医学伦理学课件

1医学伦理学2第一章医学道德与医学伦理学第一节道德、伦理、伦理学第二节医学道德与医学伦理学第三节当代医学伦理学：生命伦理学3医学是一种爱人之学、人道之学，因为医学是属人的，医学从来就与伦理学同源。4第一节道德、伦理、伦理学一、道德“道”是事物发展变化的规律，“德”是指立身根据和行为准则，指合乎道之行为。道德说明人的品质、原则、规范与境界。西方原本无“道德”特指的词，是由罗马哲学家西塞罗和塞涅卡，作为伦理学的译语，使用了“moralis”，由此产生道德这一正式概念，他的语源是“mos”，与希腊文“ethos”相近，意谓习俗和习惯。5心中的道德法则康德有一句名言：“有两种伟大的事物，我们越是经常、越是执着地思考它们，我们心中就越是充满永远新鲜、有增无已的赞叹和敬畏：我们头上的灿烂星空，我们心中的道德法则。”道德是人生存的终极目的，德行是终极的善，是最高的善；道德是人类崇高的理想，它每一刻都在影响着伦理、法律以及这个社会；6二、伦理与伦理学（一）伦理1）“伦”是中国词源中的类、辈、关系、次序，“理”为道理、原理、条理、法则。2）“伦理”一词源于西方，我们接受的是西方的词义。伦理是指人际关系的法则，是自由实现的法则。7“伦理”词源

Ethics与ethik，来自希腊语的ethika—ethos，原指动物不断出入的场所，住惯了的地点，后引申为“习俗”、“习惯”，发展为由风俗习惯养成的个人性格和品行。好的品行、德行才是“德性”。既然是源于“风俗”，出入的空间，一定有规定的道和路径，有具体的按某一方向走行的路线。因此“伦理”主要指行为的具体原则。8“伦理”

“道德”与“法律”“伦理”与“道德”，在通常的语境和注释中易于被混用，在伦理学中，它们是有差异的。道德表达的是最高意志，主要是一种精神和最高原则，伦理表述的是社会规范的性质。道德是伦理的精神基础。道德是“你最好应该”；伦理是“你必须应该”；法律则是“强迫应该”或“不应该你就违法”9（二）伦理学

伦理学（ethics）是以道德现象作为自己研究的客体、即研究有关道德和伦理问题的学科，包括道德和伦理问题的理论和实践。伦理学分为规范伦理学和非规范伦理学，规范伦理学分为普通规范伦理学和应用规范伦理学，非规范伦理学包括描述伦理学和元伦理学。10一般认为，医学伦理学属于应用规范伦理学。也有学者主张，医学伦理学特别是生命伦理学不是通常意义上的应用伦理学，应有其独立的伦理学体系。11

第二节医学道德与医学伦理学一、医学道德（一）医学道德医学道德是一种职业道德，一般指医务生活中的道德现象和道德关系，可简称为“医德”。它是社会一般道德在医学领域中的具体表达，是医务人员自身的道德品质和调节医务人员与病人、他人、集体及社会之间关系的行为准则、规范的总和。12医学道德的基本原则医学道德规范必须接受医学道德基本原则的指导，是判断和评价医学行为的道德标准。医学道德的基本原则是：防病治病，救死扶伤，实行人道主义，全心全意为人民健康服务。13（二）医学道德规范医学道德规范是医务人员在各种医学活动中应遵守的行为准则，是医学道德基本原则的具体体现，是医务人员道德行为和道德关系普遍规律的反映。医学道德规范分为普遍医学道德规范和特殊医学道德规范；前者指所有医务人员必须遵守的规则，后者指特殊专业或特殊部门应遵循的规则。14医学道德规范的内容医学道德规范的内容主要有：公正与平等地对待病人；诚实与慎言守密；信任、尊重与爱护同行；热爱医学事业，不断进取，钻研与发展医学科学技术；廉洁奉公与文明行医等。15（三）医学道德范畴医学道德范畴是医学道德实践的总结与概括，是医学活动中人自身以及人的本质关系的反映，是普遍道德范畴在医学活动中的特殊表现。它作为一种信念存于医务人员内心，指导和规约其行为。医学道德范畴是对医学道德原则和规范的补充，也是医学道德原则和规范的内化。医学道德范畴的内容有医学道德权利与义务、医学道德责任与良心、医学功利与荣誉等。16二、医学伦理学医学伦理学（medicalethics），是运用伦理学的理论、方法研究医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题的一门学问。由于医学不同于其它科学技术，其本身就含有伦理因素，医学临床实践、医学科学研究和其它医学活动过程中都体现了伦理价值和道德追求，因此，医学伦理学是伦理学与医学的一门相互交融的学科。17医德学医学伦理学生命伦理学医德学是义务论的，只研究医务人员如何遵循以及遵循什么样的道德规范和准则，其核心是医患关系；医学伦理学应该是价值论的，它除医患关系外，还注重对医务人员间、医务人员与社会之间、医学与社会间的关系。生命伦理学是医学伦理学发展的现代阶段；少数人提出，生命伦理学可以称为后现代意义中的医学伦理学，它的内容已经扩展到对卫生政策、生命技术、生态、人性与死亡道德问题的研究和争论。18三、医学伦理学形成与发展的历史医学伦理学的演变经过四个重要的历史时期：1）希波克拉底时代医学道德和人们朴素的自然观、道德观相连；2）黑暗的中世纪以《祷文》为代表的医学道德规范，具有浓厚的神学色彩，医学伦理学以神正论为指导，其表达几乎是宗教教义的具体化；3）文艺复兴时期以后人正论取代了神正论，人道主义开始唤起良知，自由、平等与博爱深刻地影响了医患关系，这是人类伦理思想也是医学伦理学发展的重要时期；194）近现代到后现代时期医学道德日益由医生、病人等个体的道德发展为社会公益道德，哲学上的价值论、功利主义、公益论开始影响和指导医学伦理选择，高新生命科学技术和新的死亡观念以及发达的经济社会背景，使医学伦理学理论不得不发生重大转折，医学伦理学开始向生命伦理学过渡，生命伦理学逐渐兴起、形成与发展，医学伦理学进入后现代时期。20第三节当代医学伦理学：生命伦理学一、医学伦理学的扩展与向生命伦理学的过渡生命伦理学的兴起源于以下五大背景：1）医学模式的转变2）从义务论哲学到价值论哲学的转变3）新生命科学技术的发展4）经济发展与卫生经济社会5）卫生制度改革21二、生命伦理学的定义、

学科体系与研究内容（一）生命伦理学的定义1）波特指明：“生命伦理学是利用生物科学以改善人们生命质量的事业，同时有助于我们确定目标，更好地理解人和世界的本质，因此它是生存的科学，有助于人类对幸福与创造性的生命开具处方。”2）生命伦理学另一位权威定义出自于《生命伦理学百科全书》主编莱克（Reich），他的定义是：“对生命科学和卫生保健领域中人类行为的系统研究，用道德价值和原则检验此范围内人的行为。”22

