腹膜透析患者的容量平衡探讨

关于腹膜透析患者的容量平衡探讨高容量血症腹膜透析非感染并发症第2页,共46页，2024年2月25日，星期天液体超负荷定义即无法保持目标体重和无水肿状态，是多种因素产生的临床综合征理想体重（目标体重）：即患者处于正常血压，正常心脏大小并没有水肿状态下的体重第3页,共46页，2024年2月25日，星期天容量平衡对PD患者的重要性容量失衡与心血管并发症

总体液（nTBW）、细胞外液(nECW)，

细胞外容量（ECV)、血容量（PV),高BP容量超负荷与营养不良

肠道黏膜水肿、抑制肝脏合成白蛋白

腹透液蛋白丢失增多、

容量超负荷与炎症反应ECV水平与CRP密切相关容量超负荷与血脂代谢异常第4页,共46页，2024年2月25日，星期天高容量血症心功能不全顽固性高血压腹膜透析退出脑血管意外心脏肥大第5页,共46页，2024年2月25日，星期天容量超负荷钠盐正平衡血管中层钙化致使血管硬化血液高渗透浓度高血压第6页,共46页，2024年2月25日，星期天第7页,共46页，2024年2月25日，星期天高容量血症原因摄入水，盐过量水分清除减少

机械原因

顺应性差

高血糖

尿量减少(残余肾功能的下降和丧失)

腹膜性能改变（包括超滤衰竭）第8页,共46页，2024年2月25日，星期天建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问题水负荷过多时可逆因素分类和病因第9页,共46页，2024年2月25日，星期天管周渗漏机械原因第10页,共46页，2024年2月25日，星期天管周渗漏——预防手术时荷包结扎紧密，避免损伤腹透管术后避免各种引起腹腔张力增加的因素开始透析时，小剂量腹膜透析IPD机械原因第11页,共46页，2024年2月25日，星期天管周渗漏——治疗放空腹腔，停止透析至少3-4天，逐渐增加透析剂量加强支持疗法腹腔休息无效，拔除导管机械原因第12页,共46页，2024年2月25日，星期天腹壁渗漏机械原因第13页,共46页，2024年2月25日，星期天腹壁渗漏——诊断临床表现流出量减少腹壁局限性隆起水肿或皮下积液流出液量低于注入量站立时体检腹壁不对称腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期腹部CT和/或磁共振第14页,共46页，2024年2月25日，星期天腹壁渗漏——预防手术时荷包结扎紧密置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作减少大容量腹膜透析液留置腹腔第15页,共46页，2024年2月25日，星期天腹壁渗漏——治疗

仰卧位透析减少透析留腹容量和透析量或血透治疗外科修补第16页,共46页，2024年2月25日，星期天置管后较早移位多与手术细节掌握不好有关

也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成迟发移位也发生于感染后大网膜包裹、牵拉所致导管功能不良导管移位机械原因第17页,共46页，2024年2月25日，星期天临床表现腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止辅助检查：X-摄片显示腹膜透析导管移位

机械原因第18页,共46页，2024年2月25日，星期天腹膜透析导管移位——预防第19页,共46页，2024年2月25日，星期天第20页,共46页，2024年2月25日，星期天导管堵塞导管功能不良第21页,共46页，2024年2月25日，星期天腹膜透析导管堵塞——治疗生理盐水50-60ml快速、加压推入导管尿激酶2-3万U加生理盐水20ml推入腹膜透析导管中保留4h，1-3次肝素注入透析液轻泻剂，加强活动。进液时轻挤压腹透袋内科保守治疗无效者可考虑手术处理

如网膜较长，适当切除部分网膜积极治疗腹膜炎机械原因第22页,共46页，2024年2月25日，星期天饮食不当——水、盐摄入过多高容量血症原因第23页,共46页，2024年2月25日，星期天残余肾功能的下降和丧失残余肾功能（RRF）:是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。GER<2ml/min的腹膜透析患者容量负荷明显重于GER>2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及ECV也呈明显负相关高容量血症原因第24页,共46页，2024年2月25日，星期天腹膜超滤能力下降有研究显示，4年以上腹膜透析治疗的患者中，超滤失败的发生率高达36%PD超过6年的患者中出现超滤衰竭的发生率可高达50%.高容量血症原因第25页,共46页，2024年2月25日，星期天影响患者超滤的因素腹膜转运类型留腹时间渗透液浓度渗透液种类第26页,共46页，2024年2月25日，星期天腹膜超滤功能衰竭：超滤失败(ultrafiltrationfailure)或失超滤指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜炎、过多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清除水分和(或)毒素等不可逆的情况原因：腹膜纤维化、

