维持性血液透析患者合并导管相关性血流感染预后的危险因素分析

对照研究，选择2020年1月至2023年5月在甘肃省人民医院肾病科因非住院期间预后情况。根据住院期间的治疗结果将患者分为预后不良组(14例)和预后良好组(20例),采用单因素和多因素Logistic回归分析影响患者预后的危险因素，并绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估其对预后的预测价值。结果 34例患者中共分离出28株病原菌，其中革兰阳性菌25株，葡萄球菌属为最多见病原菌，占总数的82.15%,金黄色葡萄球菌16株(57.15%),包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)6株(21.43%),表皮葡萄球菌7株(25.00%),包括耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)3株(10.71%);革兰阴性菌3株，铜绿SI患者预后不良组发热时间比预后良好组明显延长〔d:8.50(3.75,45.00)比2.50(1.00,4.75),P<0.01〕,血清红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白4.98比56.95±35.65,CRP(mg/L):123.45±74.10比67.35±55.22,GLU(mmol/L):8.74±3.66比6.42±1.95,均P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，血清CRP为MHD合并CRBSI患者预后不良的独立危险因素(优势比(0R)=1.020,95%可信区间(95%CI)为1.002～1.038,P=0.025〕。ROC曲线分析显示，血清CRP预测MHD合并CRBSI患者预后不良的曲线下面积(AUC)为0.711;最佳截断值为104.65mg/L时，敏感度64.3%,特异度为85.0%,说明其慢性肾衰竭患者需要肾脏替代治疗(renalreplacementthera来维持生命，而血液透析(hemodialysis,HD)是常见的RR创建和维护血管通路对于实现安全有效的HD至关重要。在最新的指南中，美国国家肾脏基金会肾脏病预后与生存工作组(NationalKidneyFondation-KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative,NKF中心静脉导管进行HD,但中心静脉导管是一种有创手术，常常会伴随着临床相关并发症，如静脉血栓形成、中心静脉狭窄和感染等[2]。心血管疾病是维持性血液透析(maintainedhemodialysis,MHD)患者最常见的死亡原因[3]。据报道，终末期肾衰竭患者感染病死率达12%～22%,其中75%为CRBSI易造成诊断延误[5],若感染不能得到及时有效控制，可能会逐渐发展为感染性心内膜炎、菌血症、脑脓肿等并发症[6],严重威胁患者生命。既往研究多采用住院期间行中心静脉置管术后医院获得性CRBSI与非感染1对象与方法1.1研究对象：选取2020年1月至2023年5月在甘肃省人民医院肾病科因CRBSI收治的34例以半永久导管为通路进行MHD的患者。1.1.1纳入标准：住院前已排除其他感染性疾病且符合CRBSI诊断[7];1.1.2排除标准：合并严重的心脏、肝脏和肺部疾病；合并自身免疫性疾委员会审核、批准后实施(审批号：2023-366)。eukin-6,IL-6)、降钙素血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板计数(bloodplatel红细胞体积分布宽度(redcellvolumedistribution甲状旁腺激素(parathyroidhormmon血肌酐(serumcreatinine,SCr)①预后良好：病情好转；②预后不良：拔管、-Wilk法检验正态性，若符合正态分布以均数±标准差(x±用独立样本t检验；若不符合正态分布则以中位数(四分位数)(M(QL,QU))表示，组间比较用非参数Mann-WhitneyU检验。计数资料以率、构成比表示，curve,ROC曲线),并计算曲线下面积(areaunderthe2结果患者的病原学特征(表1):34例MHD合并CRBSI患者中共分离出28株病原菌，革兰阳性菌25株，葡萄球菌属为最多见病原菌，占总数的82.15%(23/28),其中金黄色葡萄球菌16株(57.15%),包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resis株(21.43%);表皮葡萄球菌7株(25.00%),包括耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusepidermidis,MRSE)3株(10.71%)。革兰阴性菌3株，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌各1株。在分离出的25株革兰阳性菌中，预后不良组与预后良好组耐甲氧西林菌分布差异无统计学意义〔45.45%(5/11)比28.57%(4/14),P=0.434〕;预后不良组与义〔81.82%(9/11)比58.33%(7/12),18.18%(2/11)比41.67%(5/12),P株数构成比病原菌病原菌株数构成比(株)(%)革兰阴性菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌革兰阳性菌3111表皮葡萄球菌藤黄微球菌草绿色链球菌64311 注：MHD为维持性血液透析，CRBSI为导管相关性血流感染，MRSA为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSE为耐甲氧西林表皮葡2.2患者一般资料(表2):34例MHD合并CRBSI患者中预后不良14例(41.18%),包括12例(35.29%)拔管，2例(5.88%)因治疗效果欠佳自动出院；预后良好20例(58.82%)。