急救学教学课件

急诊病人的

病情评估

急救学病情评估的必要急诊科由于“危重病人多”、“死亡病人多”、“医疗纠纷多”、“病情发展的干细胞性-不确定性”要求急诊医生具有能在最短时间内、用最少的信息资料对病情做出较为准确的判断的能力，正确的判断来源于科学的评估。果敢评估判断急救学病情评估的必要在刚刚闭幕的第12次急诊医学年会上重声了急诊医学的定义：“急诊医学是一门对于非预期的伤或病提供立即的评估、处置、治疗和预防的专门学科。不单指危重病人，只要是不预期发生的事件、事情都是急诊医学服务的范畴”。急救学概述

Ⅰ期：基础生命支持（BLS）:

A、气道控制（Airwaycontrol）:主要措施有仰头抬颌，清除异物及分泌物，气管插管，环甲膜切开，气管切开。

B、呼吸支持：（Breathingsupport）口对口（鼻）人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机治的应用。

C、循环支持：（Circulationsupport）胸外心脏按压、开胸心脏按压。

Ⅱ期：高级生命支持（ALS）

D、药物与液体（drugandfluid).

E、心电监测（Electrocardingraphy）.

F、除颤（Fibrllationtreatment）.

Ⅲ期：长期生命支持(PLS):

G、估计可救治性（Gouging）.

H、意识的恢复（Humanmentation）

I、加强监护（Intensivecare）

急救学Forexample发热、寒战2天，体温39℃，伴胸痛、咳嗽，痰中带血。x-ray:右肺下野斑片状模糊阴影？得的什么病?严重吗？危险吗？（要紧吗？）

WhatDisease?Serious?Dangerous?在临床工作中，明确诊断不一定是最难的事。但对病情严重程度的评估及其转归的预测难度却很大。

病情评估的必要急救学TTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsUrineⅠ39℃9016120/8011×109/L1500mlⅡ40℃1102590/6016×109/L500mlⅢ40.5℃1303080/5018×109/L300mlⅣ35℃15035测不出20×109/L50mlpneumonia？严重吗（要紧吗）危险吗？

Serious?Dangerous?

这四种病情严重程度一样吗？急救学

国外有关EMT与EWS的研究《2005年AHA心肺复苏与心血管急救指南》提出2000-2005年高级心肺复苏五项新进展之一，“院内急救小组（EmergencyMedicineTeam,EMT”。其宗旨是使CPR提前，在心脏未骤停前就开始抢救，避免骤停。早期预警计分（EWS）由此重视。急救学国外有关EMT与EWS的研究尽管在我国尚未建立EMT，但我们可从计分表中可理解生命参数的临床意义，粗略判断病情危重程度。例如用MEWS计算，某病人收缩压80mmHg（3分）,呼吸35次/分（3分），体温39℃（2分），心率130次/分（3分），意识丧失（3分），共计12分，则死亡的几率很大。急救学表1.比较SOCCER研究中的GMEWS异常生理变数与MEWS的分值

分值3210123收缩压（mmHg）MEWSGMEWS<70<8071-8081-10080-100101-199101-180≥200>180心率（次/分）MEWSGMEWS<40<4041-5040-49-10050-120101-110111-129121-140≥130>140呼吸（次/分）MEWSGMEWS<5<99-1415-2021-2931-40≥30>40体温（℃）MEWSGMEWS<3535-38.4≥38.5神经系统计分

