血流动力学不稳定时能否行治疗

关于血流动力学不稳定时能否行治疗CriticallyillpatientsEnteralnutritionsuspension

第2页,共25页，2024年2月25日，星期天前言

早期肠内营养（EEN）支持能保护胃肠粘膜屏障结构和功能的完整性，减轻粘膜通透性，减少肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动，提高胃肠道血流供应以及局部和全身的免疫功能，从而降低危重病人的感染率，缩短住院时间，明显改善病人预后[1]。

1.ArtinianV,KrayemH,DiGiovinw,etal.Effectsofearlyenteralfeedingontheoutcomeofcriticallyillmechanicallyventilatedmedicalpatients.Chest,2006,129(4):960-967.第3页,共25页，2024年2月25日，星期天

有关营养支持的临床指南均推荐危重患者入ICU24～48h实施早期EN，但对血流动力学不稳定、肠道循环障碍的患者开始实施EN的时间及方式仍存在争议。因为肠道循环不良可能带来肠道缺血及肠黏膜损伤，使病情恶化，这就为该类患者的早期EN带来了挑战。如何应对挑战，思辨施治，才能使这部分患者从早期EN中真正获益?第4页,共25页，2024年2月25日，星期天目前，一些动物实验结果虽然支持血流动力学不稳定下EEN支持能明显改善胃肠道血流灌注及功能，但诸多问题尚未解决，如大多数研究给予EN时机均为早期液体复苏后，很少考虑血管活性药物因素的影响。第5页,共25页，2024年2月25日，星期天危重病人在血流动力学难以稳定的情况下，因生理需要，血流重新分布至大脑、心脏等重要器官，导致胃肠道血流减少，引起肠道循环病变，导致小肠绒毛功能障碍，细菌易位，从而影响营养物质吸收。复苏后的缺血再灌注损伤则会进一步加重绒毛萎缩和功能障碍，造成血流动力学不稳定下给予EEN时胃肠道血供与需求的失衡。导致临床所见的EN不耐受，甚至肠缺血坏死。另一方面，食物刺激会明显增加胃肠道血流，导致全身血流重新分布，而心排量不会因此增加[1]。[1]CresciG,CueJ.Thepatientwithcirculatoryshock:tofeedornottofeed?NutrClinPract,2008,23(5):501-509.第6页,共25页，2024年2月25日，星期天病例简介患者，王某，男，67岁。主诉：反复咳嗽、咳痰伴体温升高20天病史简介：既往有糖尿病病史，自服“二甲双胍”，血糖控制欠佳。入室查体：T39.4℃，R26次/分，HR134次/分，BP73/40mmHg（多巴胺10.0μg/kg/min），SpO287%。意识、瞳孔、心肺、腹部（-）。体重：60Kg。第7页,共25页，2024年2月25日，星期天辅助检查血常规WBC20.9×109/L，NE%94.6%，淋巴细胞计数0.3×109/L，HGB185g/L，PLT65×109/L尿常规尿WBC正常范围，红细胞正常，形态均一。急诊生化AST20U/L，ALT14U/L，CREA41umol/L，UREA5.29mmol/L。HGB20.7g/L,前白蛋白：0.12g/L.LDH502U/L，CK40U/L，BNP1500pg/ml，TN10.10ug/L凝血功能PT16.3sec，APTT41.4sec胸片下叶示巨大空洞，洞壁厚薄不均，内壁凹凸不平，欠光滑，内可见气液平，大小93mm*90mm，边界不清，周围肺组织内示片状稍高密度影。另两肺多发结节影，斑片影及索条影，较大结节位于右肺上叶前段。气管及两侧主支气管通畅。心影不大。纵隔内未见明显增大淋巴结。右侧少量胸腔积液。第8页,共25页，2024年2月25日，星期天血气分析全套PH7.15PCO234mmHgPO276mmHgHCO3-21.4mmol/LBE（B）-10.3mmol/LGLU14.3mmol/LLAC9.4mmol/LK+3.6mmol/LNa+139mmol/LCa++1.09mmol/LSO2c90%Hct57%THbc200g/L第9页,共25页，2024年2月25日，星期天入院诊断肺脓肿感染性休克第10页,共25页，2024年2月25日，星期天治疗方案相应药物疗效积极液体复苏羟乙基500ml+生理盐水1000ml+聚明胶肽500ml血压较前回升加强抗感染美罗培南2.0q8h+万古霉素0.5q12h体温较前下降至38.3℃稳定循环去甲肾上腺素2.00μg/kg/minBP75-95/34-54mmHg维持内环境稳定纠酸、调整电解质紊乱保护重要脏器功能血必净+前列地尔+氯汀诺+奥美拉唑+乌司他丁等待复查结果回示营养支持氨基酸、脂肪乳、白蛋白30g其他痰、血、尿培养，CVP、尿量监测，胸部X线、肿瘤标记物入院当日第11页,共25页，2024年2月25日，星期天各生命体征T38.0℃-38.4℃P107次/分-123次/分BR15-20次/分BP84-96/37-48mmHg（去甲肾1.34-1.10ug/kg/min）营养指标HGB24.7g/L,前白蛋白0.13g/L，淋巴细胞计数0.7×109/L。