生命伦理学是对生命诸问题的道德哲学注释，是对人类生存过程中生命科学技术和卫生保健政策以及医疗活动中道德问题的伦理学研究，是有关人和其它生命体生存状态和生命终极问题的学科；它应包括：理论生命伦理学（元生命伦理学和文化生命伦理学）和应用生命伦理学（医务伦理、生命与死亡伦理、卫生经济与医疗保健政策伦理、生态伦理）两部分。23（二）生命伦理学的研究内容、学科体系与方法生命伦理学的主题一直在变化，范围也在不断扩大。根据美国学者的意见，生命伦理学应分为四个阶段：第一阶段以某些医学行为准则的形成为标志，可称为“医学伦理学阶段”；第二阶段即“医学伦理学向生命伦理学过渡阶段”；第三阶段是“生命伦理学形成阶段”；24第四阶段为“生命伦理学的发展阶段”。国外有学者把这一阶段称为“人口保健的生命伦理学”，它包容了所有传统医学伦理学内容，并且超越了医患关系的范围，应用生物学、人类学、管理学等诸多人文社会科学理论与方法对卫生保健的多种因素进行研究，除高新生命科学技术中的各种难题外，它把目标集中在为什么与如何解决人类平等享有医疗保健的权利上。25生命伦理学研究内容和理论框架理论生命伦理学包括元生命伦理学（或生命伦理学理论）和文化生命伦理学：元生命伦理学（或生命伦理学理论）主要研究生命伦理学的道德哲学基础、学术思想渊源、发展史、基本原则与科学本质、规律、评价体系、生命伦理学语言和逻辑、思想动力以及研究方法与教育策略；文化生命伦理学主要探究文化人类学传统、宗教、民族心理、风俗、社会经济形态以及教育水平和自然生态等因素对生命伦理学学科的影响，同时研究由于文化偏好的不同而形成的医学选择的差异与生命伦理学和其它学科之间的关系等。26应用生命伦理学学科范围可分为四部分医务伦理学包括：临床决策和行为的伦理原则、病人及医生的权利（或权力）与义务、医患及医际关系、医务人员的道德修养等；生命与死亡的伦理学包括：生命科学研究的伦理问题、人体受试者的权益保护、高新生命科学技术应用中的伦理问题、脑死亡、临终关怀、生命质量和安乐死等；卫生经济与医疗保健政策伦理学包括：卫生经济伦理问题、医疗改革、保险与医院工作、医院伦理委员会、卫生政策与法制建设等；生态伦理学包括：生态与环境保护、大地或地球伦理、动物权利保护等。27三、学习和研究当代医学伦理学的意义与方法（一）学习与研究当代医学伦理学的意义医学伦理学是医学及其相关专业必修的基础课程，是医学教育中的重要环节，是实践医学与临床医学教育必经的桥梁，是医学和人文社会科学联系的纽带，是医学人文学科的核心，它是生命科学变革时代的航标。28（二）当代医学伦理学研究方法思辩的分析与认识方法，社会科学或自然科学的方法，即思辩与实证的方法相结合；逻辑推理和社会调查、定性与定量、案例分析与整体判断以及实证性与评价性相结合的研究策略。以基本理论与原则为基础，对具体问题进行分析与判断，学会辨别善恶是非，最后获得行动选择的方案。29第三章当代医学伦理学的基本理论与理论背景第一节马克思主义伦理学第二节价值哲学及其理论第三节功利主义伦理思想第四节存在主义和实用主义第五节

境遇伦理学与伦理相对主义第六节人道主义与义务论第七节中华传统道德第八节伦理学的理论功能

30第一节

马克思主义伦理学马克思主义伦理学是马克思主义完整思想体系的重要组成部分，是运用辩证唯物主义和历史唯物主义对社会道德现象进行全面和系统研究的道德哲学理论。马克思主义伦理学体系主要包括理论伦理学、经验伦理学和规范伦理学三个有机的构成部分。

31第二节价值哲学及其理论价值哲学也称价值论，本质上是通过对价值问题进行哲学探讨而使人类能够更智慧地生存的学问。价值问题的研究在方法上有两种相互联系的不同范式，一种是哲学的本体论的和认识论的范式，这是价值论研究彻底性的保证；另一种范式是现实化的即社会哲学的和实践性的，是与价值问题研究现实性的要求相一致的。32医学伦理学与价值哲学的关联性

1．当代生物医学科学技术的发展带来的一系列道德问题，单纯靠以义务论为根据建立起来的道德原则和规范已经无法应对，价值哲学和价值论伦理学引进医学道德领域十分必要。2．在面对医学进步带来的道德困惑时，必须通过道德上的利弊权衡与合理的价值判断，人类才可能会走出困境，医学伦理学向生命伦理学的延伸正是价值哲学应用的具体体现。33第三节功利主义伦理思想

功利主义（Utilitarianism），也译作功用主义、效益主义和效用主义等。从功利主义伦理思想的角度来看，功利主义是一种强调人的行为的功利后果和对他人、对社会的普遍功利效用，并以此作为对人的行为道德价值判断和评价根据的伦理学理论体系。“最大多数人的最大幸福”是代表和反映这种伦理思想本质的著名的功利原则。34现代功利主义伦理学的两大代表性派别行为功利主义（act-utilitarianism），主要观点是强调根据具体情况下的具体行为所产生的效果来确证一个行为的正当性。准则功利主义(rule-utilitarianism)，强调人的行为的道德价值要根据这一行为与某类具有普遍意义的规则是否具有一致性来加以确证。

35功利主义伦理学与生命伦理学现代生命科学的发展对旧有生命道德观念的冲击和对新生命道德建立的渴望，要求社会在科学进步和道德控制之间作出抉择，功利主义伦理学在一定程度上会对这种选择提供理论上的有效支持。功利主义伦理学理论在生命伦理学中的作用：生命质量的确定、生命价值判断、死亡方式的选择、有限卫生资源的合理分配、医疗卫生事业的宏观决策等几乎所有的生命道德都离不开功利主义上的判断。36第四节存在主义和实用主义

一、存在主义哲学和伦理学存在主义是从现象学观念中生长出来的、对20世纪人类文化具有重要影响的现代西方哲学和伦理学思潮。“存在主义”（existentialism）本质上不是一种哲学伦理学理论，而是起源于19世纪勃兴于20世纪的一股世纪性的反传统的思潮。37存在主义的主要代表人物丹麦哲学家和思想家基尔凯戈（S.A.Kierkegaard）是存在主义的鼻祖，他在对近代唯心主义伦理思想进行尖锐批判的基础上，用一种本体化的人学方法陈述和论证了他的人生哲学和伦理思想。海德格尔（M.Heidegger）的“原始伦理学”以“人是什么”和“人怎样活着”这种人学本体论为主题，对人的存在、意义或价值作了原始具体的而非抽象理性的、本体现实的而非规范理想的本体化层次上的伦理观照。萨特（Jean-PaulSartre）从哲学的高度和以文学艺术方式对现代存在主义进行了深刻而又形象化的发挥，从而占据了存在主义无可替代的地位。38二、实用主义哲学和伦理学实用主义以“有用即真理”为基本原理。是美国民族脱胎于欧洲文化母体创生出来的一种具有鲜明美国特征的道德思想，并以现代美国文化和“美国精神”骨核的姿态纳入整个现代西方伦理学发展历史的整体构成之内。39实用主义的基本特征：表现为求实主义的哲学观；真理多元论和相对论；个人主义的价值观；行动主义的实践观和“民主主义”的政治观。“有用即真理，有利即有价值，有效即人类之永恒的信仰”。（詹姆士实用主义）道德工具主义的伦理学。价值目的论的自然主义价值观。40

