缺血性脑卒中的诊断

关于缺血性脑卒中的诊断诊断步骤（what?where?）1、初步诊断：是否卒中？缺血或出血？2、血管损伤判定：哪支？4、病理生理学判定：损伤程度？缺血时间？3、卒中机制：血栓形成、栓塞、低灌注、腔梗？5、全身危险因素评估：血压、血脂、血糖等6、卒中严重程度：根据NIHSS评分、影像学表现7、病人的总体因素：年龄、社会、经济、心理等第2页,共26页，2024年2月25日，星期天第3页,共26页，2024年2月25日，星期天前循环血管解剖大脑前动脉（ACA）皮层支：支配大脑半球的前内侧深穿支：尾状核、额叶底部大脑中动脉(MCA)深穿支（豆纹动脉）：基底节、内囊皮层支：上支：外侧裂以上的半球外侧下支：外侧裂以下的颞叶、顶叶下部脉络膜前动脉（AChA）（沿视束行走，终于外侧膝状体，位于前后循环之间）深穿支：苍白球、内囊后肢皮层支：颞叶内侧、部分中脑和丘脑第4页,共26页，2024年2月25日，星期天第5页,共26页，2024年2月25日，星期天ACAMCA第6页,共26页，2024年2月25日，星期天PCAMCA深穿支PCoA深穿支丘脑穿通动脉

fromPCA丘脑膝状体动脉fromPCAAChA第7页,共26页，2024年2月25日，星期天ACA深穿支AChAAChA第8页,共26页，2024年2月25日，星期天第9页,共26页，2024年2月25日，星期天后循环血管解剖延髓桥脑中脑小脑前组：椎动脉、脊髓前动脉外组：小脑后下A.（下）、椎动脉（中）、小脑前下A.（上）后祖：脊髓后动脉（下）、小脑后下A.（上）前组：基底动脉外组：小脑前下A.后祖：小脑上A.前组：大脑后动脉外组：脉络膜后内动脉后祖：小脑上A.小脑上A.（SCA）小脑前下A.(AICA)小脑后下A.(PICA)第10页,共26页，2024年2月25日，星期天PCAChASCABAAICABASCA外侧枝SCA内侧枝脊前a脊后aPICAPICA

外侧PICA

内侧AICA第11页,共26页，2024年2月25日，星期天诊断步骤（what?where?）1、初步诊断：是否卒中？缺血或出血？2、血管损伤判定：哪支？4、病理生理学判定：损伤程度？缺血时间？3、卒中机制：血栓形成、栓塞、低灌注、腔梗？5、全身危险因素评估：血压、血脂、血糖等6、卒中严重程度：根据NIHSS评分、影像学表现7、病人的总体因素：年龄、社会、经济、心理等第12页,共26页，2024年2月25日，星期天病理机制血栓形成动脉粥样硬化血液的高凝状态：红细胞增多、血小板增多动脉炎血管夹层栓塞（栓子）

低灌注心脏大动脉如主动脉、颈动脉、椎动脉，动脉-动脉栓塞静脉：反常性栓塞（通过房间隔缺损或未闭的卵圆孔）其他如气体、脂肪、细菌、肿瘤细胞等心功能衰竭、全身低血压分水岭的低灌注第13页,共26页，2024年2月25日，星期天血管病理常见：ICA起源处、虹吸部，MCA，ACA，VA起源处，椎动脉颅内段、基底动脉、PCA起源处动脉粥样硬化很少影响大动脉的远段表浅支透明样变影响穿通支栓塞位点决定于栓子的性质和大小梗死累及大脑大动脉的不同分支强烈提示栓塞第14页,共26页，2024年2月25日，星期天TheTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment(TOAST)分型1)心源性脑栓塞(cardioembolism)2)大动脉粥样硬化性卒中(largearteryatherosclerosis)3)小动脉卒中腔隙性脑梗死(smallarteryocclusionlacunar)4)其他原因引发的缺血性卒中（如高凝等）5)原因不明的缺血性卒中第15页,共26页，2024年2月25日，星期天大脑中动脉梗塞第16页,共26页，2024年2月25日，星期天第17页,共26页，2024年2月25日，星期天大脑中动脉梗塞临床表现MCA上支梗塞偏瘫：不累及下肢偏身感觉障碍凝视障碍：双眼向病灶侧失语（左）对侧空间忽视（右）MCA下支梗塞（颞叶外侧+顶下小叶）视野缺损Wernick失语（左）行为异常MCA深穿支梗塞MCA领域节段性梗死偏瘫：面、上肢、下肢一致（感觉纤维位于内囊后肢）经皮层感觉/运动性失语（左）几乎总是栓塞引起的第18页,共26页，2024年2月25日，星期天大脑前动脉梗塞第19页,共26页，2024年2月25日，星期天大脑前动脉梗塞临床表现ACA深穿支梗塞ACA皮层支梗塞对侧偏瘫，上肢重，轻度感觉障碍Broca失语尿失禁（旁中央小叶）强握反射精神症状ACA主干梗塞深穿支+皮层支对侧面舌瘫及上肢轻瘫第20页,共26页，2024年2月25日，星期天颈内动脉闭塞诊断线索最重要线索：单眼盲TIA发作低灌注：发作频繁、短暂、刻版栓子脱落：发作时间长，次数少频繁的头痛：侧枝扩张引起通常伴有其他冠状动脉或周围血管的病变症状：ACA+MCA第21页,共26页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化性狭窄常见表现椎动脉起源处的斑块狭窄：常表现为反复短暂的TIA，包括头晕、平衡丧失、复视等椎动脉颅内段的斑块狭窄：常表现为Wallenberg综合征基底动脉的粥样斑块：通常引起双侧症状，严重时出现闭锁综合征临床表现后循环梗塞第22页,共26页，2024年2月25日，星期天最常栓塞：颅内椎动脉----导致小脑梗死

远端基底动脉----导致基底动脉尖综合征

一侧大脑后动脉----导致对侧偏盲后循环梗死临床表现栓塞所致的常见表现深穿支梗死的常见表现桥脑的旁正中区梗死：可引起纯运动障碍丘脑的腔梗：引起纯感觉障碍第23页,共26页，2024年2月25日，星期天小脑梗死经常误诊2个主要症状：感觉头晕或失衡；异常步态PICA：眩晕、步态和躯干失衡、眼震、共济失调、有大面积水肿发生SCA：症状轻，恢复快，头昏、构音障碍、共济失调、眩晕和眼震不明显AICA：通常同时累及脑干，（交叉性感觉障碍、Horner’s、共