重要脏器功能指标WBC17.3×109/L，NE%90.6%，AST23U/L，ALT16U/L，CREA47umol/L，UREA7.40mmol/L；LDH447U/L，CK43U/L，BNP1254pg/ml，TN10.10ug/L重要体征病人神志较前改善，双肺听诊湿罗音较前减少，无腹胀、腹泻。医嘱调整插胃管，鼻饲肠内营养液500ml，30ml每小时，同时予促胃肠动力药物莫沙必利10mgq12h；根据循环情况调整血管活性药物剂量入院第2天第12页,共25页，2024年2月25日，星期天各生命体征T37.6℃-38.3℃P104次/分-116次/分BR13-16次/分BP92-103/44-50mmHg（去甲肾1.10-1.02ug/kg/min）营养指标HGB26.0g/L,前白蛋白0.18g/L，淋巴细胞计数1.0×109/L。

重要脏器功能指标WBC15.3×109/L，NE%87.5%，PCT及CRP较前下降重要体征双肺听诊少量湿罗音，有轻度腹胀、无腹泻。胃潴留量约250ml，患者有呕吐，量不多医嘱调整继续予肠内营养液鼻饲，调整速度至25ml/h入院第3天第13页,共25页，2024年2月25日，星期天各生命体征T37.3℃-38.0℃P100次/分-110次/分BR13-18次/分BP87-110/44-50mmHg（去甲肾1.08-1.00ug/kg/min）营养指标HGB31.7g/L,前白蛋白0.22g/L，淋巴细胞计数1.7×109/L。

重要脏器功能指标WBC12.0×109/L，NE%80.5%重要体征双肺听诊少量湿罗音，有轻度腹胀、无腹泻。胃潴留量仍有胃潴留，量约250ml，患者腹胀，有呕吐，量不多医嘱调整暂停肠内营养，胃肠减压；预约消化系超声及CT入院第4天第14页,共25页，2024年2月25日，星期天胃肠道水肿？胃肠道动力不足？胃肠道血供不足？原因何在？第15页,共25页，2024年2月25日，星期天第5天继续予肠内营养液500ml鼻饲,25ml/h根据血压情况、逐步调整去甲肾上腺素剂量：BP96-110/50-56mmHg：（去甲肾1.00-0.40ug/kg/min）第16页,共25页，2024年2月25日，星期天第6天肠内营养液剂量增加至1000ml，减少PN量24小时胃潴留量约50ml，无明显腹胀症状去甲肾上腺素：0.40-0.16μg/kg/min第17页,共25页，2024年2月25日，星期天第7天去甲肾上腺素：0.16-0.08μg/kg/min24小时胃潴留量约100ml，无明显腹胀症状肠内营养液1000ml第18页,共25页，2024年2月25日，星期天第8天肠内营养液剂量增加至1500ml24小时胃潴留量约50ml，无明显腹胀症状去甲肾上腺素停用第19页,共25页，2024年2月25日，星期天24小时胃潴留量约100ml，无明显腹胀症状各营养指标明显改善患者生命体征基本稳定感染得到控制第9天第20页,共25页，2024年2月25日，星期天讨论1、当患者血流动力学极不稳定时能否给予EEN支持治疗？2、应用血管活性药物情况下肠内营养时机如何选择？第21页,共25页，2024年2月25日，星期天

血管活性药物在提供血流动力学支持的同时，对胃肠道血流同样具有影响。Krejci[1]等发现，去甲肾上腺素和肾上腺素在提高心搏量的同时降低了肠道血流和所占心搏量的比例。因此，在EN支持的同时使用血管活性药物，尤其较大剂量时，应警惕血管活性药物可能增加的肠道缺血风险。因为，小肠非血管闭塞性缺血坏死仍是不容忽视的严重并发症[2]。1.Krejciv,HiltebrandLB,SigurdssonGH,etal.Effectsofepinephrine,norepinephrine,andphenylephrineonmicrocirculatorybloodflowinthegastrointestinaltractinsepsis.CriticalCareMedicine,2006,34(5):1456-1463.

2.杨硕菲，虞文魁，黎介寿.危重症病人血流动力学不稳定时的早期肠内营养支持.肠内与肠外营养.2014,21(4):247-250.

第22页,共25页，2024年2月25日，星期天于娣等[1]在研究时发现，血流动力学不稳定重症患者在去甲肾上腺素剂量低于1ug/kg/min时EN耐受性较好，约80％患者可耐受，当去甲肾上腺素剂量高于1ug/kg/min时，患者EN耐受性差，需严密监测EN不耐受时的腹部症状和体征;血流动力