生命伦理学与实用主义伦理学实用主义伦理学属于现代美国，也是现代西方伦理学说中最有影响的理论之一。整个伦理学由理论形态的向应用伦理学实践性方向的转向趋势的形成，与实用主义哲学由一种理论学说变成一种统辖美国现代文化系统各方面的基本精神的现实有直接的关系。生命伦理学的研究对象和内容以及具有自身明显特征的个案研究方法等，都在一定程度上反映着实用主义哲学和伦理学的直接影响。

41第五节

境遇伦理学与伦理相对主义

一、境遇主义伦理学主要代表人物：美国当代著名的基督教神学家、医学伦理学家弗莱彻（J.Fletcher），他在20世纪50年代写就了《道德与医学》一书之后，60年代出版了他的伦理学代表作《境遇伦理学——新道德论》。42作为行为方法的境遇伦理学的基本理论（弗莱彻）：境遇伦理学主张伦理方法的性质就是坚持从实际情况出发作出道德决断，以具体的境遇和实际经验作为道德评价的标准在道德判断中把实用主义和相对主义结合起来43境遇主义伦理学与医学伦理学：境遇伦理学与医学伦理学产生的社会和科学背景是相同的，在一定意义上说，境遇伦理学的形成与解决医学伦理和生命伦理中的问题有直接的关系。境遇主义伦理学的创始人弗莱彻本身就是一个著名的医学伦理学和生命伦理学家，他几乎与创建境遇主义伦理学的同时完成了几部医学伦理学和生命伦理学的著作。在一定意义上讲，境遇主义伦理学就是为诸如医学伦理学和生命伦理学这样学科来构建一般伦理理论和道德规则的。44二、伦理相对主义

对伦理相对主义的两种理解：一是在现代西方相对主义哲学大气候影响下出现的道德相对主义思潮；二是现代西方伦理学中的一种理论。伦理相对主义：认为一切道德原则都仅仅相对于一定的文化或个人的选择方式而有效，不存在普遍适用的道德原则。

45伦理相对主义对生命伦理学的意义：由于任何特定文化都会有不一致甚或相反的观念或假定，如果我们要对生命伦理问题找到合乎理性的、具有一定普遍意义的答案，就要求我们去考察各种概念、理论、方法和价值，批判地同时又是宽容地看待它们的优点和缺陷。在现代的多元社会中，只有相互尊重彼此不同的道德观念，用协商对话的方式达到一致，生命伦理学才能通过跨学科、跨文化的讨论得到发展，社会也就可以更好地处理同技术迅速发展之间的矛盾而引发的伦理难题。46第六节人道主义与义务论

一、人道主义及其理论人道主义（humanism）是一种几乎可以渗透进人类社会各个领域中的、具有深厚历史渊源的人类精神、观念和思想。人道主义是历史、是哲学、是思潮、是运动、是观念、是理论，也是实践。从哲学和伦理学的意义上看待人道主义，主要是指一种以人为本，给人以更真实的人性的本体认识，充分尊重人的价值的人学哲学观念和道德观念。47医学人道主义人道主义与医学的紧密结合，造就了医学人道主义的理论与实践。人道主义原则的本质和医学的人学本质具有内在的统一特性医学人道主义在传统的著名医学文献中有充分的体现医学人道主义思想源于与医学同样的人类对生命的追求和渴望，对受到病痛折磨的生命的同情和关心，对人在社会生活中平等权利的尊重医学人道主义最早是直觉和朴素的一种恻隐之心驱使下的带有浓厚宗教色彩的观念48人道主义理论在当代医学伦理学和生命伦理学中的地位和方式正在发生着改变人道主义的义务论本性在生命科学技术带来的对传统道德的强烈冲击面前发生变化，对什么是人道主义和怎样才能体现人道主义的问题要作出符合时代进步和科学发展的反思和调整。传统人道主义中人类中心主义的观念，已经在自然生态环境的严重被破坏面前遭到质疑。人类中心主义，是建立在把人类与自然界截然割裂开来的狭隘观念上的，而人类赖以生存的环境和生态的严重破坏对人的健康和发展带来的伤害则是根本性的和不可逆的。49二、义务论义务论从词源学意义上说就是关于责任、应当的理论义务论以道德规范和戒律的形式表达人们关于怎样行为和生活的道德要求和道德观念，从这样的意义上说，义务论又称准则论义务论始终在历史上的伦理学思想和理论中占有重要的地位50伦理学发展史上的义务论的类型：宗教伦理学的神学义务论：把道德义务归结为上帝的旨意和神灵的启示的伦理学义务论。这种义务论把人的道德义务的根源与宗教信仰的对象统一起来。目的论的义务论：认为人的道德义务建立的基础是人的感性需求。认为义务是人的感觉欲望的要求，行为正当与否取决于该行为本身的现实的或预期的效果，即以行为所实现的利益、好处等非道德价值为标准来衡量人的行为的善与恶。这种义务论又被称之为效果论的义务论。道义学的义务论或者“本务论”：认为人的义务根源于人的内在理性的义务论。认为人的道德义务源于先验的善良意志，是善良意志发出的命令即所谓的“道德律令”，道德评价的标准是根据人的行为的动机、意向、行为所遵循的规则等道德的因素，而不去考虑行为结果对人对己的利与害。这种义务论又称之为“动机论”，代表人物是德国古典哲学家康德。

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义务论与医学伦理学传统的医学伦理学（医德学）是以义务论为指导的关于行为规范和行为禁律的文本，传统的医学伦理学是以义务论为轴心的体系生命伦理学高举义务论、公益论和价值论三面大旗带领现代生物医学的发展走出道德困境，义务论既不能退出历史舞台，也不能继续独自担纲医学伦理学发展的重任52第七节中华传统道德

中国传统文化是一种伦理型的文化；中国传统文化的核心价值是以伦理道德为基本内涵的文化构成；伦理道德也是中国传统社会生活的一种实际性的支配力量；中华传统文化留给了我们异常丰富的伦理和道德遗产，儒家伦理思想是其中主流，对中国的道德传统产生了重要的影响。53

