响，可有对侧颅神经受损症状，有严重的梗阻性脑积水，小脑症状更为明显，可以出现意识障碍，甚至昏迷，角弓反张，呼吸骤停。13、松果体区手术入路：幕下小脑上入路（适用于各种松果体病变，但是不适用于肿瘤向背侧生长且包裹静脉系统，肿瘤向侧方生长累计侧脑室三角区）；枕下经天幕入路（特别适用于小脑幕平面或其上方，且主体偏向一侧生长的肿瘤，亦适用于小脑上蚓部，四脑室上部和胼胝体压部的肿瘤。但是如果肿瘤较大，且向对侧生长，采用该入路则切除困难）；经纵裂胼胝体后部入路（适用于三脑室后部，胼胝体压部前面或者肿瘤向三脑室内生长者）。14、垂体卒中的分类：⑴．暴发性垂体卒中（Ⅰ型）：指出血迅猛，出血量大，直接影响下丘脑，此时病人均伴有脑水肿及明显颅内压增高，出血后3小时内即出现明显视力视野障碍，意识障碍进行性加重，直至昏迷甚至死亡。

⑵．急性垂体卒中（Ⅱ型）：指出血比较迅猛，出血量较大，已累及周围结构，但未影响下丘脑，也无明显脑水肿及颅内压增高，临床表现为头痛，视力视野障碍，眼肌麻痹或意识障碍，在出血后24小时达到高峰，在观察治疗期间症状和体征无继续加重倾向，但占位效应明确。

