儿童心理健康调查问卷

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篇一：幼儿心理健康家长调查问卷

幼儿心理健康家长调查问卷

尊敬的幼儿家长：

这是一份关于幼儿心理健康的问卷调查，希望家长积极配合、如实填写。请您仔细阅读问卷中的每一道题，根据自己孩子的实际情况，在括号中填上是或否。

1.与其他的孩子一起玩耍时，经常发生冲突吗？（）

2.会安慰痛苦中的小伙伴吗？（）

3.愿意把自己的玩具给其他孩子玩吗？（）

4.乐于帮助别的小朋友吗？（）

5.喜欢捉弄别的孩子，使人难堪吗？（）

6.不高兴时乱摔东西或迁怒于别的小朋友吗？（）

7.其他的孩子进行集体活动时，他会远远躲开吗？（）

8.看到大人生病或悲伤时，会很不安吗？（）

9.愿意主动跟家长诉说自己在做的事情或想法吗？（）

10.家长提出合理要求时会反抗吗？（）

11.家里来了客人，能很快与人熟悉起来吗？（）

12.即使白天，也害怕一个人呆在房间吗？（）

13.经常做恶梦吗？（）

14.一去幼儿园就莫名其妙地生病吗？（）

15.常为一些事情担心吗？（）

16.别人看着他做事时，会显得不自在吗？（）

17.紧张时，会满头或满手是汗吗？（）

18.遇到特别事情比平时更容易生气和激动吗？（）

19.常闷闷不乐，情绪低落吗？（）

20.以前感兴趣的事，现在再也提不起兴趣了吗？（）

21.一提到要学习新东西，就烦躁不安吗？（）

篇二：4-5岁幼儿心理健康调查问卷

4—5岁幼儿心理健康问卷（选自刘维良编著：《幼儿心理健康教育》，华文出版社，

20xx年1月第1版）

1．4～5岁幼儿心理健康问卷项目

本问卷共有39个询问项目，每个项目后均附有“是”与“否”两个备选答案，请根据您对幼儿的实际观察结果，选择“是”或者“否”，每个询问项目只能作出其中的一种回答。

(1)双脚能立定跳远吗是否

(2)会翻筋斗吗是否

(3)能同另一个人近距离用双手互相抛接皮球吗是否

(4)能用橡皮泥或粘土做出一些物品形状吗是否

(5)在说话时，会用“我”来表示自己吗是否

(6)与同伴一起看图画书时，出现过互相讨论的情况吗是否

(7)自己有什么见闻时常会告诉母亲或其他照看者吗是否

(8)经常和同伴互换玩具或其他物品吗是否

(9)能用剪刀剪纸并剪出一些形状吗是否

(10)懂得在纸上涂浆糊并粘贴起来吗是否

(11)能够用一只脚跳吗是否

(12)能用摇篮抓住横杆而将身体悬着引上引下吗是否

(13)投小皮球时位置投得准吗是否

(14)说话时经常引用他人的话吗是否

(15)想做什么事时，经常与同伴一起商量吗是否

(16)在做某件事前，常先说“我们来帮吗”是否

(17)看到图画书或电视中出现可怜人物画面时，会显出难过的样子吗是否

(18)学会“锤子、剪刀、布”等的猜拳游戏吗是否

(19)如果成人夸他某事，会得意地尽量说出事情的所有细节吗是否

(20)如果玩比赛游戏失败了，会显出伤心的样子吗是否

(21)经常关注母亲或照看者的健康，并说“生病啦”吗是否

(22)身上有地方痛时，能准确地说出痛的位置吗是否

(23)有时拿自己所做的东西同别人做的相比较吗是否

(24)经常自己洗澡吗是否

(25)经常自己知道抹鼻涕吗是否

(26)经常自己洗脸并擦干吗是否

(27)经常对老师、同伴讲自己在前一天经历过的事吗是否

(28)经常向同伴吹牛吗是否

(29)开始说些“今天星期”“还有天”的话吗是否

(30)写错或画错时，知道用橡皮擦净再改正，或重做吗是否

(31)看图画书或电视时，经常加入自己的想象去理解吗是否

(32)自己洗脸后知道拧干毛巾吗是否

(33)能画出比较规则的正方形或其他几何图形吗是否

(34)能大致准确地帮人传达消息吗是否

(35)喜欢帮忙做家务活吗是否

(36)能从1数到lo吗是否

(37)看到同伴有好玩具，会叫父母也买，但从不将别人的玩具占为己有吗是否

(38)想与同伴玩时，常说一声“我也要玩”后便会高兴地玩去吗是否

(39)跌倒时，如果父母说要坚强点，便会忍痛不哭吗是否

2．评分标准与结果解释

本问卷共有39个询问项目，包括动作、认知能力、语言、情感与意志、社会性和生活习惯六个领域。其中属于动作领域的项目有1、2、11、12、13、24、25、32；属于认知能力的有33；属于社会性的有8；属于生活习惯的有26、35；属于情感与意志的项目有17、39；属于动作、认知能力共有的项目有3、4、9、10、18；属于认知能力、语言共有的项目有6、27、29、31、36；属于认知能力、情感与意志共有的项目有20、21、23、30；属．于认知能力、社会性共有的项目有15、16；属于认知能力、生活习惯共有的项目有22；属于认知能力、语言、社会性共有的项目有27、34；属于语言、情感与意志共有的项目有5；属于语言、社会性共有的项目有7、14、19；属于社会性、情感与意志共有的项目有28、37、38。

每个项目选“是”得1分，选“否”得0分。不同月龄幼儿在各个领域的达标分数见表5—8。评定方法和结果解释与上一套问卷中的评定方法与结果解释相同，请读者查看前面的结果解释部分。