一、人文精神

以人神分离为前提；注重德行设计；“惟德是辅”、“惟惠之怀”成为基本的人文主义戒条；人文精神在中国的春秋中后期和战国时代得到了充分的发展。

54儒学代表着中国文化精神的流向：“仁者爱人”是“仁”的中轴和总纲；本体论上表现了人对客观本体的主动性和能动性；在物我关系时表现的是贱视物、重视人的思想；处理人我关系时的基本准则是严于律己，宽以待人；处理日常人伦关系时，强调“仁者”要弱己强人，对长者、对婴幼、对老弱要尊重，要理解，要做到与人为善；在社会关系上，也就是在社会组织生活中，要寻名分做事，恪尽职守，以父子关系的“子孝父”来建立君臣关系的“臣忠君”原则。55二、“天人合一”的价值观“天人合一”是儒家重要的价值观思想。这种思想强调不仅要爱人，而且要爱万物。“仁爱”与“厚德载物”的思想包含着对天赋予自然规律的认识论意义。儒家伦理思想以天与人互不相违为理想的自然与人和谐统一的观念。在儒家伦理思想中，从“天——人”到“物——我”，再到“人——我”表现着一种伦理道德认识的思想进程，凸显了儒家伦理学说强调人情及人的重要性伦理思想的特点。

56三、中庸德行观

中庸德行观的基本内容：其轴心是作为道德规范的“诚”其理想的人格载体是“君子”其最高的境界则是“致广大而尽精微，极高明而道中庸”

57中华传统道德对医学伦理学的影响作用：传统中的一般伦理道德观念和思想对塑造医学主体的人格特征和规范一般的社会行为具有深刻的影响作用；中国伦理道德的传统对构成医学道德的基本原则特别是义务论和道义论意义上的道德规范有重要的意义。在中国传统道德的思想系统中包含着重要的医学伦理思想和观念。中国医学历史发展的每一个重要阶段，都有具有重要影响的医学大家和闪烁着医学道德光辉的重要医学道德文献诞生和得以保存下来。其中仁爱救人、清廉正直、精湛医术、不畏艰难、勇于创新、谦虚好学、献身医学的精神和道德信仰，都对中国医学伦理学的理论和实践具有重要的影响作用。

58第八节伦理学的理论功能描述性伦理学：即从对社会道德状况进行客观描述，再现道德实际来建立伦理的伦理学类型；规范伦理学：侧重于道德规范的论证和说明，总结、创新和建立伦理道德规范体系，并在伦理理论和道德实践的相互作用中形成的理论伦理学和应用伦理学。元伦理学：从分析道德语言（概念、判断）的意义和逻辑功能入手对道德研究的伦理学，属于元伦理学或者称之为分析伦理学。59

第四章

医学伦理学基本原则与应用

第一节医学伦理学的基本原则第二节医学伦理学的应用原则第三节医学伦理学的基本原则的应用

60第一节医学伦理学的基本原则伦理学的基本原则是指一些一般性指导原则，这些原则被作为伦理学规定和评估人类行为的基本理由。国际公认“自主、不伤害、行善与正义”是最核心的内容。医学伦理学基本原则是指医学道德的最一般的道德原则，是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据，贯穿在医学道德体系的始终。医学伦理学的基本原则是尊重自主、切勿伤害、医疗行善、公平正义。61一、行善原则（一）行善原则的含义行善原则始终是一条最基本的和最重要的道德原则，它要求人们在医学活动中，恪守这样一个道德信条：努力行善，扬善抑恶，做好事，不做坏事，制止坏事，做一个善良的人、道德的人。（二）行善原则的主要要求行善原则的基本精神是做好事、不做坏事、制止坏事。这一精神实质要求从业人员善待生命、善待病人、善待社会。62二、尊重原则（一）尊重原则的含义尊重原则又可称尊重自主原则内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生命和生命价值，尊重病人的权利等。尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。（二）尊重原则的基本要求1．尊重患者的人格2．尊重患者的自主选择权3．尊重患者的隐私权

63三、医疗公平原则（一）关于医疗公平的理解所谓医疗公平（MedicalJustice），就是根据生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则，给予每个人所应得到的医疗服务医疗公平原则又可称公正原则，公益原则是其延伸，只是突出对公共利益的强调主要内容包括：

1．底线保障

2．机会平等

3．贡献分配

4．调剂分配64（二）医疗公平的具体应用在医学实践中，应用医疗公平原则，应注意以下几个问题：

1．内容的整体性

2．内容之间的优先次序

3．内容与其实际兑现之间的差距65四、不伤害原则（一）不伤害原则的含义不伤害原则，也可称有利无伤原则。所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对病人的伤害。医疗技术本身存在两重性。在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的。医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医疗理念，恪守不伤害的道德原则，一切考虑是否对病人有利，把医疗的伤害性降低到最小限度，做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益。66（二）不伤害原则的道德要求对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害原则。1．不滥施辅助检查不伤害原则要求医务人员努力做到：不做无关的辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。2．不滥用药物在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病人造成伤害。3．不滥施手术医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。67医学伦理学的应用原则医学伦理学的应用原则实际上是医学伦理学的规则，包括知情同意、医疗最优化、医疗保密和生命价值原则等。68一、知情同意原则（一）知情同意的意义

1．知情同意概念知情同意(informedconsent)也称知情许诺或承诺，临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案。692．知情同意权的主体知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。从法律上讲，精神正常的18周岁以上的成年患者，具有完全的民事行为能力，知情同意只能由其本人作出方为有效。对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属行使。对于16周岁以下的未成年人（限制民事行为能力的人），可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动。未成年人的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。精神病人的监护人依次为患者的配偶、父母、成年子女、其他近亲属等。70（二）知情同意的伦理条件“知情”应该满足如下伦理条件：①提供信息的动机和目的完全是为了病人利益；②提供让病人作出决定的足够信息；③向病人作充分必要的说明和解释。病人在知情的基础上作出某种许诺或承诺即“同意”应具备如下条件：①病人有自由选择的权利②病人有同意的合法权利③病人有充分的理解能力71（三）知情同意的主要内容与实施

1．医方告知内容①入院告知；②诊断过程告知；③治疗过程告知；④创伤性操作告知；⑤改变治疗方案告知；⑥临床试验性检查和治疗的告知；⑦经济费用告知；⑧暴露病人隐私部位的告知医疗告知的内容还应该包括所有涉及到患者身体隐蔽部位的检查和诊疗、致其不适的检查和诊疗以及患者提出疑问的情况等。2．医方告知实施原则（1）紧急救治的告知原则；（2）不良效果预示原则；（3）告知适度原则；（4）顺序原则723．同意权的实施病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必须作出同意或不同意的决定，这种同意与不同意的决定权，即同意权在临床上的表现形式主要有三种：（1）语言表示（2）文字表示（3）行为表示73（四）知情同意运用的具体问题

