膝关节后外侧韧带结构损伤

关于膝关节后外侧韧带结构损伤膝关节后外侧结构的解剖和生物力学第2页,共75页，2024年2月25日，星期天应用解剖第3页,共75页，2024年2月25日，星期天股二头肌腱股二头肌长头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，4处膜性附着直头止于腓骨茎突后外侧面的中部前头止于腓骨茎突前外侧面第4页,共75页，2024年2月25日，星期天股二头肌短头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，3处膜性附着直头止于腓骨茎突后面尖部的远外侧前头经过外侧副韧带内侧，止于胫骨近端外侧缘，Gerdy氏结节后侧股二头肌腱第5页,共75页，2024年2月25日，星期天外侧副韧带起自股骨外上髁的近、后侧至于腓骨头中点前侧的凹陷内防止膝关节内翻的首要结构第6页,共75页，2024年2月25日，星期天弓状韧带？豆腓韧带？腘腓韧带？膝关节后外侧关节囊增厚部分？Forgetit!第7页,共75页，2024年2月25日，星期天腘肌复合体防止胫骨外旋的首要结构(Stäubli,1990)

腘肌股骨附着部腘肌半月板肌腱束腘腓韧带腘肌外侧半月板腱膜束腘腓韧带豆腓韧带腘肌股二头肌腱第8页,共75页，2024年2月25日，星期天腘肌复合体腘肌腱附着于股骨外上髁前远侧距外侧副韧带附着点约2cm（平均18.5cm,LaPrade,2000）在腘肌腱沟的前1/5第9页,共75页，2024年2月25日，星期天腘腓韧带起自腘肌肌肉肌腱交界处分前、后两束防止胫骨外旋的静力性稳定结构发生作用的前提是腘肌腱与股骨外髁连接完整第10页,共75页，2024年2月25日，星期天腘肌半月板束腘肌半月板束前下束后上束后下束稳定外侧半月板

(Stäubli,1990;Simonian,1997)第11页,共75页，2024年2月25日，星期天外侧关节囊中1/3防止膝关节内翻的辅助结构半月板股骨韧带半月板胫骨韧带软组织损伤或者撕脱骨折(Segond损伤)第12页,共75页，2024年2月25日，星期天豆腓韧带起自小豆骨(腓肠肌外侧头肌腱内的籽骨)止于腓骨茎突尖部(股二头肌短头附着点内侧)为股二头肌腱短头关节囊附着部的远侧界线腘腓韧带豆腓韧带腘肌股二头肌腱第13页,共75页，2024年2月25日，星期天髂胫束辅助防止关节内翻表层深层骨关节囊层(前外束)第14页,共75页，2024年2月25日，星期天应用生物力学第15页,共75页，2024年2月25日，星期天内翻不稳外侧副韧带是防止膝关节内翻的主要结构腘肌腱和其他PLC结构是防止膝关节内翻的辅助结构(Nielsen,1984&1986;Gollehan,1987;Grood,1988;Veltri,1995)第16页,共75页，2024年2月25日，星期天外旋

拨电话试验

（DialTest）切断后外侧角明显增加外旋(Gollehon,1987;Grood,1988;Lipke,1981;Nielsen,1984)屈膝30°平均增加13°屈膝90°平均增加5.3°同时切断PLC和PCL屈膝90°外旋幅度增加更大(Grood,1988)第17页,共75页，2024年2月25日，星期天胫骨前移单独切断PLC不增加胫骨前移

(Gollehon1987;Grood,1988)如果已经有ACL功能不全，切断PLC增加胫骨前移(0°-30°) (Nielsen1986;Wroble1993)第18页,共75页，2024年2月25日，星期天胫骨后坠同时切断PCL/PLC较各自单独切断，胫骨后移增加均大(Gollehon,1987;Grood,1988)各自单独切断时屈膝0°－30°胫骨后移无差别

