儿童肺部毛霉菌感染的诊治进展

毛霉属、小克银汉霉属、鳞质霉属、壶霉属[1]。根据不同的感染部位，毛霉播散性毛霉病和其他罕见部位毛霉病(骨、关节、心脏、腹膜等)[2]。肺毛霉病是其中较为常见的感染类型，其病情进展快，病死率为48%～87%[3]。因1流行病学尽管毛霉病较为少见，其全球发病率在近20年中呈逐006年，法国毛霉病发病率从0.7/100万升至1.2/100万[4]。瑞士、比利时、西班牙等其他欧洲国家亦有类似的报道[5-7]。在对美国23个移植中心的前瞻性观察性研究中，毛霉病在移植患者中12个月累积发病率从2002年的0.8/1000升至2004年的6.9/1000[8]。发达国家中，毛霉病好发于免疫功能低下患者，唑、卡泊芬净(对毛霉菌的治疗无效)等的广泛预防性用药有关。而在发展中国家中，毛霉病最常见的潜在基础疾病为糖尿病。2021年来，陆续出现2019新型制不良与全身糖皮质激素的使用有关[9]。因素[10]。2致病机制外壳蛋白(CotH)能与宿主呼吸道上皮细胞及血管内皮细胞中的葡萄糖调节蛋白78(GRP78)结合，进而侵袭及损伤宿主细胞[11]。在健康人群中，人体内的细胞的趋化性和杀伤力及促使CotH3、GRP78蛋白表达升高，从黏附及侵袭能力[12]。铁代谢在毛霉菌的致病过程中发挥重要作用，高浓度游离铁通过损伤吞噬细胞功能及减少干扰素(INF)-γ分泌而促进毛霉菌生长[13临床表现在现有报道中，肺部是免疫功能低下儿童最常见的局部感染部位[14]。肺他受累部位。鼻眶-脑病表现为进行性加重的鼻窦炎，小肠结肠炎等，病死率可达78%[15]。4相关检查4.1病原学检查协助诊断侵袭性肺真菌感染常用的血清学检查项目半乳甘露聚糖(GM试验)和(1,3)-β-D葡聚糖检测(G试验)在肺毛霉病中均呈阴性。肺毛霉病的病4.1.1微生物学检查进行真菌镜检。显微镜下观察到宽大、无(少)隔、近直角分支的透明菌丝提示培养的组织应避免过度研磨，推荐在30℃和37℃孵育。4.1.2组织病理学检查6～16μm,最宽达25μm,无隔或少隔，可呈垂直及不规则分枝。但组织制片过程有时会折叠，可形成假隔膜，亦可出现45°分角，有时很难与曲霉菌鉴别。因此宽菌丝和不规则分枝这些特点比菌丝分隔和分枝角度更为可靠[1]。另外，也可以进一步采用免疫组化或聚合酶链式反应(PCR)方法进行区别[16-17]。4.1.3分子生物学检查[18-19],然而尚需对检测方法进行标准化管理[20]。宏基因组二代测序(m断层面具有一定作用。但对于mNGS检出的低序列毛霉菌(一般<10条),尤其物学和组织病理学检查结果综合判断[21]。4.2影像学检查怀疑肺真菌感染患者建议完善肺部CT检查。肺19%～94%肺毛霉病患者中[22-24],在中性粒细胞减少患者中发病率更高[25]。关系[26]。部分患者肺动脉造影可出现病灶周围血管中断征象[1]。肺部影积液、10个以上结节等表现[27],且肺部进展更快；而肺曲霉病更易出现“晕征”及气道侵袭征象，如小叶中心结节、支气管周围实变、支气管壁增厚等[25诊断标准肺毛霉病的确诊标准为肺活体组织采用病原学或组织病理学诊断方法发现不高，约1/3镜检阳性标本真菌培养为阴性，可性及特异性。具备宿主因素、临床表现(如肺部特征性影像学改变等)和上述微6治疗进展6.1纠正危险因素6.2抗真菌治疗两性霉素B脂质制剂及两性霉素脱氧胆酸盐是肾功能正常毛霉病患者的首选治疗药物。两性霉素B脱氧胆酸盐即传统两性霉素B制剂，其不良反应大，耐较于两性霉素B不良反应小，具有更好的中枢神经系统穿透性[29]。两性霉素当中枢神经系统未受累时，每日5mg/kg的剂量可有效治疗。使用两性霉素B脂是减少药物剂量(从每日5mg/kg降至每日1～3mg/kg),并在肌酐值恢复到基线水平后增加剂量[32]。如出现进行性肾功能障碍、过敏反应或药物不耐受的前泊沙康唑有静脉制剂、口服混悬液和缓释片联盟建议13岁以下、体重<34kg的患儿口服泊沙康唑混悬液剂量为每日18～24mg/kg,可分4次给药[31]。对于13岁以上患者，口服制剂中优选泊沙康唑缓2次；第2天及以后，300mg,每日1次。口服泊沙康唑治疗时应监测泊沙康唑每日3次；第3天及以后，200mg,每日1次[1]。