肺结核艾滋病的控制

关于肺结核艾滋病的控制2007年全球艾滋病状况2全球有3320多万人感染艾滋病病毒。成年人约为3080万，15岁以下的约为250万撒哈拉以南非洲地区依然是受影响最严重的地区，艾滋病病毒感染者人数达2250万，占全球总感染人数的68%。2007年全球新感染艾滋病病毒人数约为250万，相当于感染者每天增加6800多人。2007年死于艾滋病的人数达210万，相当于每天5700多人死于艾滋病。第2页,共48页，2024年2月25日，星期天我国艾滋病流行形势截至2009年4月底，历年累计报告HIV/AIDS290880例，平均每月新报告HIV约3800例.疫情前六位:云南、广西、河南、新疆、四川、广东全国感染者估计数70万（55-80万）。传播途径构成比：累计数仍以吸毒为主33.2%；当年数以经性为主51.8（08年）；52%（09年1-4月）。主要感染人群：高危人群、农民、文化低、经济差。

3第3页,共48页，2024年2月25日，星期天我国艾滋病流行特点艾滋病疫情上升速度有所减缓性传播逐渐成为主要传播途径艾滋病疫情地区分布差异大艾滋病流行因素广泛存在4第4页,共48页，2024年2月25日，星期天

艾滋病疫情上升速度有所减缓疫情估计结果显示，2007年估计总数较2005年增加5万，现存艾滋病病人数由2005年的7.5万增加到2007年的8.5万，2007年估计的新发感染人数约为5万，较2005年估计的7万新发感染人数减少了2万。哨点监测显示：吸毒、暗娼哨点HIV抗体阳性率逐年增加趋势放缓；MSM人群哨点HIV抗体阳性率呈现逐年明显增高的趋势。5第5页,共48页，2024年2月25日，星期天性传播逐渐成为主要传播途径6第6页,共48页，2024年2月25日，星期天艾滋病疫情地区分布差异大

截止08年底全国有89％的县（区）报告了HIV/AIDS者。网络直报数据显示:累计报告HIV/AIDS人数在前5位的省份为云南、广西、河南、新疆和广东。报告AIDS病人数在前5位的省份为河南、云南、广西、广东和安徽，占全国总数的82.9％。报告HIV数在前5位的省份为云南、广西、新疆、广东和四川，占全国总数的75.1％。7第7页,共48页，2024年2月25日，星期天全国累计报告HIV/AIDS分布地图（截至2010年12月31日）

第8页,共48页，2024年2月25日，星期天艾滋病流行因素广泛存在有40%的注射吸毒人群共用注射器；有60%的暗娼不能坚持每次使用安全套；有70%的男男性行为者最近六个月与多个性伴发生性行为，只有30%坚持使用安全套，在与男性进行商业性行为时坚持使用安全套者的比例约为50%。梅毒发病率快速增长，全国梅毒报告发病率由1987年的0.08/10万增长到2006年的13.35/10万，年增长率为30.7％。约50万感染者还没有被发现，不了解自己的感染状况；在已报告的22万感染者和病人中，追踪和随访难度较大，随访率不高，存在进一步传播的危险。对感染者存在歧视现象，许多有高危行为的人不自愿接受艾滋病检查，感染者不愿意暴露自己的感染状况，增加了艾滋病传播的危险性。9第9页,共48页，2024年2月25日，星期天HIV感染后疾病自然发病史NaturalHistoryofHIV

Infection01002003004005006007008009001000

0123451234567891011CD4+细胞计数无症状HZVOHLOCPPEPCPCMCMV,MACTB月……..HIV感染后年数急性HIV感染综合症胞浆HIV-RNA相对水平CD4+T细胞

cellsAntibody窗口期第10页,共48页，2024年2月25日，星期天11TB和艾滋病

都面临严峻的形势

第11页,共48页，2024年2月25日，星期天TBEpidemicDOTSHIVEpidemic第12页,共48页，2024年2月25日，星期天津巴布韦肯尼亚马拉维坦桑尼亚科特迪瓦1980-2002非洲HIV导致结核病流行的趋势第13页,共48页，2024年2月25日，星期天非洲HIV对结核病的影响第14页,共48页，2024年2月25日，星期天在泰国结核病是晚期HIV/AIDS患者最主要的机会性感染

,5个哨点1992-1993TB:38%DatafromGovernmentofThailand,1995隐孢子虫病

:23%马尼菲氏青霉菌病

:4%卡氏肺囊虫肺炎

:

16%口腔念珠菌病

:13%弓形体病

:5%第15页,共48页，2024年2月25日，星期天

流行病学角度的传染病控制策略1、结核病的控制策略控制传染源发现病人，治愈病人切断传播途径通风，正确咳痰和痰液处理等保护易感人群卡介苗接种，营养和休息等有效的药物，可治愈短程，符合成本效益第16页,共48页，2024年2月25日，星期天