⑶．亚急性垂体卒中（Ⅲ型）：出血较缓慢，视力障碍或眼肌麻痹，原有垂体腺瘤症状轻度加重，无脑膜刺激征及意识障碍，常被病人忽略。

⑷．慢性垂体卒中（Ⅳ型）：出血量少，无周围组织结构受压表现，临床上除原有垂体腺瘤的表现外，无其它任何症状，往往是CT、MRI或手术时才发现。15、垂体肿瘤的治疗进展；16CSWS和SIADH的临床表现和治疗的区别；表现细胞外液减少,脱水和颅内压增高的症状＆体征⑴低血钠伴多尿⑵尿钠升高,尿量增加而尿比重正常⑶低血钠限水后不能纠正反而恶化⑷低血钠伴中心静脉压下降治疗纠正原发病补充血容量和恢复钠的正平衡(口服.静脉补盐,盐皮质激素),表现由于ADH不适当分泌增加致稀释性低钠血症＆水负荷增加低血钠<134;低血渗<280;高尿钠>18;浓缩尿;肾功正常治疗纠正低血钠＆低血渗状态⑴病因治疗⑵限制液体入量⑶储钠激素氢考.速尿.去甲金霉素⑷严重者(钠<105)或发生癫痫昏迷者通过静脉补充高渗盐水达到部分纠正的目的,通常采用速尿和高渗盐联合应用,若症状改善或血钠达到120水平,应立即停用高渗盐,进行常规的限水治疗17锥管内肿瘤的临床表现；⑴临床分期刺激期脊髓部分受压期脊髓完全受压期⑵临床特点首发症状—主要症状与体征(疼痛,运动障碍与反射异常,感觉障碍,植物神经功能紊乱)⑶其它特殊表现18显微神经外科的内容和意义；内容:手术显微镜的使用,显微神外器械的使用,显微切割.解剖.止血技术.显微磨骨.钻孔技术.缝合技术意义:里程碑,冲破禁区,改善效果,便于深部＆精细结构操作.19微创神经外科的内容:是继显微神经外科后现代神经外科发展的第二个里程碑.它始与20世纪90年代后期,是21世纪神经外科发展的方向.MINS指在最小微创思想指导下,以外科方法获得最大治疗效果.它包括术前精心地诊断和鉴别诊断,细心＆全面地设计手术方案,应用微创地外科手段,尽量减少或避免病人痛苦＆医源性伤害,从而达到MINS的最终目的-获得最大疗效.狭义上包括内镜神经外科,立体定向外科,放射外科,锁孔外科.广义包括导航外科,内镜辅助显微神经外科,颅底外科＆分子神经外科.20闭合性颅脑损伤的分类；⑴原发性:脑震荡,脑挫裂伤,⑵继发性颅内血肿胶质瘤的研究进展；22脑膜瘤的研究进展；23重度复合伤的抢救程序：24髓母细胞瘤的临床表现：儿童好发,成人也可;病程较短,一半一月,平均8月;首发头痛,呕吐,走路不稳;ICP;小脑征.MRI多显示T1为低信号，T2等或高信号，强化后较为均一强化。脑室受压明显，伴有脑积水。25自发性SAH的病因：动脉瘤破裂>高血压动脉硬化>动静脉畸形破裂出血>其他原因（动脉病变，静脉血栓形成，感染性病变，过敏性疾病，血液病，中毒以及肿瘤卒中）26急性硬膜外血肿-急性硬膜下血肿⑴着力点同侧对侧多⑵脑挫裂伤轻,在冲击部位多重,在对冲部位多⑶颅骨骨折大多有约半数⑷血肿与骨折关系大多在同侧半数在同侧⑸原发意识障碍多较轻多较重⑹间意识好转较多较少⑺SAH较少,较轻范围较广27髓内外肿瘤鉴别内外⑴根痛少,晚期出现.,定位意义不明确早,较顽固,有定位意义⑵感觉障碍上—下,感觉分离下—上,感觉分离少⑶脊髓半切少,且不典型多,且典型⑷下运动神经元瘫痪广泛而明显,有肌萎缩只限于病变所在阶段,不显⑸锥体束征出现较晚,不显著早而显著⑹扩约肌障碍早期出现出现较晚⑺椎管内梗阻不明显明显⑻CSF-PR增多不明显明显增高⑼腰穿放CSF后的反应影响较小常使症状继加重⑽营养性改变大多明显不明显(11)脊柱骨质改变一般无较多见28颅内压的调节⑴小范围波动⑵血压呼吸⑶颅内静脉血排挤到颅外血循环外,主要通过CSF量的增减来调节.当ICP<0.7时,CSF分泌增加,以维持颅内压不变.相反….另外,当颅压增高时,一部分CSF被挤入脊髓蛛网膜下腔.也起到一定的调节作用.常见的脑干综合症一、中脑的常见综合症

