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文档简介

奉贤区中心医院PCCM气道慢病诊前风险评估问卷（10分）1、姓名【填空题】________________________2、性别【单选题】A.男B.女3、手机【填空题】________________________4、1.过去的一个月内,您感到气短(透不过气)有多频繁?*【单选题】A.a．从未感觉气短（0分）B.b．很少感觉气短（0分）C.c．有时感觉气（1分）（1分）D.d．经常感觉气短（2分）（2分）E.e．总是感觉气短（2分）（2分）正确答案:每个选项都可自定义分值5、2.您是否有咳痰或其他液体?*【单选题】A.a．从未咳出（0分）B.b．是的，但仅在偶尔感冒或胸部感染时咳出（0分）c.是的，每月都咳几天（1分）（1分）d.是的，大多数日子都咳（2分）（2分）e.是的，每天都咳（2分）（2分）正确答案:每个选项都可自定义分值6、3.过去12个月内，因为呼吸问题，我的日常活动量比以前少了。*【单选题】a.强烈反对（0分）b.反对（0分）c.不确定（0分）d.同意（1分）（1分）e.非常同意（2分）（2分）正确答案:每个选项都可自定义分值7、4.至今为止,您是否已吸了100支烟?或者您是否经常烹饪?或者长期处于二手烟?*【单选题】a.是（2分）（2分）b.否（0分）C.c,不知道（0分）正确答案:每个选项都可自定义分值8、5.您今年多少岁?*【单选题】a.35-49岁（0分）b.50-59岁（1分）（1分）c.60-69岁（1分）（1分）d.70岁（2分）（2分）正确答案:每个选项都可自定义分值9、6.你是否有过敏性疾病，如过敏性鼻炎、湿疹或荨麻疹、食物过敏或药物过敏史等?*【单选题】a.是b.否10、7.您是否存在以下症状?*（该题请详细记住所选选项，与11题相关联）【单选题】a.喘息b.干咳c.滋咳(有痰)d.胸闷e.以上都没有11、8.您的咳嗽症状持续有多长时间了?*【单选题】a.1个月b.1-2个月c.2个月12、9.您的咳嗽症状是否常在夜间或凌晨加重?*【单选题】a.是b.否.13、10.前5题总分是否大于5分（选是的慢阻肺高危）:*【单选题

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