(Gollehon,1987)第19页,共75页，2024年2月25日，星期天拉断13个新西兰大白兔的外侧副韧带和腘肌腱3个月后观察愈合情况测试发现不能抵抗内翻应力PLC断裂后能否愈合?PLC断裂后不能愈合第20页,共75页，2024年2月25日，星期天PLC损伤对ACL重建的影响III度PLC损伤对ACL移植物的影响(LaPrade,1999)内翻或者屈膝0°－30°内翻、内旋时移植物承受应力明显增加建议在重建ACL时，同时修补或者重建PLC以降低ACL重建失败的风险第21页,共75页，2024年2月25日，星期天PLC防止胫骨外旋的作用对重建ACL的影响PLC损伤时胫骨外旋增加，ACL移植物承受应力明显增加建议在ACL移植物固定之前，先重建或者修补PLC，以降低胫骨外旋带来的风险第22页,共75页，2024年2月25日，星期天PLC损伤对PCL重建的影响

(LaPrade,2002)施加内翻应力时PCL移植物承受的应力明显增加30°(p<0.02)60°(p<0.02)90°(p<0.02)w/Allcut第23页,共75页，2024年2月25日，星期天PLC损伤对PCL重建的影响

(LaPrade,2002)

施加后向和外旋应力时PCL移植物承受的应力明显增加30°(p<0.05)60°(p<0.01)90°(p<0.002)w/Allcut第24页,共75页，2024年2月25日，星期天腘肌对胫骨后移的影响

(Harner,1998)仿腘肌收缩能够减少屈膝30°和90°PCL承受的应力在PCL功能不全时能减小胫骨后移第25页,共75页，2024年2月25日，星期天PLC生物力学总结FCL阻止膝关节过度内翻FCL和腘肌复合体阻止胫骨过度外旋PLC损伤后不会愈合在交叉韧带重建之前必须认识到合并的PLC损伤对重建韧带的影响第26页,共75页，2024年2月25日，星期天膝关节后外侧角损伤的诊断第27页,共75页，2024年2月25日，星期天诊断掌握膝关节后外侧角的解剖和生物力学是进行正确诊断的基础第28页,共75页，2024年2月25日，星期天病史运动伤，车祸伤，工作时受伤...低能量损伤／高能量损伤急性损伤／陈旧性损伤单纯损伤／合并损伤运动伤一般为低能量损伤车祸伤一般为高能量损伤仪表板损伤常造成复合损伤第29页,共75页，2024年2月25日，星期天病史PLC损伤是一种不常见的损伤Veltri&Warren1995LaPrade1997？第30页,共75页，2024年2月25日，星期天受伤机制扭伤非接触性过伸伤接触性过伸伤胫骨前方直接撞击伤屈膝位内翻损伤LaPrade-Terry第31页,共75页，2024年2月25日，星期天临床表现

急性损伤后外侧疼痛皮下淤血小腿和足部感觉肌力下降（合并腓神经损伤时）合并韧带损伤表现第32页,共75页，2024年2月25日，星期天疼痛（内侧关节线、后外侧、外侧关节线）过伸不稳定感（直立、行走、下楼梯）腓神经症状膝关节内甩临床表现

陈旧性损伤第33页,共75页，2024年2月25日，星期天单独损伤屈膝30°膝内翻增加屈膝30°胫骨后坠增加屈膝90°后坠正常胫骨外旋增加合并PCL损伤屈膝30°膝内翻增加屈膝30°胫骨后坠增加10mm以上屈膝90°胫骨后坠增加10mm以上胫骨外旋增加10°以上后外侧抽屉试验阳性第34页,共75页，2024年2月25日，星期天分类（2002，FanelliGC）A型

屈膝30°外旋增加无内翻不稳腘腓韧带和腘肌腱损伤B型屈膝30°外旋增加1－2度内翻不稳硬性终止点腘腓韧带和腘肌腱断裂外侧副韧带部分损伤C型屈膝30°外旋增加3度以上内翻不稳腘腓韧带和腘肌腱断裂外侧副韧带断裂外侧关节囊撕裂可能合并交叉韧带损伤第35页,共75页，2024年2月25日，星期天特殊体检外旋反屈试验如果有后外侧不稳，会出现膝关节过伸、内翻，胫骨外旋第36页,共75页，2024年2月25日，星期天特殊体检—反向轴移试验第37页,共75页，2024年2月25日，星期天特殊体检步态分析