此处病变常见于肿瘤、局限性脑炎、外伤，血管性病变较少。1、weber综合症又称动眼神经交叉瘫综合症或大脑脚综合症。病变位于中脑的基地部大脑脚的髓内。表现：同侧动眼神经麻痹。对侧偏瘫包括中枢性面瘫和舌瘫。常见病因：颞叶肿瘤或硬膜下血肿伴发的天幕疝压迫大脑脚。 2、Benedit综合症又称动眼神经和锥体外系交叉综合症。病灶位于大脑脚后方的黑质。表现：同侧动眼神经麻痹。对侧半身锥体外系综合症，如半身舞蹈病、半身徐动症和半身震颤及肌张力增高等类似半身的帕金森氏综合症。3、Claude综合症即动眼神经和红核交叉综合症。病灶位于中脑被盖部的红核。表现：同侧动眼神经麻痹。对侧半身共济失调4、Parinaud综合症即四叠体综合症病灶位于中脑顶盖部。表现：双眼垂直运动障碍，有以下三种情况：（1）双眼上视瘫痪。（2）双眼向上向下均瘫痪。（3）双眼下视瘫痪。二、桥脑的常见综合症1、Fovil综合症即桥脑基底内侧综合症。表现：同侧周围性面瘫，眼球不能外展（两眼向病灶侧的同向凝视麻痹），头部向病灶对侧轻度旋转（内侧纵束）。对侧中枢性偏瘫（锥体束），感觉障碍（内侧丘系）。病因：多见于血管病。2、Millard-Gubler综合症即桥脑基底（腹）外侧综合症。表现：同侧眼球外展不能（外展神经），周围性面瘫（面神经）。对侧偏瘫，包括中枢性舌下神经瘫。可有对侧偏身深感觉障碍。病因：炎症和肿瘤常见。3、Raymond-Cestan综合症即桥脑被盖综合症。病灶位于桥脑上部三叉神经切面之被盖部。表现：同侧小脑性共济失调（结合臂），面部感觉障碍（三叉神经），双眼球向病灶侧凝视麻痹（外展神经及内侧纵束）。对侧半身分离性感觉障碍（脊髓丘脑束）。病因：可为小脑上动脉闭塞，桥脑背盖部肿瘤。三、延髓的常见综合症1、Wallenberg综合症即延髓背外侧综合症。病灶位于延髓上部侧方、小脑后下动脉供血区。表现：同侧（1）吞咽困难，软腭无力（疑核），（2）面部感觉障碍（三叉神经脊髓束），（3）眩晕、眼球震颤（前庭神经核），（4）共济失调（绳状体及脊髓小脑束），（5）Horner征（脑干网网状结构交感神经）。对侧痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。与同侧面部感觉障碍构成交叉性感觉障碍。2、Jackson综合症即舌下神经交叉瘫综合症。病灶位于延髓上部前方近中缝处。表现：同侧周围性舌下神经麻痹。对侧偏瘫。可由脊髓牵动脉闭塞所致。3、橄榄体后部综合症病灶位于Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经核区，锥体束不受影响，有时累及脊丘束。表现：同侧延髓麻痹（舌咽、迷走、舌下神经），转颈、耸肩无力（副神经）。对侧痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。根据症状大小不同有不同的名称：Schmidt综合症：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经受损。Tapia综合症：Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经受损。Jackson综合症：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损。Avellir综合症：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损，伴有对侧感觉障碍（面部除外）。病因：本组综合症多由神经根损伤所致，核区病灶引起者罕见。其它综合征1无动性缄默(akineticmutism)丘脑或脑干上行网状激活系统病损所致。病人能注视周围环境及事物，但不能活动及言语，貌似清醒。2阿－罗瞳孔（Argyll-Robertson）中脑顶盖病变所致。表现：双瞳孔不等大、缩小、边缘不规则，光反应迟钝或消失，而调节反应正常。3Bruns征强迫头位，发作性头疼、呕吐和眩晕。为脑室内外占位性病变特有表现。4海面窦综合征表现眼球各向转动麻痹，睑下垂，瞳孔大，眼球突出，眼睑或结合膜充血水肿。脑神经V1(或V2－3)区麻木。5Forbes－Albright综合征表现为闭经、泌乳、性功能减退。由垂体瘤(PRL)引起。6Foster-Kennedy综合征病侧视神经萎缩，对侧视乳头水肿，常伴病侧失嗅。常见于鞍旁、蝶骨唧或嗅沟肿瘤。7Gerstmann综合征主侧顶叶病变引起手指失认、失算、失写和不能辨左右。8岩尖综合征（Gradenigosyndrome）眼不能外展、颅神经V1区麻痹。9闭锁综合征：由桥脑腹侧基底部皮质脊髓束和皮质脑干束损害引起。表现：意识清楚，仅能以眼球活动示意，四肢瘫痪。又名：去传出状态、桥脑腹侧综合征、Monte-Cristo综合征。10延髓内侧综合征表现对侧肢体中枢性偏瘫、偏身感觉障碍和同侧舌肌萎缩＆瘫痪。11眶上裂综合征颅神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ112眶尖综合征颅神经Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ，Ⅴ1麻痹。13Robinsonsyndrome（颞叶发育不全综合征：病理特点为先天性颞叶缺少，由蛛网膜囊肿填充。多为一侧性，少数为双侧性。表现为颞部隆起，并伴有癫痫。14Simmondssyndrome(垂体瘤恶液质综合征)垂体瘤晚期严重损害下丘脑引起。表现为全身情况不良、应急不能，失水、饥饿、感染、麻醉、手术等因素下易发生垂体前叶功能减退危象，出现低血糖性昏迷、低体温性昏迷、水中毒性昏迷或低血钠等。15Sturge-Weber(面部血管瘤病)病理特点为颜面部血管痔和脑皮质血管瘤，临床表现为癫痫、对侧轻偏瘫或感觉障碍、同向偏盲、青光眼、智能障碍、性器官发育不良等。16小脑上动脉综合征由桥脑外侧缺血损害引起：⑴眩晕、恶心、呕吐、眼颤（前庭核损害）。⑵双眼不能向病侧水平凝视（桥脑视中枢损害）⑶向病侧倾倒和同侧肢体共济失调（桥脑臂、结合臂、齿状核损害）⑷同侧Horner征⑸对侧偏身痛温觉障碍（脊丘束损害）。17Terson综合征玻璃体膜下出血或玻璃体内出血。多见于前交通动脉瘤破裂，因颅内压增高和血块压迫视神经鞘，引起视神经中央静脉出血。此征有特殊意义，因为在脑脊液恢复正常后它仍存在，是诊断蛛网膜下腔出血的重要依据之一，也是病人致盲的重要原因。18VonHippl-Lindau综合征脑血管网状细胞瘤伴视网膜血管瘤，肾、胰、肝血管瘤。19Vernetsyndrome(颈静脉孔综合征)病侧软腭＆咽喉感觉丧失，声带及软腭肌瘫痪，斜方肌＆胸锁乳突肌瘫痪，舌后1/3味觉缺失。20、持续植物状态：主要为前脑结构，尤其是新皮质的广泛损害。基本表现为睁眼昏迷和存在睡眠觉醒周期。保有吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射，对刺激可有肢体屈曲退避活动，基本生命功能持续存在，但无任何意识心理活动，大小便失禁。我国植物状态诊断标准。该标准共七项：