流行病学角度的传染病控制策略2、艾滋病的控制策略控制传染源通过咨询检测明确HIV感染者，给予抗病毒治疗，降低病毒载量，从而降低传染性切断传播途径血液传播－打击非法采供血（吸毒）－强制戒毒－美沙酮维持治疗－洁净针具交换性传播－推广安全套使用母婴传播－母婴阻断保护易感人群大众宣传，提高自我保护意识无法治愈成本昂贵第17页,共48页，2024年2月25日，星期天TB/HIV双重感染的控制思路1、基本概念结核菌感染者

结核菌/艾滋病病毒（TB/HIV）双重感染艾滋病病毒感染者合并结核病的艾滋病患者图1结核病与艾滋病关系示意图

结核病病人第18页,共48页，2024年2月25日，星期天未感染结核菌的HIV/AIDS感染结核菌的HIV/AIDS活动性肺结核HIV/AIDS普通人群未感染HIV和TB根据世界卫生组织报道，在不同感染情况下结核病发病危险不同：感染结核菌但未感染艾滋病病毒的人群，一生中有5%-10%的人发生结核病；暂时还未感染结核菌的艾滋病病毒感染者人群，一生中有30%的人发生结核病；TB/HIV双重感染者，每年有5%-15%的人发生结核病，一生中有50%的人发生结核病。TB/HIV控制的大概念——不同状态下的发病风险第19页,共48页，2024年2月25日，星期天未感染结核菌的HIV/AIDS感染结核菌的HIV/AIDS活动性肺结核HIV/AIDSHIV/AIDS避免感染结核菌措施：在HIV/AIDS密集的场所制定和实施结核感染控制计划降低结核菌感染者发展为活动性结核的风险措施：结核病的预防性治疗提高机体免疫力措施：抗病毒治疗避免发生HIV感染措施：宣传和干预普通人群未感染HIV和TBTB/HIV控制的大概念——控制策略第20页,共48页，2024年2月25日，星期天大力发现TB/HIV病人（动员结核病人做HIV检测、在HIV/AIDS中筛查结核）并给予治疗，是控制结核病疫情的需要，也是给予病人关怀的需要

第21页,共48页，2024年2月25日，星期天为什么要在结核病人中开展HIV抗体检测？在什么样的地区、什么样的结核病人中开展常规的HIV抗体检测？在HIV/AIDS发现结核病人的方法？第22页,共48页，2024年2月25日，星期天TB/HIV病人产生的原因大部分TB/HIV病人是由于HIV/AIDS机体免疫力降低时，感染结核菌或原有结核菌潜伏感染发展为活动性结核（先HIV后结核）；少部分TB/HIV病人是由于结核病人有高危行为而感染HIV（先结核后HIV）。TB/HIV病人的地域分布有艾滋病疫情的地区就可能有TB/HIV病人。艾滋病疫情越高、流行时间越长（患者经过5-10年进入艾滋病期），TB/HIV病人就越多。第23页,共48页，2024年2月25日，星期天TB/HIV防治的重点地区

原第五轮中国全球基金结核病项目已经覆盖了大部分的艾滋病高疫情项目县（14省134县）绝大部分的病人分布在少数有限的地区

第24页,共48页，2024年2月25日，星期天在什么样的地区、什么样的结核病人中开展常规的HIV抗体检测？新HIV检测策略提出PITC:在医疗机构医务人员主动提供检测咨询服务，采取知情不拒绝。在HIV/AIDS发现结核病人的方法？

-结核问卷筛查阳性后拍胸片、查痰？

-结核问卷筛查+常规定期的结核病检查？

-成本效益角度，发现病人的角度

-结核问卷筛查的使用效果第25页,共48页，2024年2月25日，星期天TB/HIV防治的难点

合作机制的建立在HIV/AIDS中诊断结核病的方法艾滋病合并结核病的治疗管理第26页,共48页，2024年2月25日，星期天我国的行动-2007年2006年10月启动，2007年10月扩展到14省134个县重叠覆盖全球基金艾滋病第三轮和第四轮的项目县第27页,共48页，2024年2月25日，星期天目的：降低中国艾滋病病毒感染者的结核病发病率和死亡率目标5：为结核病和艾滋病防治机构的合作创造支持性环境目标6：在结核病人中监测HIV感染率目标7：提高结核病人中的HIV/AIDS发现和HIV/AIDS中的结核病发现目标8：加强艾滋病病毒感染者和病人的结核病预防、治疗和关怀目标9：加强结核病人中的艾滋病预防、治疗和关怀目标10：建立结核病/艾滋病联合行动的监控评价系统第28页,共48页，2024年2月25日，星期天HIV/TB合并感染研究进展