MEWSGMEWS清醒声音意识障碍疼痛GCS9-11无反应GCS≤8无反应急救学表2.分析与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象组合早期征象晚期征象心血管外周循环差；收缩压80-100mmHg，或脉搏40-49次/分或121-140次/分心脏骤停；收缩压<80mmHg或脉搏<40或>140次/分呼吸SpO290-95%,呼吸频率5-9或31-40次/分或气道部分梗阻SpO2<90%,呼吸频率<5或>40次/分，或气道完全梗阻/喉鸣音意识水平意识障碍，GCS9-11分或降到>2分GCS≤8或对语言无反应尿量尿量减少或尿量<200ml/8h尿量<200ml/24h或无尿PaO250-60mmHg<50mmHgPaCO251-60mmHg>60mmHgpH7.2-7.3<7.2碱缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤8mmHg高血压收缩压181-240mmHg收缩压>240mmHg其他其他其他急救学表3.与死亡相关的早期征象组合心血管呼吸尿量减少心血管呼吸意识障碍SpO290-95%pH7.2-7.3PaCO251-60mmHg碱缺失-5至-8mmol/L收缩压80-100mmHgpH7.2-7.3PaCO251-60mmHg碱缺失-5至-8mmol/L尿量减少pH7.2-7.3PaCO251-60mmHg碱缺失-5至-8mmol/L急救学基本结论1病情评估是必要的2国内外都在做，都在寻找一种简便且行有效的评估方法3评估并不难，关键是做不做4难的是寻找一种能被广泛接受的方法。下面介绍几种方法急救学常规急诊检验项目（一）体温 （六）血液（二）心血管功能 （七）水电解质酸碱平衡（三）呼吸（肺）功能 （八）内分泌及代谢功能（四）脑(中枢神经)功能 （九）胃肠及免疫功能（五）肾脏功能 （十）肝脏功能其中前五项是国内外各种评分的基础急救学病情严重程度——病情评估目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情初略的分为四级。病情判断急救学Ⅰ级 生理功能指标正常且稳定，无需经常观 察病情，也不需作任何有创性监测者。Ⅱ级 指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防 止意外发生，需要严密监测者。Ⅲ级 指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有 可能发生突发性危险，必须进行监测并根 据监测情况进行针对性治疗和加强护理 者。Ⅳ级

病情严重程度已达到必须进行有针对性 的或较复杂的监测和特殊治疗，方能使 病情改善者。病情判断----病情分级急救学

Ⅲ、Ⅳ级病例都必须收入ICU治疗。但这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广。病情判断-----病情分级急救学国内一种简易病情评估法

意识血压呼吸脉搏

A极危重----生命体征三项异常

B危重---生命体征二项异常

C潜危----生命体征一项异常

D普通---生命体征正常的病人

将病人分为ABCD类

急救学针对前三类病人制定三原则

A类病人：先救命后治病抢救措施简单有效：如室颤：胺碘酮\CPR\电击如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开

B类病人：边诊断边治疗相结合

C类病人：寻找危及生命潜在原因急救学肺炎严重度评分（PSI）

［NEMJ1997；336：243－250］男性Age；女性－10；护理院10；伴随疾病肿瘤30；肝20；充血性心衰10；脑血管病10；肾病10重要体征异常意识障碍20；RR达3020；收缩压低于9020；体温低于35或高于4015；HR大于12510急救学肺炎严重度评分（PSI）（续）实验室异常BUN>=1120；Na<13020；Glu>=25010；Htc<30％10；影像学异常胸膜渗出10氧合参数PH<7.3530；PaO2<6010；SaO2<90％10；1级：年龄<50，无伴随疾病，无生命体征异常；2级：<=70；3级：71－90；4级：91－130；5级：>130急救学ACS的风险评估ACS风险评估是院前急救人员、急诊科医师和心内科医师的共同任务，急救学UAP危险分层

（中华医学会心血管分会）

心绞痛类型发作时ST段下降肌钙蛋白幅度时间T或I

（mm）（min）----------------------------------------------------------------------------------------------------------------低危组

初发、恶化劳力性胸痛≤1＜20正常无静止时发作

A：一个月内出现的静息心绞痛，中危组

但48小时内无发作者（多数＞1＜20正常或由劳力性心绞痛进展而来）轻度升高

B：梗死后心绞痛高危组

A：48小时内反复发作的静息心绞痛＞1＞20升高

B：梗死后心绞痛急救学TIMI---7分危险评分法

（TIMISCORE）危险评分的7个变量分别为：

(1)65岁以上；

(2)至少3个冠心病危险因素；

(3)既往冠脉狭窄超过50%；

(4)就诊时心电图显示ST段偏移；

(5)24小时内至少有两次心绞痛发作；

(6)7天内服用阿司匹林；

(7)血清心脏标记物水平升高。急救学TIMI---7分危险评分法

（TIMISCORE）

随着TIMI危险评分升高，事件发生率也上升0～1分时，事件发生率为4.7%；2分时为8.3％；3分时为13.2%；4分时为19.9%;5分时则为26.2%;6～7分时为40.9%(P＜0.001）。急救学ACS风险评估---另一种思路心肌标记物升高者-----高危！反复心绞痛发作者-----高危！（尤其是静息发作）发作时心电图有典型缺血改变且持续超过5分钟者-----高危！反复的无痛性或不典型心肌缺血更依赖于心电图诊断评估不确切时，至少每6小时复查一次心电图和心肌标记物心电图稳定、无心绞痛发作、心肌标记物正常持续12小时可转门诊急救学ACS的治疗------总的策略：STEAMINSTEAMIUAP

