老年人的用药问题

关于老年人的用药问题12主要内容一、概述二、老年人用药的特点三、老年人药代动力学特点四、老年人药效学特点五、老年人用药原则六、老年人应慎用的药物第2页,共60页，2024年2月25日，星期天3一、概述第3页,共60页，2024年2月25日，星期天4老年人群

─人口老龄化(populationaging)

近年来我国老年人口以>3.2%的速度增长1994年,60岁老年人约1.1亿，占总人口9.5%目前，60岁老年人达到1.3亿，占总人口10%

2050年,老年人将超过4亿，约占总人口25%第4页,共60页，2024年2月25日，星期天5第5页,共60页，2024年2月25日，星期天6老年人群

─人口老龄化(populationaging)

平均寿命解放前35岁延长至现在大于70岁“国际老人节”联合国已将每年10月1日定为国际老人节，并宣布1999年为国际老人年第6页,共60页，2024年2月25日，星期天7人口老龄化与疾病在美国，近年大范围的调查显示在>65岁人群中，有66%的人使用处方和非处方药，只有约<13%的不服用任何药物老年人每年平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药，总计有12至17次的处方第7页,共60页，2024年2月25日，星期天8人口老龄化对医疗的需求

药品开支65岁以上老年人占总人口12%时，其药品开支占总支出的30%老年人的医疗安全安全和有效的药物治疗成为临床老年病学中最大的研究课题之一老年药理学研究应运而生第8页,共60页，2024年2月25日，星期天9老年药理学研究定义针对老年机体特点，研究药物的药效学、药动学和不良反应的一门新兴的药理学分支学科。

目的提高药物的老年患者的治疗效果，减少或避免药物的毒副作用，提高老年机体和生命的素质、而提供老年患者合理用药的科学依据。第9页,共60页，2024年2月25日，星期天10衰老（aging）

指人整个生命过程中成熟后的一个时期，此时期随时间、年龄的增长而机体的细胞、组织、器官乃至整个机体的功能、感受性和活动能力同步地、进行性地和普遍地下降的一种不可逆的表现。是一种不可抗拒的和不以人们意志为转移的自然发展规律。第10页,共60页，2024年2月25日，星期天1111衰老的形态与功能表现(特征)07.04.2024第11页,共60页，2024年2月25日，星期天1212衰老的生理、生化特点--各器官系统变化神经系统脑萎缩、脑循环血管阻力增加，大脑血流量下降、神经传导速度减慢，调节能力下降★脑子重量—30岁时1400克★30岁时1400克—65岁1360克—80岁1290克07.04.2024第12页,共60页，2024年2月25日，星期天1313衰老的生理、生化特点--各器官系统变化内分泌系统内分泌腺体重量减轻，激素分泌减少，激素受体减少★如，每个细胞内糖皮质激素绝对数和浓度下降，使糖皮质激素对萄葡糖转运和代谢的抑制作用下降3-5倍07.04.2024第13页,共60页，2024年2月25日，星期天1414衰老的生理、生化特点--各器官系统变化心血管系统脂肪与结缔组织增加，心搏出量与心输出量降低

★30-90岁，心脏每年增加1-1.5克,脂肪增多★70岁时，心脏50%淀粉样改变★70岁与20岁相比，心输出量减少40%07.04.2024第14页,共60页，2024年2月25日，星期天1515衰老的生理、生化特点--各器官系统变化消化系统胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量减少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低07.04.2024★肝血流量减少40-50%★胃酸分泌减少，胃蛋白酶活性下降第15页,共60页，2024年2月25日，星期天1616衰老的生理、生化特点--各器官系统变化呼吸系统肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血流量减少，弥散能力降低。肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等

★30岁以后，肺组织结构出现退行性改变★60岁时肺功能下降25%★80岁时肺功能下降40%

07.04.2024第16页,共60页，2024年2月25日，星期天1717衰老的生理、生化特点--各器官系统变化泌尿系统肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低07.04.2024★80岁时肾脏重量为中青年时的4/5

★

80-90岁时肾单位减少40-50%★肾小球滤过率下降32%，★肾小管排泌功能下降30%

第17页,共60页，2024年2月25日，星期天1818衰老的生理、生化特点--各器官系统变化免疫系统细胞免疫功能降低，T细胞调控网络失去平衡。血清抗体总量无变化，但抗体类型分布异常，如IgA、IgG增加，IgM减少。血清中自身抗体增高

其他肌肉与体液减少，脂肪组织增加07.04.2024第18页,共60页，2024年2月25日，星期天19二、老年人用药的特点用药机会、种类较多，疗程较长不良反应发生率高主观选择药物的要求高依从性差个体差异大第19页,共60页，2024年2月25日，星期天20第20页,共60页，2024年2月25日，星期天21三、老年人药代动力学特点