内甩

内甩+反屈第38页,共75页，2024年2月25日，星期天手术治疗第39页,共75页，2024年2月25日，星期天手术原则查明并治疗所有损伤韧带，和其他结构损伤恢复力线纠正异常活动尽可能一期修复所有损伤结构在后外侧角建立一个自体或者异体组织柱，以加强一期修复，或者作为重建基础若上胫腓关节完整，组织柱从股骨走向腓骨头，若不完整，则走向胫骨第40页,共75页，2024年2月25日，星期天手术显露

—外侧L形切口第41页,共75页，2024年2月25日，星期天急性损伤治疗股骨附着部撕脱腘肌腱–埋入技术外侧副韧带–埋入技术腓肠肌外侧头腱–直接修补(带线锚钉)第42页,共75页，2024年2月25日，星期天急性损伤治疗从腓骨头／腓骨茎突撕脱腘腓韧带股二头肌腱外侧副韧带一期修补（带线锚钉固定）第43页,共75页，2024年2月25日，星期天腓骨头／腓骨茎突撕脱骨折钢丝固定急性损伤治疗第44页,共75页，2024年2月25日，星期天急性损伤治疗胫骨平台外侧缘撕脱骨折(Segond骨折)外侧关节囊连接部股二头肌短头前束连接部

直接修复第45页,共75页，2024年2月25日，星期天急性损伤治疗实质部撕裂半月板后角冠状韧带–直接修补腘肌半月板束

–如果外侧半月板不稳，直接修补第46页,共75页，2024年2月25日，星期天急性损伤治疗外侧副韧带或腘肌腱实质部断裂加强手术

(股二头肌腱,髂胫束,腘绳肌)一期解剖重建第47页,共75页，2024年2月25日，星期天急性损伤治疗急性III度PLC损伤外伤后2周进行修复/重建在疤痕组织形成之前进行解剖学修复急性修复效果优于晚期重建

(Baker;DeLee;Hughston;etc)第48页,共75页，2024年2月25日，星期天

术后进行关节镜检查准确了解：腘肌腱腘肌半月板束冠状韧带外侧关节囊中1/3急性损伤治疗第49页,共75页，2024年2月25日，星期天外侧副韧带／腘肌腱/腘腓韧带

“解剖重建”Minnesota大学和Oslo大学联合研究项目第50页,共75页，2024年2月25日，星期天急性损伤修复重建后的康复6周非负重活动活动度训练完全伸膝术后6周时屈曲达到120º第51页,共75页，2024年2月25日，星期天急性损伤修复重建后的康复股四头肌训练/直腿抬高只能在支具控制下进行结合其它韧带损伤制定详细康复计划第52页,共75页，2024年2月25日，星期天总结–急性PLC损伤治疗关注外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带等主要静力性稳定结构的完整性在外伤后2周内进行修复对实质部损伤考虑重建第53页,共75页，2024年2月25日，星期天陈旧性III度PLC损伤首先测定力线，判断是否有膝关节内翻站立位下肢X线片有内翻异常则必须进行力线校正，否则重建组织将受到过度牵伸第54页,共75页，2024年2月25日，星期天截骨愈合后截骨后6个月重新进行评估如果仍有不稳定，考虑二期PLC重建第55页,共75页，2024年2月25日，星期天截骨目的把膝关节力线从内侧间室移到外侧间室第56页,共75页，2024年2月25日，星期天截骨方法外侧合拢式楔形截骨第57页,共75页，2024年2月25日，星期天截骨方法内侧张开式楔形截骨第58页,共75页，2024年2月25日，星期天截骨方法Zhao氏截骨第59页,共75页，2024年2月25日，星期天截骨方法拱形截骨第60页,共75页，2024年2月25日，星期天膝关节后外侧功能重建股骨附着点移位第61页,共75页，2024年2月25日，星期天胫骨近端截骨

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髂胫束止点远侧移位第62页,共75页，2024年2月25日，星期天膝关节后外侧角结构陈旧性松弛腓骨头截骨远侧移位第63页,共75页，2024年2月25日，星期天膝关节后外侧功能重建股二头肌腱悬吊技术