表5—84～5岁幼儿各个心理发展领域的合格标准

4—5岁幼儿心理健康问卷（选自刘维良编著：《幼儿心理健康教育》，华文出版社，

20xx年1月第1版）

1．4～5岁幼儿心理健康问卷项目

本问卷共有39个询问项目，每个项目后均附有“是”与“否”两个备选答案，请根据您对幼儿的实际观察结果，选择“是”或者“否”，每个询问项目只能作出其中的一种回答。

(1)双脚能立定跳远吗是否

(2)会翻筋斗吗是否

(3)能同另一个人近距离用双手互相抛接皮球吗是否

(4)能用橡皮泥或粘土做出一些物品形状吗是否

(5)在说话时，会用“我”来表示自己吗是否

(6)与同伴一起看图画书时，出现过互相讨论的情况吗是否

(7)自己有什么见闻时常会告诉母亲或其他照看者吗是否

(8)经常和同伴互换玩具或其他物品吗是否

(9)能用剪刀剪纸并剪出一些形状吗是否

(10)懂得在纸上涂浆糊并粘贴起来吗是否

(11)能够用一只脚跳吗是否

(12)能用摇篮抓住横杆而将身体悬着引上引下吗是否

(13)投小皮球时位置投得准吗是否

(14)说话时经常引用他人的话吗是否

(15)想做什么事时，经常与同伴一起商量吗是否

(16)在做某件事前，常先说“我们来帮吗”是否

(17)看到图画书或电视中出现可怜人物画面时，会显出难过的样子吗是否

(18)学会“锤子、剪刀、布”等的猜拳游戏吗是否

(19)如果成人夸他某事，会得意地尽量说出事情的所有细节吗是否

(20)如果玩比赛游戏失败了，会显出伤心的样子吗是否

(21)经常关注母亲或照看者的健康，并说“生病啦”吗是否

(22)身上有地方痛时，能准确地说出痛的位置吗是否

(23)有时拿自己所做的东西同别人做的相比较吗是否

(24)经常自己洗澡吗是否

(25)经常自己知道抹鼻涕吗是否

(26)经常自己洗脸并擦干吗是否

(27)经常对老师、同伴讲自己在前一天经历过的事吗是否

(28)经常向同伴吹牛吗是否

(29)开始说些“今天星期”“还有天”的话吗是否

(30)写错或画错时，知道用橡皮擦净再改正，或重做吗是否

(31)看图画书或电视时，经常加入自己的想象去理解吗是否

(32)自己洗脸后知道拧干毛巾吗是否

(33)能画出比较规则的正方形或其他几何图形吗是否

(34)能大致准确地帮人传达消息吗是否

(35)喜欢帮忙做家务活吗是否

(36)能从1数到lo吗是否

(37)看到同伴有好玩具，会叫父母也买，但从不将别人的玩具占为己有吗是否

(38)想与同伴玩时，常说一声“我也要玩”后便会高兴地玩去吗是否

(39)跌倒时，如果父母说要坚强点，便会忍痛不哭吗是否

篇三：小学生心理健康家长调查问卷

小学生心理健康家长调查问卷

姓名：年龄：

一、选择题。

1、您平时（）孩子的心理健康

a、关注b、不太在意c、不关心