─吸收（absorption）

胃内pH上升

降低胃肠排空吸收表面积胃肠活动度胃肠及肝血流--首关效应下降/吸收减少

对被动吸收的药物影响不大，对主动吸收的药物影响较大第21页,共60页，2024年2月25日，星期天22第22页,共60页，2024年2月25日，星期天23三、老年人药代动力学特点

─分布（distribution）减少心输出量（减少40%）总水分（减少8%）瘦体质(Leanbodymass)（减少7%）血清白蛋白α1

酸性糖蛋白脂肪增加第23页,共60页，2024年2月25日，星期天24表1身体组分与功能的变化

观察指标从20岁到80岁的变化(%)

体脂/总体重＋35

血浆容量－8

血浆白蛋白－10

血浆球蛋白－10

总液体－17

细胞外液－40

传导速度－20

心脏指数－40

肾小球滤过率－50

肺活量－60

心输出量－30～－40

内脏和肾血流量－40第24页,共60页，2024年2月25日，星期天25表2不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率(1)药物年龄（岁）血浆蛋白含量(%)最大血浆蛋白结合率(%)青霉素G＜503.942.4＞503.845.1磺胺嘧啶274.250.0793.645.0苯巴比妥＜504.141.8＞503.441.9氯甲噻唑274.045.4703.744.4第25页,共60页，2024年2月25日，星期天26表2不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率(2)药物年龄（岁）血浆蛋白含量(%)最大血浆蛋白结合率(%)水杨酸盐274.273.0793.672.0保泰松274.296.0793.694.0苯妥英钠＜504.082.4＞503.483.6奎尼丁2975.07672.0华法林3198.67998.5第26页,共60页，2024年2月25日，星期天272707.04.2024三、老年人药代动力学特点

─代谢(metabolism)特点肝脏重量（1200克减少至460克，＞30%

）功能性肝细胞数减少肝血流（减少40-45%）蛋白合成功能下降★经肝代谢的药物在体内滞留时间延长第27页,共60页，2024年2月25日，星期天28第28页,共60页，2024年2月25日，星期天29第29页,共60页，2024年2月25日，星期天30表3老化对肝内药物代谢的影响(1)

老化使代谢降低老化对代谢没有影响止痛剂和抗炎剂右丙氧酚(dextropropoxyphene)扑热息痛布洛芬哌替啶吗啡萘普生精神活性药阿普唑仑氯氮卓地昔帕明(desipramine)乙醇地西泮(安定，diazepam)奥沙西泮(oxazepam)丙咪嗪替马西泮(temazepam)第30页,共60页，2024年2月25日，星期天31表3老化对肝内药物代谢的影响(2)老化使代谢降低老化对代谢没有影响心血管病药氨氯地平(amlodipine)拉贝洛尔地尔硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛尔奎尼丁茶碱维拉帕米其他红霉素、五氟尿嘧啶异烟肼、华法林第31页,共60页，2024年2月25日，星期天323207.04.2024三、老年人药代动力学特点

─排泄(excretion)

特点肾脏重量（减少20%）肾小球细胞数（减少30-50%）肾血流（下降50-60%）肾小球滤过率（下降35%）★肾脏药物排泄能力下降第32页,共60页，2024年2月25日，星期天33第33页,共60页，2024年2月25日，星期天34表4老年人肾排泄减少的药物(1)

抗生素丁胺卡那霉素（阿米卡星）庆大霉素链霉素妥布霉素心血管病药卡托普利地高辛依那普利赖诺普利(lisinopril)Ｎ－乙酰普鲁卡因酰胺喹那普利第34页,共60页，2024年2月25日，星期天35表4老年人肾排泄减少的药物(2)利尿剂阿米洛利(amiloride)呋塞米氢氯噻嗪氨苯喋啶其它金刚烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁锂第35页,共60页，2024年2月25日，星期天36表5老化对药动学的影响药代动力学参数老化的生理性改变临床意义吸收胃pH增高；小肠表面积缩小老化对吸收变化影响很少（无临床意义）分布全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加；血清白蛋白减少体液内药物浓度分布增高；脂溶性药物分布增加，而清除半衰期延长；与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加肝内代谢肝实质组织减少；肝血流量减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转化率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别第36页,共60页，2024年2月25日，星期天37四、老年人药效学特点（一）对中枢神经系统抑制药敏感性第37页,共60页，2024年2月25日，星期天38表6老化对中枢神经药物效应的影响(1)药物作用老化的影响地西泮急性镇静↑苯海拉明精神运动功能←→氟哌啶醇急性镇静↓咪达唑仑(midazolam)脑电图活性↑替马西泮(temazepam)位置摇晃，精神运动作用，镇静↑三唑仑精神运动活性↑第38页,共60页，2024年2月25日，星期天39（二）对心血管系统药物反应性1、心脏传导减慢或阻滞，对β-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量。2、动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。3、低钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现地高辛中毒。