1．知情同意与特殊干预权医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为，它主要适用于以下几种情况：①病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重后果的情况下；②讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神压力，不得不隐瞒真相的情况下；③面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法定代理人的情况下；④为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染病病人隔离治疗，对少数精神病人实施约束的情况。742．知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定代理人同意的适用范围如下：①代理婴幼儿同意②代理智能障碍同意③代理限制民事行为能力人的同意④代理正常成年病人的同意75二、医疗最优化原则（一）医疗最优化的含义医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则在临床工作中的具体应用它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则就临床医疗而言，最优化原则是最普通，也是最基本的诊疗原则76（二）医疗最优化原则的主要内容1．疗效最佳疗效最佳指诊疗效果在当时医学发展水平上、或在当地医院的技术条件下，是最好的、最显著的。2．损伤最小在疗效相当的情况下，临床工作者应以安全度最高、副作用最小、风险最低、伤害性最少作为选择的诊疗方法的标准。3．痛苦最轻在确保治疗效果的前提下精心选择给病人带来痛苦最小的治疗手段。4．耗费最少应当在保证诊疗效果的前提下，选择卫生资源耗费最少，社会、集体、病人及家属经济负担最轻的诊疗措施。77三、医疗保密原则

（一）医疗保密的概念医疗保密(medicalconfidentiality)通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。此概念的三层含义：一是“病人疾病的隐私”二是“不向他人泄露”三是“医疗不良后果”78（二）医疗保密的伦理条件对病人隐私权的保护并不是无限制的、绝对的，恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件：①医疗保密的实施必须以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提。②医疗保密原则的实施不伤害无辜者的利益。③恪守医疗保密原则必须满足不损害社会利益的伦理条件。④遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突。79（三）医疗保密的内容

医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密，即为病人保密，而且也指在一些特定情况下不向病人漏露真实病情，即对病人保密。此外，还包括保守医务人员的秘密。

1．为病人保密

2．对病人保密

3．保守医务人员秘密

80（四）保密原则与讲真话

病人与医生之间的交流应当是诚实的，讲真话在临床实践的应用是有有条件的；施行保护性医疗，医务人员不向病人讲真话，而采用“善意的谎言和欺骗”，这在道德上是允许的。依据患者的不同文化水平和社会地位、心理特征的情况而定，如何向病人讲真话是一门艺术，需要在长期的临床实践中总结、积累和提高。81四、生命价值原则

（一）生命价值原则的含义生命价值原则包括三个方面：第一，尊重人的生命，人的生命及其价值是至高无上的第二，尊重生命的价值，人的生命价值是人的生命内在价值与外在价值的统一，对人的需要的满足，是医学行为选择的主要伦理依据第三，人的生命是有价的，如果生命质量低劣，就没有义务加以保护与保存82（二）生命价值原则的应用

生命价值原则强调生命神圣与生命质量的统一，病人生命价值的非定性公式：生命质量×治愈率×预期寿命×医疗需要×社会需要

生命的价值=————————————————————————

代价对那些生命质量极低，社会为维护其生存所花代价太高的生命不应承担救治的义务，行善义务强度的公式是：

成功几率×生命质量×生命长度行善义务强度=------------------------------------

代价83第三节医学伦理学基本原则的应用一、原则与规则原则比规则更普遍、更基本，它是规则的基础伦理学理论是原则和规则有机联系的系统，其程序是：判断和行动→规范→规则→原则→理论→准则应用道德规范和原则解决道德难题的出路便是依靠一般的伦理学理论。特殊道德准则是由可以被一般的和基本的规范和原则证明的，并由此衍生而来的特定的道德规范构成的。伦理理论必须具有内在的统一性，必须完整与系统，必须明确而简洁，必须有足够的复杂与包容性。84二、原则的交叉冲突在道德选择背后都有着重要的道德原则支持，一般来说，在同一个道德规范体系中的道德理论与道德原则、道德规范存在着内在的一致性。在道德生活的实践中，难免会出现交叉冲突的情况，即同一道德事件可采取两种或两种以上的行为，而每一种行为背后都有着某一道德原则支撑。同一事件出现多种行为选择和多种道德评价，其原因在于支持其行为的道德原则的相互交叉冲突、相互矛盾。85三、原则的主次序列在处理某一具体问题时，各原则存在主次序列关系。在一般情况下，医学道德原则的主次序列：首先是行善原则、生命价值原则；其次是尊重自主原则、公平公益原则、有利与不伤害原则、医疗最优化原则、医疗保密原则等。86

四、双重效应原则双重效应原则是生命价值原则与不伤害原则应用的技术，适用于这样一类情况：一行为的目的是好的，而且也可以带来明显的良好效应，这是行为的直接效应；同时这一行为也会伴随着一些不可避免的伤害和负作用，这是行为的间接效应，但不是此行为的目的。双重效应原则必须满足以下条件：①行为的目的必须是指向第一效应，即行为者的动机必须是趋善、向善、至善。②作为行为受益者从第一效应中得到的好处必须大于第二效应(负效应)。87五、医学伦理学案例分析

（一）概述案例分析（casestudy）是我们学习道德知识、培养对医德问题敏感性，以及掌握有关道德理论、原则的工具，并有助于解决现实医疗生活中的医德困惑，有助于临床医生在具体的医疗实践活动中作出合理的选择。（二）案例分析的基本程序1．认识与分析事实：2．判断是否属于道德事件3．进行分析者本身的分析4．事件关系人5．矛盾、冲突的核心6．冲突发生的观念基础887．冲突相关因素8．能否建立双方公认之价值框架，进行对话9．对程序进行评估（控制）；10．确定选择与结论的条件，交流分析结果；11．行动方案；12．可能后果；13．对附加的风险、意外倾向的补救；14．对后果影响进行策略筹划；15．替代方案是否存在；16．行动过程评析；17．后果评价；18．总结；19．总结报告。89第六章

医患的权利、义务与医疗人际关系第一节医患的权利与义务第二节医患关系与医际关系第三节医患冲突与医疗纠纷90第一节医患的权利与义务一、患者的权利与义务权利是“法律认可的或伦理学上可辩护的要求或利益”，与“权益”同义。权力也可解释为“公民或法人依法行使权力或享受的利益”，它与义务相对。病人权利是指一个人在形成病人角色后应该享受的权力和利益。病人权利既有法律学的意义，更有伦理学的意义。91（一）病人权利的历史关于病人权利的讨论最早始于法国大革命时期1946年《纽伦堡法典》中对病人的知情同意规定了三项必要条件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原则从人体试验扩大到临床诊疗，成为病人权利的主要内容。921946年，美国通过了一个要求医院符合一定标准的法案，赋予州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障病人权利的权力。1972年美国医院协会采纳了《病人权利法案》.1981年第三十四届世界医学会通过了《病人权利宣言》.1986年第三十八届世界医学会通过的《医师专业的独立与自由宣言》中也提到了病人的权利。93（二）病人权利的内容1．平等的医疗权2．疾病认知权3．知情同意权4．保守个人秘密权5．监督医疗过程权6．医疗赔偿权7．免除一定社会责任和义务权94（三）病人的义务1．保持和恢复健康的义务。2．积极配合诊疗的义务。3．遵守医院规章制度的义务。4．支持医学科学研究的义务。95二、医务人员的权利与义务（一）医务人员的权利和权力《中华人民共和国执业医师法》第21条规定医师在执业活动中享有下列权利：①在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；②按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业行为相当的医疗设备基本条件；③从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；96④参加专业培训，接受继续医学教育；⑤在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；⑥获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；⑦对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所在机构的民主管理。97