（检出率）2006年董柏青等报告（广西）:HIV/AIDS患者（321例)中结核病检出率为30.5﹪(肺结核为25.2﹪,肺外结核为5.3﹪),CD4淋巴细胞计数水平低、男性、月均收入低者易发生结核病.结核病患者中(580例)HIV感染检出率为2.8﹪,

共用针具静脉吸毒和商业性行为是结核病患者感染HIV的主要途径.第29页,共48页，2024年2月25日，星期天2006年9月开始的卫生部“TB/HIV双重感染防治试点工作”及2007年全球基金第五轮项目开展的TB/HIV混合感染的筛查示范区工作（广西、河南、四川、云南）结果表明：HIV/AIDS患者中结核病检出率为平均为6－15％；结核病患者中HIV感染检出率为平均为1－2％。第30页,共48页，2024年2月25日，星期天2007年安徽省在16县调查结果表1低流行区与较高流行区结核病人HIV检测结果比较类别人口数（万）登记HIV感染率（‰）期间登记结核病人数HIV检测结核病例数HIV阳性数HIV阳性率（‰）较高流行区8600.4071592154285.2低流行区6700.0171446119600合计15300.2363038273882.9第31页,共48页，2024年2月25日，星期天安徽省在16县调查结果表22738结核病人HIV检测结果年龄分布年龄组（岁）例数（%）HIV(+)数阳性率（‰）1-15170015～3160025～279414.335～36638.245～36912.755～5780065～81300合计273882.9第32页,共48页，2024年2月25日，星期天（耐结核药）TB/HIV双重感染者极易发生耐药。美国许多研究结果显示:HIV/AIDS患者对一线抗结核药的耐药率明显高于HIV阴性者，远高于HIV检测情况不明者，而且发生MDR-TB的危险性也比HIV阴性者明显增高，前者高达19%，后者仅6%（2007-2008中国肺结核病患者中耐多药率为8.32%）。故不论是单耐或耐多药都与HIV感染有着一定关系。第33页,共48页，2024年2月25日，星期天引起耐药原因有:①AIDS患者胃肠道病变，药物吸收不良;②AIDS晚期免疫功能的抑制，体内MTB持续活跃繁殖;③依从性差，治疗不规则。第34页,共48页，2024年2月25日，星期天（痰菌阳性率）痰结核菌检查阳性率低。HIV/AIDS并发肺结核的分支杆菌检查阳性率低，可能与肺部病变很少发生组织破坏，少有空洞形成有关;也可能与被吞噬于巨细胞内的结核杆菌抗酸性减弱或消失，致使常规抗酸染色不易检出有关。但对痰、组织液或分泌物培养、组织病理检查可提高诊断阳性率。HIV/AIDS中，涂阳结核病检出率低于涂阴结核病检出率，阳性检出率为0.76%,阴性检出率为1.8%，涂片阳性占TB/HIV双重感染病例的30%。也有报道痰涂片抗酸杆菌阳性占40.3％。第35页,共48页，2024年2月25日，星期天（CD4与结核病发病）HIV/AIDS结核病的发病概率，随病人CD4细胞数的降低，而逐渐增加。郑献民研究报道：当CD4在300-400/mm3之间时，艾滋病合并结核的发生率为8.20%，以肺外结核为主。当CD4在200-300/mm3时，发生率为14.75%。当CD4为100-200/mm3时，血性播散型肺结核、结脑同时出现，结核病的发生率为22.95%;当CD+4<100/mm3时，血播性和结脑的比率明显上升。当CD4<50/mm3时，机体免疫功能处于崩溃状态，各类型的结核均可出现，血性播散型肺结核及结脑是最易发生和最常见的机会性感染。第36页,共48页，2024年2月25日，星期天（PPD试验阳性率）PPD试验阳性率低。根据我国HIV／AIDS诊断标准及处理原则，CD4细胞计数可反映HIV病毒对人体的免疫系统的破坏程度，当CD4细胞计数>500、CD4／CD8比值>1时，表示免疫系统尚未被破坏或少许损坏。当CD4细胞计数在200—499时，表示免疫系统中度损坏。当下降到200以下时，表示免疫系统有严重损坏，可判定人类免疫缺陷病毒感染者(HIV+)已发展成为艾滋病病人。第37页,共48页，2024年2月25日，星期天一般正常人群PPD试验阳性率在45%，结核病合并艾滋病患者PPD试验阳性率在10%左右，是由于艾滋病患者细胞免疫和变态反应受到抑制，结核菌素反应减弱甚至无反应;郑素华等研究HIV阳性结核菌素PPD阳性反应率(9.8％)远比正常对照组(28.2％)为低。但当CD细胞计数<200时(艾滋病病人)，PPD反应均为阴性，即无反应。也有报道HIV感染者和AIDS病人中PPD阳性率12.5%，而健康对照PPD阳性率8.2%(P<0.05)，与郑素华等研究报道基本一致。第38页,共48页，2024年2月25日，星期天所以HIV(+)合并结核的病人PPD试验阴性不能作为排除结核病的依据。病人各类标本(主要是痰液、胸腹水、脑脊液等)抗酸杆菌阴性时应做PCR—TB检查和痰结核菌培养或淋巴结活检。第39页,共48页，2024年2月25日，星期天（HIV与TB相互作用机制）艾滋病病人发生结核病发病，其主要表现为：①内源性复燃：HIV感染者，由于机体免疫力降低，可以使体内已稳定的陈旧性结核病灶结核杆菌重新活跃起来，发生继发性结核病。②外源性再感染：HIV感染者，由于抵抗力降低，容易再感染结核杆菌，并很快发病，病变恶化。③原发感染：多发生在结核病疫情较低的国家和地区。HIV感染者中可发生原发性结核病。第40页,共48页，2024年2月25日，星期天（HIV与TB相互作用机制）结核病可以加速艾滋病病程的进展：①结核病病人的单核细胞，由于趋化因子蛋白-1的产生，促进HIV的复制。机体感染结核杆菌后，可诱发许多细胞因子释放，如γ-干扰素，这些细胞因子也可增强HIV复制。②结核杆菌细胞壁的主要成分脂阿拉伯甘露醇（LAM），是HIV复制有力的诱导剂。③结核杆菌和其纯蛋白衍生物（PPD）可诱导单核细胞内HIV-RNA增强。④结核杆菌能降低CD4细胞计数，使HIV载量增加2.5倍。第41页,共48页，2024年2月25日，星期天HIV/AIDS患者异烟肼结核预防性治疗研究