⑴．认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；

⑵保持自主呼吸及血压；

⑶有睡眠觉醒周期；

⑷不能理解或表达语言；

⑸能自动睁眼或在刺激下睁眼；

⑹可有无目的性的眼球跟踪运动；

⑺丘脑下部及脑干功能基本保存。

以上症征持续存在1月以上者，即为持续植物状态。21、钩回发作：精神运动性癫痫的一种。表现为一种特殊的感觉性发作，多有幻嗅，闻到难以形容的怪味，例如腐尸，烧焦霉变等气味，同时伴有意识模糊，梦境感，病变多数位于颞叶钩回，称为钩回发作。22、horner征：是由颈交感神经损害引起颈交感神经麻痹产生的症状群。临床表现：瞳孔缩小，对光反射仍存在；眼裂变小，为上睑轻度下垂和下睑轻度上升所致；眼球凹陷；病侧面部无汗。23、反Homer氏征：又称伯纳尔(Bernard)氏综合征、Clande·Bernerd(克·伯纳尔)氏综合征、颈交感神经刺激征、颈交感神经兴奋综合征、颈交感神经系统激惹综合征、Pourfourdupetit症候群、反Horner氏症候群、颈交感神经刺激眼面综合征、变形瞳孔(thespringingpupil)、颠倒型Horner氏综合征。系因颈上部交感神经节及交感神经纤维受刺激所致的患侧瞳孔散大、变形，睑裂增宽，瞬目减少，上睑上提并向后退缩，眼球突出，泪液分泌增多或减少。患侧面部血管收缩，皮温降低，泌汗增多，心跳加快等，与Horner氏征相反的一类征候群。本综合征系Bernard于1853年首先报道。常见病因有脑炎、神经梅毒、脊髓空洞症、颈肋、脊髓肿瘤、纵隔新生物、胸部血管的血管瘤、颈部外伤等。治疗和预后均取决于病因。24、典型的丘脑综合征(Dejerine―Roussy)包括：①病变对侧肢体轻瘫。②病变对侧半身感觉障碍(以深感觉为主)。③病变对侧半身自发