医生干涉权：在一些特定情况下，医务人员可以为保护病人、他人和社会的利益，对某些病人的行为和自由进行适当的限制，这就是医务人员的职业权力——医生干涉权。98（二）医务人员的义务

《中华人民共和国执业医师法》的相关条款在法律上规定了医师的义务：①遵守法律、法规，遵守技术操作规范；②树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；③关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；④努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；⑤从事科学研究，发展医学科学；⑥宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育等。99在职业活动中，医务人员还应履行下列职业道德义务：1．维护病人健康，减轻痛苦的义务2．解释说明与履行知情同意原则的义务3．保守秘密的义务100三、医患之间权利与义务的关系（一）医务人员权利与义务的特征独立性自主性社会性101（二）医患间权利与义务的关系1．医务人员权利与义务的关系2．医务人员权利与病人权利的关系3．医务人员义务与病人权利的关系102第二节医患关系与医际关系

一、医患关系医患关系是建立在医疗卫生保健活动过程中特定的人际关系，也是最重要、最基本的医疗人际关系。狭义的医患关系是指行医者与患者的关系。这是一种个体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系；广义的医患关系是指以医务人员为一方的群体与以患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系。这是一种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。103（一）医患间非技术方面的关系

1．医患间的道德关系是指在医疗活动中，双方遵循一定的道德原则和规范结成的人际关系。2．医患间的经济关系或称利益关系是指在医患间服务与被服务时，双方实现各自正当利益时结成的人际关系。3．医患间的价值关系是指在医疗活动中，双方为实现各自的价值而结成的人际关系。4．医患间的法律关系是指在医疗活动中，双方共同在一定的法律法规约束和调节下，形成了一定的权利与义务关系。104（二）医患间技术方面的关系与模式1．主动—被动型医患关系。2．指导—合作型医患关系。3．共同参与型医患关系。105(三)医患关系的特性及道德要求医患关系的特性:1．平等与不对称的统一

2．信托关系与契约关系的统一

3．服务与被服务的统一106医务人员在处理医患关系时，应该遵守以下道德规范：

1．举止端庄，文明礼貌。

2．尊重病人，一视同仁。

3．言语谨慎，保守秘密。

4．廉洁奉公、尽职尽责。

5．钻研医术，精益求精。

107二、医际关系医际关系是指医疗卫生部门内部人员之间所形成的一种业缘关系。它有广义和狭义之分：广义的医际关系是指医务人员相互之间、医务人员与后勤、行政管理人员之间的人际关系；狭义的医际关系是指医生与护士、医技人员之间的人际关系。

108（一）医际关系的模式主从型指导—被指导型并列—互补型相互竞争型

109（二）建立良好医际关系的意义现代医学发展的需要有利于发挥医疗部门的整体效应有利于建立和谐的医患关系有利于医务人员的培养与成才110三、医际关系的道德原则1.共同维护病人利益和社会公益的原则2.平等相处、互相尊重的原则3.分工合作，相互支持的原则4.相互协作、互相监督的原则5.相互学习、共同提高的原则111第三节医患冲突与医疗纠纷一、医患冲突与医疗纠纷的界定以及产生的原因医患冲突：医患间在医疗活动中交往时出现的矛盾状态。

112（一）医患冲突与医疗纠纷医疗纠纷是医患冲突的典型表现医疗纠纷实际上是当医患双方发生矛盾和冲突后，需要依据有关法律、法规和制度进行处理和调解的一种矛盾状态。

113（二）医患冲突的原因

服务态度问题医疗事故与医疗过失的原因满足病人需求方面的因素医疗体制与医院管理方面的因素114二、医疗事故与医疗纠纷

（一）医疗事故的界定医疗事故：是指“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。115“医疗事故”的四个构成要件①医疗事故的主体是医疗机构及医务人员；②导致“医疗事故”的行为是医疗机构及医务人员违反医疗卫生管理法律、法规及有关规章制度造成的；③过失行为结果造成了患者人身损害；④过失行为与后果之间存在因果关系。116（二）医疗事故与医疗纠纷公平，要求医患双方在处理医疗事故过程中应处于平等的地位。任何一方都只能在自身应该享有的法律权利范围内提出要求和享受权利，同时也必须履行自身的义务。公正，是指在处理医疗事故时相关机构和相关人员（专家）必须站在公正的立场，不受任何利益关系的影响而公正地选择、使用法律赋予的权利。这就包括事故鉴定、取证，适用法律的公正等。117

第九章

生命科学研究与人体实验的伦理第一节生命科学研究及其伦理问题第二节人体实验与医学科学研究第三节人体实验与知情同意第四节《赫尔辛基宣言》118第一节生命科学研究及其伦理问题一、生命科学研究概述（一）生命科学研究的含义

生命科学研究是指，以客观的生命现象作为研究客体，运用科学的手段和方式，认识和揭示生命的本质、结构、功能及其发生、发展客观规律的探索性实践活动。119

（二）生命科学研究的特点1．研究对象的复杂性2.研究过程的复杂性3.研究结果的复杂性4.研究影响的复杂性120

二、生命科学研究的伦理选择（一）生命科学研究的伦理问题1．研究主体与研究对象之间的利益矛盾2．研究对象的权益与生命科学发展利益之间的价值冲突3．研究者群体内部的利益矛盾4.研究过程中的不正当行为121（二）生命科学研究的伦理准则１．热爱科学热爱科学事业，就是从内心尊重和喜欢自己的职业，对科学事业有坚定的意志、毫不动摇的信念和深厚的感情，愿意把自己的全部精力甚至一生都献给医学科学事业。２．实事求是实事求是是科学研究必须遵循的底线准则。尊重事实和服从真理，对于从事生命科学研究的人来说尤其重要。122３．献身事业真正的科学研究永远需要献身精神。由于生命研究自身的特点、我国的研究水平尚不高加之旧道德观念仍然严重存在，因此，特别需要每一位从事生命研究的人具有献身精神。４．团结协作群体意识是促进科学发展的重要因素。团结协作是科研活动固有的性质，尤其是现代生命研究的突出特点。123５．勇于创新创造性是科技活动的一个突出特征。创新是科研的生命。创新精神和创造意识对科学发展具有重大的意义。124第二节人体实验与医学科学研究一、人体实验在医学研究中的价值（一）人体实验及其类型狭义的人体实验是指，以人为受试对象，用人为的实验手段，有控制地对受试者进行科学考察和研究的活动过程。人体实验按应有价值分为临床人体实验和非临床人体实验；按控制情况可分为实验室人体实验与自然人体实验；按意愿表达可划分为自愿人体实验与强迫人体实验；按性质可划分为正当人体实验与不正当人体实验。125