HIV感染血清学阳转后，就能发现结核病的发病风险在上升，在HIV感染1年末时发病风险翻倍。随着CD4T-淋巴细胞计数的降低，当患者CD4细胞计数<200个/μl时，结核病的发病风险上升15%-20%。结核病预防性治疗的机理是通过使用一种或多种抗结核药，减少体内休眠菌的数量，使其复燃的风险大大减少。同时预防性治疗也可以有效地防止新的潜伏感染。第42页,共48页，2024年2月25日，星期天HIV/AIDS患者异烟肼结核预防性治疗研究

在1952年异烟肼发明之后，其在HIV阴性的成人和儿童中的结核病预防性治疗的有效性已得到充分证明，在治疗依从性得到保障的情况下，效力可以达到90%。HIV流行之后，在许多结核病和艾滋病高负担国家进行的研究表明，异烟肼的预防性治疗同样降低了艾滋病病毒感染者和艾滋病病人由潜伏感染结核杆菌发展为活动性肺结核的危险。最近的一项包括10个安慰剂对照试验，涉及海地乌干达，肯尼亚，赞比亚，西班牙，美国，以及美国，巴西，海地和墨西哥23多国研究的8130名HIV感染者的Meta分析显示，在不管结核菌素皮肤试验结果情况下，结核预防性治疗方案与安慰剂对照，使结核病的发病率减少36％。对于结核菌素皮肤试验阳性的患者效果最明显，使结核病的发病率减少62％。对于结核菌素阴性结果的患者，结核预防治疗使结核病的发病率减少17％。因此，结核病预防治疗对于结核菌素阳性结果的患者的效果是不容置疑。第43页,共48页，2024年2月25日，星期天单服异烟肼（INH）6-12个月，使结核病发病率减少33％，对于结核菌素阳性结果患者，结核病发病率减少达到64％。在已经成功地完成抗结核治疗疗程后，异烟肼预防治疗可以将其结核病复发率降低50-80%。因此，WHO和联合国艾滋病防治规划署推荐异烟肼的预防性治疗作为艾滋病病毒感染者和艾滋病病人系列关怀的一部分。应对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人中的结核菌潜伏感染者给予异烟肼预防性治疗

第44页,共48页，2024年2月25日，星期天评价指标指标名称定义意义获取来源HIV/AIDS接受结核病检查的 比例指某地区某年接受结核病检查的人可评价随访的HIV/AIDS艾滋病综合防治数占当年新发现及可随访的病人接受结核病检查情信息系统或年度HIV/AIDS人数的比例况报表新登记结核病人接受艾滋病指某地区某年接受HIV抗体检测的人可评价新登记结核病人结核病信息管理 病毒抗体检测比例数占当年新登记结核病人数的比例接受HIV抗体检测情况系统或年度报表TB/HIV双感病人接受抗结核 病治疗的比例TB/HIV双感病人接受抗结核 和抗病毒治疗的比例指某地区某年新诊断的TB/HIV双感可评价新诊断TB/HIV双病人中接受抗