腹膜面积减少、

水通道蛋白（AQP）功能异常、

淋巴回流增加等第27页,共46页，2024年2月25日，星期天控制容量负荷的对策临床表现：水肿、严重高血压、肺部啰音、体重增加

客观指标

干体重判断心胸比例（CTR）

下腔静脉内径测量（IVC）血心钠素（ANP）

脑钠肽（BNP)

左心室厚度（LA）等。PD患者容量状态的评估第28页,共46页，2024年2月25日，星期天生物电阻抗分析法（BIA）:通过分析不同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状态，敏感且无创伤，且具有定量测量的特点.BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横断面的大小，水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，BIA所测得机体容量状况存在偏差。第29页,共46页，2024年2月25日，星期天患者饮食教育无高血压，食盐＜5g/d有高血压，食盐＜3g/d控制患者水，盐摄入控制容量负荷的对策第30页,共46页，2024年2月25日，星期天随着PD时间的延长，残余肾功能逐渐下降，对钠水的清除能力下降，导致透析患者对钠水摄入比较敏感。留腹时间较短/高渗透浓度的葡萄糖时，则对水清除能力较强,对钠清除能力较低。第31页,共46页，2024年2月25日，星期天使用利尿剂（尿量》100ml/d

有推荐速尿200-1000mg/d存在争议须加大剂量才可产生利尿效果对于尿量少于100ml/d或者残余肾功能丧失的患者，利尿剂几乎没有作用第32页,共46页，2024年2月25日，星期天保护残余肾功能控制容量负荷的对策积极控制原发病选用RAS阻滞剂控制PD患者血压、避免过多过快超滤防治腹膜炎降低血脂避免使用肾毒性药物第33页,共46页，2024年2月25日，星期天控制容量负荷的对策及时调整透析方案腹膜平衡实验(PET)确定患者的腹膜转运类型选择个体化透析方案第34页,共46页，2024年2月25日，星期天第35页,共46页，2024年2月25日，星期天第36页,共46页，2024年2月25日，星期天第37页,共46页，2024年2月25日，星期天2000年国际PD协会推出采用改良的PET:即4.25%的容量为2L葡萄糖透析液留腹4h后引流，如果超滤量<400ml作为超滤失败的诊断标准第38页,共46页，2024年2月25日，星期天4h超滤量<400ml,4hD/Pc值>0.8原有高转运占10%---避免长时间留腹（日间非卧床

腹膜透析）(DAPD)APD（自动化腹膜透析)

改用Icodextrin透析液发生腹膜炎----多为一过性，治疗腹膜炎长期PD后出现—转血透4h超滤量<400ml,4hD/Pc,值<0.5有效腹膜表面积减少-----转血透第39页,共46页，2024年2月25日，星期天4h超滤量<400ml,0.5<4hD/Pc值<0.8机械因素---导管的堵塞、包裹、移位和腹腔渗漏腹腔重吸收过多---腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织

重吸收

增加超滤，如无效，改血液透析水通道障碍水孔蛋白即超小孔的分子结构，主要存

在于毛细血管内皮细胞，起转运水分的作用。水

孔蛋白功能障碍或数量改变，造成超滤失败。换用Icodextrin透析液第40页,共46页，2024年2月25日，星期天保护腹膜功能预防腹膜纤维化,保护腹膜超滤功能控制容量负荷的对策预防腹膜炎ACEI,ARB可减弱因高糖透析液所

致的转化生长因子β增加和细胞

增殖减少或过早高渗透析液应用控制高糖第41页,共46页，2024年2月25日，星期天控制容量负荷的对策控制高血糖糖尿病或血糖控制不佳的患者，可导致血液渗透浓度升高，其容量负荷也随之增加第42页,共46页，2024年2月25日，星期天控制容量负荷的对策新型透析液的应用艾考糊精透析液（多聚糖透析液）低钠透析液氨基酸透析液等多聚糖是由淀粉水解后产生的一种较大的多聚糖分子，在腹腔内维持更长的渗透压浓度，有利于渗透梯度的形成。多聚糖不被腹膜