两组患者年龄、性别、BMI比较差异均无统计学意年龄(岁，x±s)46.64±16.3757.40±16.11-1.9040.066病程〔年，M(Q,Qu)〕4.00(1.73,8.50)6.00(3.00,7.75)0发热时间导管位置〔例(%)〕导管留置时间〔月，M(Q,Q)〕24.0(4.2,69.0)24.0(2.2,58.透析时间(月，x±s)透析医院〔例(%)〕外院2.3MHD合并CRBSI患者预后危险因素分析：将可能影响MHD合并CRBSI预后的危险因素进行单因素分析发现，发热时间、ESR、CRP、GLU与MHD合并CRBSI患者预后有关(均P<0.05;表2～3)。进一步以患者预后为因变量(预后不良=1,预后良好=0),以发热时间、ESR、CRP、GLU为自变量，进行多因素Logistic回归分析显示，CRP是MHD合并CRBSI患者预后不良的独立危险因值值TP〔g/L,M(Q₁,Q)〕62.20(58.73,72.64)64.01(58.07,7Hh(g/L,x+g93.50±28.1292.35±21.680.1350.894钙(mmol/L,x±s)2.14±0.252.18±0.23-0.4480.657磷(mmol/L,x±s)1.00±0.441.39±0.65-1.9350.062RDW(%,x±s)48.42±5.1948.21±3.420.1430.887钠(mmol/L,x±s)136.00±3.32135.76±3.54CRP(mg/L,x±s)123.45±74.106ESR(mm/1h,x±s)82.36±24.9856.95±35.6SCr(μmol/L,x±s)741.70±WBC(×10°/L,x±s)8.03±2.817.57±4.690.3260.746多因素Logistic回归分析发热时间0.1142.4CRP预测CRBSI合并MHD患者预后的价值(图1):ROC曲线分析显示，血清CRP预测不良预后的AUC是0.711;最佳截断值为104.65mg/L时，敏感度是64.3%,特异度是85.0%,具有良好的预测价值(P=0.039)。2.5不同血清CRP水平MHD合并CRBSI患者预后分析(表5):以ROC曲 表5不同血清CRP水平MHD合并3讨论CRBSI是MHD患者以中心静脉导管为通路进行HD的常见严重并发症之一。相关研究表明，超过60%的HD患者在首次透析时以中心静脉导管作为血管通路[8];HD患者CRBSI发生率为8.9%～41.8%[8],病死率为12%～25%[9]。短导管的使用寿命，还会严重威胁患者生命健康[10],因此寻找MHD合并CRB菌25株，葡萄球菌属为最多见病原菌，占总数的82.15%,金黄色葡萄球菌16株(57.15%),包括MRSA6株(21.43%),表皮葡萄球菌7株(14.29%),包括MRSE3株(10.71%);革兰阴性菌3株，铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌各1株，提示CRBSI患者以革兰阳性菌感染为主，与邱敏和徐柯[11]及Diallo等[12]的研究结果一致。由于革兰阳性菌是人体皮肤、鼻腔中及物体表面最常见的条件致病菌[3],在置管过程中、平时透析及护理时更容易经导管口或穿刺点沿导管进入血管[13];另外，可能与大部分革兰阳性球菌分泌壁，并具有一定的抗吞噬作用[4]。本研究中MHD合并CRBSI患者以革兰阴性阴性菌均为院内感染的常见致病菌[14],而本研究纳入的患者均为非住院期间本研究结果显示，合并CRBSI的MHD患者预后不良发生率为41使补体水平下降，免疫功能低下；同时，高血糖有利于致病菌繁殖[15],因此当机体受到不良刺激后6h即可检测到CRP异常表达，其为免疫急性反应时相蛋白，既有致炎作用，又有抗炎作用[16]。CRP异常升高往往是各种炎症反应和组织损伤的最终结果，其对早期脓毒症诊断的敏感度高、假阳性率低[17]。C等升高更早，更能反映疗效及预测患者预后[19]。而透析导管相关性感染的发生和发展与机体炎症水平及免疫功能之间存在密切关联[20]。王静等[21]关。MHD可造成机体营养的大量丢失[22],且近年来研究也表明，炎症反应还免疫功能障碍，导致患者器官功能衰竭[23-24]。本研究显示，血清CRP为MH感度为64.3%,特异度为85.0%,提示血清CRP水平对MHD合并CRBSI患者预后具有一定预测价值，可作为预测患者预后的血清学指标。且以CRP最佳截断值104.65mg/L为界点，将患者分为高危组和低危组，发现两组患者预后差异有统bloodstreaminfectionsinpatientsundergoingouscatheterforhemodialysis:439.DOI:10.3760/121430-2[7]中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(200system2018annualdatareport:epidemiologyof [12]DialloK,Thillyysiscatheter-relatedbloodstreainghemodialysisonanemerge