（二）人体实验的价值人体实验是医学存在和发展的必要条件，特别是在近代实验医学产生以后，科学的人体实验更成为医学科研的核心和医学发展的关键。（三）人体实验的误区人们对人体实验的认识和态度历来有两种误区：一种误区是因噎废食；另一种误区是理所当然。126二、人体实验中的伦理选择

（一）人体实验的正当目的目的在行为中至关重要；目的不仅是行为主体的主观诉求，而且可由客观行为及其过程实现、验证。人体实验必须确立合理、明晰的目的。而只有符合医学目的的人体实验才是正当的。

127（二）受试者的公平选择选择受试者时，现在国际上通行的准则是公平分配负担与收益，即公平准则。选择弱势群体中的受试者，公平准则需要有强调的或补充的要求。选择更为特殊的受试者，还必须遵循更为特殊的伦理规则。128

（三）受试者的合理保护在人体实验的全过程中，受试者能否得到合理保护是最为重要的问题。所谓合理保护就是给人体受试者以必须的、负责任的、全方位保护的承诺和措施。合理保护受试者与人体实验所涉及的一切问题都密切相关。129（四）实验者的伦理规约实验者是人体实验的策划者、实施者，是人体实验参与各方中居主导地位的关键人物。实验者享有人体实验的特权，这决定了他必须具备特殊的资格并负有、履行特殊的伦理义务。130（五）获得资助的人体实验人体实验获得的资助一般有四类：国家研究基金资助、国内商业资助、国外商业资助、国际组织研究基金资助。131（六）人体实验的伦理审查为化解冲突、克服干扰的策略是：伦理审查，即依赖于实验者的自律；依赖于对实验研究的他律。人体实验伦理审查是：伦理审查委员会依据相关规定，对人体实验的设计、实施及其结果所进行的伦理审核、评判、批准、指导、监控等活动。132

第三节人体实验与知情同意一、受试者知情同意权（一）知情同意权的含义受试者对人体实验研究的目的、方法、预期益处和潜在危险以及可能承受的不适与困难等信息，有充分知悉并在此基础上自主、理性地表达同意或拒绝参加人体实验的意愿的权利。133

（二）知情同意权的合理性知情同意权是人体实验受试者自主权的集中体现和主要内容。知情同意权是建立现代契约----合作型的实验者与受试者关系的基石。鉴于以上“人本论”和“功利论”的理由，知情同意权先后被各国法律法规所吸纳。134

二、人体实验知情同意准则（一）知情同意准则的一般内容知情同意准则是：实验研究者向合格的受试者告知充分的、能够被正确理解的必要信息，使对方知情，在此基础上，由受试者在不受强迫或不正当影响、引诱、恐吓的情况下，做出理性的选择；如果受试者本人不能行使知情同意权，可征得其委托代理人给予代理知情同意；知情同意不仅是程序和结果，而且是互动和过程。（二）保证受试者得到基本信息（三）履行知情同意的底线责任135

三、有关知情同意特殊问题的处理（一）代理知情同意在实践中，正确对待代理人知情同意权的问题是实现知情同意原则的重要内容。（二）免除知情同意面对危重病人，医方的首要职责是进行急诊急救（三）社区知情同意社区知情同意是针对某些流行病学人体实验研究而实行的特殊知情同意。（四）知情同意的免责功能免责就是合理合法地不负任何责任。136

第四节《赫尔辛基宣言》

一、《赫尔辛基宣言》概述（一）《赫尔辛基宣言》的产生（二）《赫尔辛基宣言》的修改二、《赫尔辛基宣言》的主要内容（一）必须保护受试者准则（二）必须符合医学目的准则（三）必须经由受试者知情同意准则（四）必须接受伦理审查准则137绝对需要受试者的“知情同意”；实验应是对社会有利，又是非做不可的；人体实验前先经动物实验实验应避免给受试者带来精神的和肉体的痛苦及创伤禁止进行估计受试者有可能死亡或残废的人体实验；纽伦堡法典的基本精神1386.实验的危险性不得超越人道主义的重要性7.实验应精细安排，采取一切措施杜绝发生伤残；8.实验必须由受过科学训练的人来进行；9.实验期间，受试者有权停止实验；10.实验过程中，发现受试者有可能伤残或死亡时，应立即停止实验139

三、《赫尔辛基宣言》

与中国医学道德建设1.《赫尔辛基宣言》于20世纪80年代走进中国大陆；2.中国医学道德建设需要《赫尔辛基宣言》；3.该宣言是发达国家对人体实验的经验教训进行伦理学总结的产物和成果，具有普遍意义。我国应该而且可以借鉴；4.中国医学道德建设应该发展《赫尔辛基宣言》；5.在人体实验领域，我国生命科学界和医学界应原则遵照《赫尔辛基宣言》，但不应照搬该宣言，应该积极利用中华民族丰富的道德资源去完善、发展该宣言。140第十章生命与生殖伦理第一节关于人的生命起始的争论第二节生殖技术的伦理第三节计划生育的伦理141

第一节关于人的生命起始的争论一、生命的定义与标准人的生命可分为人的生物学生命（humanbiologicallife）和人的人格生命(humanpersonallife)。142（一）人的生物学生命1．生理学定义：把生命定义为具有进食、代谢、排泄、呼吸、运动、生长、生殖和反应性等功能的系统。2．新陈代谢定义：生命系统具有与外界经常交换物质能量但不改变其自身性质。3．生物化学定义：生命系统包含储藏遗传信息的核酸和调节代谢的酶蛋白。4．遗传学定义：通过基因复制、突变和自然选择而进化的系统。5．热力学定义：生命是一个开放的系统，通过能量流动和物质循环而不断增加其秩序。143（二）人的人格生命具有自我意识、自我控制和自我创造能力的个人活动的存在，也即以生物学生命为基础，具有感觉、思维、情感和意志等机能并能自身同一的处于活动过程中的主体、自我。人的人格生命强调的是自我意识的能力。144二、关于人的生命起始的争论

争论的焦点：胎儿到底是不是一个人？胎儿到底从何时开始才能算作一个独立的生命个体？在伦理学上如何证明受精卵与发育到某一阶段的胎儿的区别？145生命的起始问题与以下三个问题密切相关：①我们在什么时候可以实施人工流产是符合伦理道德的；②我们在什么时候可以对生命进行操作；③它直接关系到我们关于人的尊严、生命神圣与生命价值等问题的认识和看法。146三、人的尊严、生命神圣与生命价值（一）人的尊严①我们不能把人只看作是一个生物体，而应看作是生物属性和社会属性的统一体，这才是完全意义上的人，具有尊严的人。②人的尊严是现代民主与法治社会赖以存在和发展的伦理基础。147③就个体而言，尊严源于社会中每一个成员独一无二的个性，其生物学基础则是出于男女两性结合在遗传上所产生的不确定性与差异性；每一个生命都是独特的。④人类的尊严还体现在“人类的完整性”上，而人类的完整性正是由各不相同的具有独立个性的个体组成，任何企图抹煞或改变个体独立性的行为，都是对人类尊严的冒犯。