第39页,共60页，2024年2月25日，星期天40表6老化对心血管药物效应的影响(2)药物作用老化的影响腺苷小气道和心率效应←→地尔硫卓急性抗高血压作用↑依那普利急性抗高血压作用↑异丙肾上腺素变速作用↓苯肾上腺素急性血管收缩；急性抗高血压作用←→哌唑嗪变速作用↓噻吗洛尔变速作用←→维拉帕米急性抗高血压作用↑第40页,共60页，2024年2月25日，星期天41三、对糖皮质激素、降血糖药物的反应1、应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、白内障等2、应用胰岛素，

特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖

第41页,共60页，2024年2月25日，星期天42表7衰老对某些药物药动学和药效学的影响药物与增龄有关的药动学/药效学改变对药效/ADR的影响处理原则糖皮质激素靶器官敏感性↑(↑)减少剂量胰岛素中枢神经系统敏感性↑(↑)剂量个体化甲磺丁脲蛋白结合率↓，中枢神经敏感性↑(↑)减少剂量第42页,共60页，2024年2月25日，星期天4343

应该考虑与注意的问题药效和安全性，治疗方案，费用，依从性仔细观察药物的不良反应

★确保老年人的处方既有效又相对安全

07.04.2024五、老年人用药原则

第43页,共60页，2024年2月25日，星期天44五、老年人用药原则明确用药目的，严格掌握适应症恰当选择药物和剂型给药方案应个体化，必要时应进行TDM恰当联合用药疗程不宜过长，长期用药应定期随访减少和控制应用补养药第44页,共60页，2024年2月25日，星期天4545表8药物类型对老年人用药顺从性的影响（217例患者统计，平均年龄70岁）07.04.2024药物顺从指数(%)抗生素类95洋地黄类90胰岛素84利尿剂83抗高血压药75解痉剂55精神药物45镇痛剂21第45页,共60页，2024年2月25日，星期天46

多种药物治疗复杂的用药方案长期治疗病人认为药物可引起中毒病人相信药物是不需要的认知下降防幼儿的药丸容器顺从性影响顺从性的因素第46页,共60页，2024年2月25日，星期天474707.04.2024

认为疾病是严重的此与医生有良好共识与联系药物的日程表和备忘卡药物的薄膜包衣粒状包装多室隔开的药丸盒顺从性指导顺从性

如何提高老年患者服药的依从性第47页,共60页，2024年2月25日，星期天4848安全有效处方的指导方针（1）让病人将所有的药物带来临时医嘱限于用来治疗轻症选用一种药可能治疗一种以上的病症开写药物前核对禁忌和潜在的药物互相作用小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节剂量07.04.2024第48页,共60页，2024年2月25日，星期天4949安全有效处方的指导方针（2）仔细观察病人的药物不良反应指导病人有关药物治疗事项鼓励病人并常规地核对病人服药地顺从性定期简化治疗方案，如有可能停用一些药物对药物治疗的疗程规定好现实的期限07.04.2024第49页,共60页，2024年2月25日，星期天50六、老年人慎用药物07.04.202450抗生素主要经肝灭活的抗生素如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用或禁用药物肾清除减慢，氨基苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林，应根据肾功减退情况，调整给药方案老年患者患感染性疾病，宜选用青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药。疗程不应少于5d，不超过14d第50页,共60页，2024年2月25日，星期天51六、老年人慎用药物07.04.202451洋地黄类药物治疗老年心衰病人时，半衰期延长，肾排出量减少，用量应适当减小心脏病人对洋地黄类药物敏感，易发生疲乏、恶心、呕吐、视力障碍、幻觉等中毒症状，所以使用时必须谨慎，最好选择吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂

第51页,共60页，2024年2月25日，星期天52六、老年人慎用药物07.04.202452降压药治疗老年高血压，不要使血压下降过快过低，否则会导致脑中风和心肌梗塞甲基多巴和可乐宁会引起困倦和抑郁等精神症状，突然停药会出现严重的反跳性高血压；利血平会导致抑郁症，一般不主张老人使用这些药物第52页,共60页，2024年2月25日，星期天53六、老年人慎用药物07.04.202453催眠药巴比妥类药物会导致老人