男性生殖内分泌基础

关于男性生殖内分泌基础下丘脑-垂体-睾丸轴性激素的反馈调节雄激素的生理精子发生的激素控制男性不育的内分泌第2页,共32页，2024年2月25日，星期天下丘脑-垂体-睾丸轴第3页,共32页，2024年2月25日，星期天下丘脑激素的分泌GnRH由下丘脑分泌，通过垂体门脉系统到达垂体前叶，刺激FSH/LH的合成与分泌。每70-90分钟一次脉冲，半衰期2-5分钟。受到来自Gn和睾丸激素的反馈调节。影响因素：年龄、饮食、应激、锻炼等。第4页,共32页，2024年2月25日，星期天垂体激素的分泌FSH和LH，糖蛋白脉冲式分泌，血液浓度可存在很大波动调控：GnRH反馈调节：睾丸激素（T、E2、Inhibin等）第5页,共32页，2024年2月25日，星期天睾丸的内分泌睾丸的两大功能：精子发生/性激素的分泌。LH作用于睾丸间质中的Leydig细胞，刺激产生睾酮；FSH作用于生精小管的Sertoli细胞，调控精子的发生、雄激素结合蛋白以及芳香化酶的合成。第6页,共32页，2024年2月25日，星期天睾丸的内分泌成年男性雄激素分泌特点时节率：每天15~20个脉冲，振幅50~200ng/dl日节率：8~10AM最高，睡前最低，高低相差30%；性腺功能减退者此节律消失，青春发育初期与此相反，高PRL致性腺功能减退者，此节律增强月周期：男性不明显年周期：每年10~12月份为睾酮最高水平生命周期：老年男性睾酮水平逐渐降低第7页,共32页，2024年2月25日，星期天性激素的反馈调节下丘脑-垂体-睾丸轴闭合的反馈系统GnRH——FSH/LH——睾酮/抑制素/激活素睾酮、DHT、雌二醇均可抑制FSH/LH的分泌，在垂体和下丘脑水平；抑制素（Inhibin）和激活素（Activin）来自Sertoli细胞，分别可以抑制和促进FSH的分泌；另外，其他肽类因子，如follistatin、转化生长因子B（TGF-B）等也可调节FSH的分泌。第8页,共32页，2024年2月25日，星期天雄激素的生理组成：游离睾酮（2%）、结合于白蛋白或其他蛋白（54%）、结合于SHBG（44%）。生理作用：调节Gn分泌、启动和维持生精、男性性别分化、男性性成熟、控制性欲和勃起。睾酮（T）由睾丸间质细胞（Leydig）以脉冲式分泌，清早高峰，夜间低谷，每日产量5mg。可转化为DHT，发挥相应作用。FreeAlbuminSHBG生物活性结合雄激素第9页,共32页，2024年2月25日，星期天第10页,共32页，2024年2月25日，星期天精子发生的激素控制主要受FSH和LH的控制。LH作用于Leydig细胞，促进内源性雄激素的产生，从而影响精子发生。Sertoli细胞具有FSH受体，可接受FSH的调控；同时可以产生雄激素结合蛋白，将雄激素结合并转运到生精小管腔内，维持局部的高浓度的雄激素，形成生精所需的微环境。第11页,共32页，2024年2月25日，星期天睾丸结构LHTTTTTTTT

FSH

ABPABP-TABP-TABP-TT睾丸局部睾酮浓度=血液睾酮浓度×200~400第12页,共32页，2024年2月25日，星期天男性不育的内分泌原因分类高促性腺性性腺功能减低原发性性腺功能减低

LH/FSH增高而睾丸功能减低低促性腺性性腺功能减低继发性性腺功能减低

LH/FSH减低而睾丸功能减低第13页,共32页，2024年2月25日，星期天高促性腺性性腺功能减低染色体疾病肌强直萎缩（Myotonicdystrophy）无睾症唯支持细胞综合征（SCOS）生殖毒素（药物、毒物、放射线）睾丸炎系统性疾病（慢性肾衰、肝硬化、镰刀细胞病等）雄激素抵抗综合征第14页,共32页，2024年2月25日，星期天染色体疾病常染色体畸变：易位、倒位、三体、单体Y染色体微缺失：AZFa、AZFb、AZFc、AZFdKlinefilter’ssyndrome：47，XXY，1/500，小而硬的睾丸、男性化不足、无精子症、乳房女性化，臂展>身长。FSH/LH升高，T正常或减低，E2升高。可能需要雄激素替代治疗。性反转：46，XX男性，1/9000。类似克氏症，但通常身高较矮，尿道下裂多见。第15页,共32页，2024年2月25日，星期天生殖毒素药物：机制不一，化疗药物、西米替丁、毒品（大麻、海洛因等）、硫氮磺胺吡啶、氧氟沙星、环丙孕酮、酮康唑、螺内酯等。放射线：直接损伤生精上皮，小剂量可逆，大剂量可造成永久损伤。环境毒素：杀虫剂、重金属、有机溶剂等。第16页,共32页，2024年2月25日，星期天影响睾丸功能和/或引发乳房发育的药物抗雄激素药物抗肿瘤药物螺内酯(安体舒通)环磷酰胺醋酸赛普龙(CPA)左旋苯丙氨酸氮芥西米替丁苯丁酸氮芥氟他胺盐酸甲基苄肼雌激素和其他激素精神性药物雌激素类似物三环类抗抑郁药绒毛膜促性腺激素(hCG)安菲他明类固醇激素麻醉剂抗高血压/心血管药物镇静剂