6.3手术治疗现有研究表明，7结语elineforthediagnosisandmanagemeeoftheEuropeanConfederationofminRespirCritCareMed,2020,41(1):99-114.rthAm,2021,35(2):435-452.[4]BitarD,VanCauterenD,LanternierF,etnceofzygomycosis(mucormycosis),France,1997-2006[J].[5]AmbrosioniJ,Bouchuiguir-WafaK,GarbinoJ.Emergingskfactors[J].IntJceofmucormycosisinUniversityHospital,Belgium[J].EmergInfectDis,2010,16(9):1456-1458.[7]GuineaJ,Escribanogyandmicrobiologicalcharacterne,2017,12(6):e0179136.[8]ParkBJ,PappasPG,Wannemuehlerllusmoldinfectionsintransplantrecipients,[9]HoeniglM,SeidelD,CarvaLancetMicrobe,2022,3(7):e543-e552.ymucormycosis?[J].JFungi(Basel),2023,9(3):307.4(1):237-250.fmucormycoses[J].ClinTher,2018,40(6):894-902.hildren:anepidemiologicstudybasedontworegistries[J].BMCInfectDis,2016,16(1):667.[15]RoilidesE,Zaoutatesandchildren[J].ClinMicrobio[16]JungJ,ParkYS,SungH,etal.Usingimmunohistochemistrytoassesstheaccuracyofhistomorphologicdiagnosisofaspergillosisandmucormycosisfixedparaffin-embeddedtissuespecimensbyuseofmultipcoralespolymerasechainreaction(PCR)forthediagnosisofmucormycoses:theMODIMUCORprospectivetrial[J].ClinInionofMucoralesPCRassaysfortestingserumspeciis[J].JFungi(Basel),[21]中国医药教育协会真菌病专业委员会，中国毛霉病专家共识工作组.中国毛霉病临床诊疗专家共识(2022)[J].中华内科杂志，2023,62(6):5[22]JungJ,KimMY,Lehicfindingsinpulmonarymucormycosisandinvasivepulmonargn:pathognomonicpatternofpulmonarymucormycosisinleukemicpatientswithneutropenia?[J].Clin[25]BourcierJ,HeudesPM,MorioF,etal.Prevalenceoftherevertients:datafromasingle-centrestudyinvolving27lmonarymucormycosis(2003-2016)[J].Mycoses,2017,60(8):526-2018,210(4):742-747.cancer[J].ClinInfectDis,20mucormycosis:currentstatusandfuturerobiol,2014,9(5):683-695. s,clinicalexperienanalysisof230casesaccruedbytheregistryofthrationofMedicalMycology(ECMM)WorkingGrouponn2005and2007[J].Clinrmycosis2013[J].ClinMicrobiomanagementofCOVID-19-associatedpu