2、您认为孩子到学校的心情（）

a、非常愉快b、一般c、不开心d、不了解

3、您认为孩子如果心理有问题，是（）的原因

a、家庭b、老师c、孩子自身d、社会

4、您平时（）和孩子的沟通

a、很注重b、偶尔c、无所谓d、从不

5、您认为家庭教育对于孩子的心理健康（）

a、很重要b、一般重要c、没有关系

6、对于孩子的学习状态您（）

a、很了解b、一般了解c、不在意

7、您认为孩子的身心健康发展（）

a、正常b、一般c、不在意d、不知道e、不正常

8、孩子的个性发展您认为和（）有关

a、家长的影响b、学校教育c、孩子的天性

9、孩子对待陌生人能（）

a、喜欢b、主动招呼c、不理睬d、怯生

10、孩子与新朋友在一起时（）

a、主动邀请一起玩b、不好意思接近c、只顾自己玩

11、孩子受到委屈时（）

a、为自己辩解b、与人争吵c、独自生闷气d、找家长述说

12、孩子有话对（）说

a、老师b、家长c、好朋友d、谁也不说

13、孩子对于您的要求总是（）

a、言听计从b、无所谓c、狡辩d、从不遵守

14、对小动物，孩子（）

a、喜欢b、不伤害c、捉弄d、喜欢弄死

15、您平时（）学习有关心理学方面的知识

a、主动b、不主动c、不在意

二、亲子沟通情况

1、你对孩子的情绪自控能力是否满意：（）

a、满意b、较满意c、不满意d、很不满意2、您碰到困难是否和孩子商量：（）

a、是b、有时是c、基本不是d、不是3、您和孩子的交流时间（次）：（）

a、每天有b、几天一次c一星期d、几乎没有

4、孩子碰到困难是否向你求助：（）

a、是b、有时是c、基本不是d、不是5、孩子是否知道您及家人的生日：（）

a、知道b、不知道

6、随着孩子的成长，你对他的教育显得：（）

a、有效b、无效

7、面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：（）

a、得心应手b、无能为力c、希望能得到帮助

三、孩子的学习情况

1、您的孩子在家每天完成作业时间需要：（）

半小时一小时1.5小时及以上

2、您对孩子的学习习惯和状况是否满意：（）

满意较满意不满意很不满意

3、你对孩子在校的表现是否满意：（）

满意较满意不满意很不满意

4、您的孩子学习是否快乐：（）

快乐一般不太快乐很不快乐

5、您的孩子是否有厌学现象：（）

有基本没有没有严复

四、网络使用情况

1、您的孩子是否上网：是否

2、您孩子上网的地点：家里学校网吧

3、您的孩子上网时间（每天）：1小时2小时2—4小时4小时以上

4、您孩子上网的主要作用：查资料学习玩游戏看新闻5、在上网的问题上，是否和孩子发生矛盾：有时发生偶尔发生经常发生

6、您是否反对孩子上网：是否

7、您认为您