距发病12h内？临床评价（危险分层）

yesno

再灌注治疗高危中危低危

30分钟内开始溶栓收入CCU急诊观察

or监护+监测进展序列心电图

90±30分钟开始PCI药物治疗心脏标记物

稳定12h早期血运重建再次评价门诊随访PCIorCABG运动实验？择期造影？

急救学急救学国际上公认通用的几种评分法一急性生理及慢性健康评估系统--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。急救学A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和生理指标不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、体温(肛温)(℃)≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930~31.9≤29.92、平均动脉压(mmHg)≥160130~159110~12970~10950~69≤493、心室率(次/分)≥180140~179110~13970~10955~69≤394、呼吸(次/分)≥5035~4925~3412~2410~116~9≤55、氧合PaO2(FiO2>0.5)>7061~7055~60<556、动脉pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24≤7.157、血浆钠(mmol/L)≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤1108、血浆钾(mmol/L)≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9<2.59、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4<0.610、HCT(%)≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9<2011、白细胞(千/mm3)≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9<112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值急救学A、急性生理功能评分（APS）1、体温(肛温)(℃)7、血浆钠(mmol/L)2、平均动脉压(mmHg)8、血浆钾(mmol/L)3、心室率(次/分)9、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍)4、呼吸(次/分)10、HCT(%)5、氧合PaO2(FiO2>0.5)11、白细胞(千/mm3)6、动脉pH12、Glasgow评分（GCS）

=15-实测GCS值急救学B、年龄评分

年龄（岁）评分值<44045~54255~64365~745≥756急救学C、慢性健康状况评分

器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：

a、不能手术或急诊手术者：5分

b、择期手术者：2分

c、不需要做手术者：０分急救学国际上公认通用的几种评分法二简明损伤定级法(abbreviatedinjuryscore,AIS)AIS评分自1971年以来，AIS出过多个修订版，其1990年版(AIS-90)将人体分为九区即头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表。用“伤情编码·伤势评分”的格式来定位和定量每一处损害。急救学国际上公认通用的几种评分法二其编码将人体各区各器官化为一个六位数的编号：首位数表示身体部位，头为1、面为2、颈为3、依次到9；第二位数表示受伤组织，1-皮肤、2-血管、3-神经、4-器官、5-骨骼；第三四位数表示具体器官；第五六位数表示具体伤情。“·”后的伤势评分用一位数表示创伤程度评分。急救学国际上公认通用的几种评分法二AIS分值病情描述备注1轻度2中度3较重4重度5危重6极度目前不可救治急救学国际上公认通用的几种评分法二例如，长度>20cm并深入皮下的胸壁软组织撕裂伤的编码为410604.2、而441436.4表示单侧肺裂伤伴失血量>20%、420216.5表示胸主动脉撕裂伤出血局限于纵隔内者、而441014.6～441016.6表示心脏心室复杂性破裂或多发性破裂。AIS编码与《国际疾病分类第九版(ICD9)》对应，任何损伤可从AIS-90一书查得其编码和评分值。急救学国际上公认通用的几种评分法二AIS是各种解剖评分的基础，它将一个多发伤员的伤情分解为多个器官评分值，但不从整体归纳总伤势。用于院内，对各组织器官解剖结构的损伤进行评定，损伤越重评分越高。解剖评分只考虑器官组织的伤情而忽略伤后生理紊乱，分值与伤员存活率有一定相关性。急救学国际上公认通用的几种评分法三ISS(InjurySeverityScore)评分将人体分六区：头部、颈部、胸部、腹部、四肢和体表，以各区内损害最重的器官的AIS值代表此区的AIS值，取六区中最大的三个AIS计算平方和，为ISS。急救学国际上公认通用的几种评分法三有效范围0~75,ISS75见于两种情况：三个AIS5、或出现AIS6（规定任一区AIS6时ISS自动升为75）。ISS为临床常用的解剖评分法。它分区归纳了解剖伤势，并与伤员死亡率线性相关。ISS=16对应的死亡率为10%,故将ISS≥16定为重伤标准。急救学国际上公认通用的几种评分法四解剖要点(AnatomyPro)评分将损伤器官按主要功能分四组：颅脑伤和伴脊髓伤的脊柱伤为Ａ组（中枢