α-甲基多巴其他类药地高辛苯妥因钙通道阻滞剂乙醇利血平青酶胺

ACEI(罕见)异烟肼雄激素抑制剂酮康唑亮普瑞林(Leuprolide)第17页,共32页，2024年2月25日，星期天肌强直萎缩：青春发育正常，30~40岁出现睾丸生精功能衰退，FSH升高、睾丸萎缩，而LH、T正常。无睾症：1/20000，找不到睾丸，性成熟缺乏，核型正常，可能因创伤、感染等因素造成，鉴别双侧隐睾（HCG试验）。SCOS：睾丸活检仅见到支持细胞。第18页,共32页，2024年2月25日，星期天睾丸炎：成年后的腮腺炎患者中20%左右会发生睾丸炎，其中10%左右为双侧，双侧患者中能够恢复正常精液者不足1/3。系统性疾病：慢性肾衰、肝硬化、镰刀细胞病雄激素抵抗综合征：雄激素受体异常或5-α还原酶异常，表型差异很大，T、LH均明显升高。第19页,共32页，2024年2月25日，星期天低促性腺性性腺功能减低Kallmann’ssyndrome单独LH不足单独FSH不足先天性低促性腺综合征垂体疾病雌激素过多雄激素过多高泌乳素血症糖皮质激素过多甲亢和甲减第20页,共32页，2024年2月25日，星期天Kallmann’ssyndrome1/10,000，仅次于克氏症的性腺功能低下的原因FSH/LH不足，垂体的其他功能不受损伴有或不伴有嗅觉丧失，可伴有先天性耳聋、唇腭裂、面部不对称、肾脏畸形、色盲等先天性异常。表现：小阴茎、隐睾、性成熟延迟，睾丸直径小于2cm。血液T明显减低，FSH/LH减低或处于正常范围下限。第21页,共32页，2024年2月25日，星期天Kallmann’ssyndrome第22页,共32页，2024年2月25日，星期天单独LH不足“FertileEunuch”，可生育的阉人症不同程度的男性化不足，常伴有乳房女性化。睾丸体积大，精液中可能有少量精子。血液FSH正常，LH和T均减低。HCG注射治疗可改善男性化不足的问题，并促进精子发生。第23页,共32页，2024年2月25日，星期天单独FSH不足更为罕见。男性化正常，睾丸体积正常，LH和T正常；精液显示为无精子症或严重少精子症。血清FSH减低。Gn治疗可改善精子发生。第24页,共32页，2024年2月25日，星期天先天性低促性腺综合征Prader-Willi综合征肥胖、性腺功能减退、智力减退、肌张力减退。Laurence-Moon-Bardet-Biedle综合征精神发育迟滞、视网膜色素变性、多指（趾）、性腺功能减退。其他：如Lowe’s综合征、Mobius综合征等。第25页,共32页，2024年2月25日，星期天垂体疾病肿瘤、卒中、医源性损伤（手术/放射）等。发生于青春期之前者，表现生长迟滞、肾上腺和甲状腺功能不足。性成熟男性，除非合并肾上腺功能减退，否则第二性征很少会明显改变。体检可发现睾丸小而软、血清T减低、FSH/LH正常或减低。第26页,共32页，2024年2月25日，星期天性激素异常雌激素过多肿瘤、肝硬化、肾上腺和睾丸、外源性抑制垂体Gn的分泌雄激素过多肿瘤、肾上腺、外源性抑制垂体Gn分泌第27页,共32页，2024年2月25日，星期天高泌乳素血症Prolactin来自垂体前叶的多肽类激素；在乳房发育、乳汁分泌中有重要作用；高泌乳素血症患者的LH和T均显著减低，提示垂体的LH分泌失去了对过低的T的反应；过高的PRL对Gn的抑制可能是减少GnRH的分泌而实现的。第28页,共32页，2024年2月25日，星期天高泌乳素血症性欲低下、性功能障碍、乳房女性化、泌乳、生精异常垂体微腺瘤、大腺瘤；药物（CNS、降压药）、应激、乳头刺激等。T减低，FSH/LH减低或正常血PRL轻度升高（20~40ng/ml）时，应予复查。过高时应行垂体影像学检查。药物治疗多可获得满意效果。溴隐亭5~10mg/d第29页,共32页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素