148（二）生命神圣人格生命的神圣性在于：人的主体性和创造性；人所具有的潜在的和现实的价值。宗教的论证：上帝按照他自己的形象创造了人；非宗教的论证：如“天地之性，人为贵”（孔子）。生命的神圣性不应该排斥生命的可干预性，尊重人的生命的神圣性不能走向神秘主义。149

（三）生命价值衡量人的生命价值决定于两个因素：一是生命本身的质量，二是对他人、对社会的意义和贡献。生命质量可用于描述性、评价性和规范性陈述。生命质量的评价还可分为主要质量、根本质量和操作质量。我们提倡尊重个人的生命价值，但同时也要求个人对社会尽责。并且应该提倡尊重生态价值。150第二节生殖技术的伦理一、生殖权利与生育控制生殖权利包括如下内容：①男女平等的权利；②人身自由、安全和自主的权利；③结婚和组织家庭的权利；④获得有关信息、咨询和教育的权利；⑤获得生育健康和医疗保健服务的权利（包括：妇婴保健、安全有效的避孕、避孕失败时安全的人工流产术及治疗并发症、绝育术、不育症的治疗、更年期疾病的预防治疗、性传播疾病的预防治疗等）；⑥分享科学进步效益的权利。不能生育的妇女有权利要求拥有自己的孩子。151（一）避孕避孕是人类实现计划生育和人口控制的关键环节，其伦理争论有：个人追求多子多福的愿望与社会对人口控制的矛盾；寻求性的快乐又不愿意承担婚姻的义务和责任；婚前、婚外性关系的泛滥；避孕失败有可能导致更多的人工流产。152（二）人工流产流产可分为自然流产(naturalabortion)和人工流产(artificialabortion)。人工流产又可以根据其性质分为治疗性人工流产和非治疗性人工流产。153（三）绝育绝育就是通过手术等的方式永久终止生育能力。国家对实施绝育术的规定是：①对未成年人不得实施绝育术；②除某些严重遗传病和精神病患者应进行义务绝育外，一般都应得到本人和配偶的知情同意、自愿进行；③自愿绝育需要有一定的程序。154人类在进行生育控制过程中，还应注意以下几个问题：1．对妇女生育自由权的尊重；2．对怀孕妇女的生命安全或身体有重大危险或危害时，为保护孕妇的生命安全，应终止怀孕；3．夫妻双方对生育权利和生育控制应按照男女平等的原则相互尊重和相互协调；4．对社会、经济发展的影响。155二、人工授精人工受精分为两类：同源人工授精（AIH）和异源人工授精（AID）。前者使用丈夫的精液，后者使用供体的精液。人工授精解决的是男性不育问题，体外受精解决的是女性不育的问题。156人工授精的伦理问题精子库的伦理问题；“父亲”的地位问题；精子的商品化问题；精子地位的问题；非婚妇女的人工授精问题；同性恋的生育问题；代理母亲的问题。157人工授精不仅是医务工作者的技术实践，也是医学道德评价的重要内容。因此有必要对其做出价值分析：人工授精技术有利于社会的发展；人工授精技术是解决不育和不宜生育的有力措施，为不孕患者及家庭带来福音；人工授精技术可以为计划生育家庭提供生殖保险。人工授精技术的价值分析158三、胚胎与干细胞研究（一）胚胎研究胚胎研究应注意以下原则：①只允许使用自愿捐献的辅助生殖多余的胚胎，研究者应向捐献者说明该胚胎将在研究过程中被损坏；②胚胎在体外发育不能超过14天；③不允许将捐献胚胎重新植入妇女子宫；④不允许将人类配子与动物配子相结合；⑤胚胎捐献的操作者与胚胎干细胞的研究者应严格分开，不许同为一人；⑥医疗机构在提供胚胎组织材料时，必须同时提供该材料的病原菌鉴定阴性的书面证据。159（二）干细胞研究干细胞研究的伦理问题主要是集中在它的来源和用途。关于干细胞来源的四个不同途径，存在不同的意见。普遍一致的意见是：用于治疗的目的，胚胎是最好的干细胞来源。如果从脐带血、胎儿组织及胚胎组织中获取干细胞，作为这些组织最直接来源的妇女就会处于特殊的压力和危险之中。160胚胎干细胞研究的伦理规范

1．禁止生殖性克隆；

2．支持治疗性克隆；

3．用体细胞核移植技术创造胚胎进行胚胎干细胞研究应注意：卵母细胞必须是辅助生殖多余的，并由不孕夫妇自愿提供；用体细胞核移植技术创造的胚胎，只能在体外培养并不能超过14天；禁止将体细胞核移植技术所形成的胚胎植入妇女子宫或其他任何物种的子宫；

4．鼓励科学家对人类胚胎干细胞的生物性基础研究。161四、“克隆”技术伦理克隆技术的设想是由德国胚胎学家于1938年首次提出的。1952年，科学家首先用青蛙开展克隆实验，之后不断有人利用各种动物进行克隆技术研究。该项技术研究80年代处于低谷。后来有人用哺乳动物胚胎细胞进行克隆取得成功。1996年7月5日，英国科学家威尔莫特博士用成年羊体细胞克隆出一只活产羊，给克隆技术带来重大突破。162

国际人类基因组织伦理学委员会《关于克隆的声明》提出：“人的克隆可按照克隆的目标分为生殖性克隆、基础性研究和治疗性克隆”；“不应该试验通过体细胞核移植产生出一个现存人的遗传‘拷贝’；对基础性研究和治疗性克隆“应得到支持”。反对生殖性克隆的理由主要是：①侵犯了人类生命的独特性。②增强了对生命安全的破坏性。如果把克隆技术应用于人类的生殖，那将会有太多的人类胚胎在克隆过程成功前遭到毁灭。③有可能导致胚胎的商品化。163

五、胎儿研究对于可存活的活的胎儿在子宫外进行研究多数人表示反对，对于死胎及其组织的研究异议不大。胎儿研究存在的主要问题是：对不可存活的活的胎儿在子宫外进行研究是否符合伦理；对子宫内的胎儿是否可以进行研究。164

第三节计划生育的伦理一、国际与国内的人口状况二、计划生育的伦理医护人员在计划生育工作中，在提供生育技术服务过程中应遵守以下原则：1．有利原则；2．尊重原则；3．公正原则；4．宏观控制原则。三、计划生育的立法计划生育工作不仅需要道德的约束，更需要加强立法，把计划生育工作纳入到法治的轨道。165第十一章

基因、遗传与优生伦理第一节基因伦理第二节遗传与优生166第一节基因伦理一、基因诊断中的伦理问题①对于身患绝症的患者做基因诊断是否符合医学伦理学要求？②基因诊断方法所测得的结果是否可靠？③患者在诊断过程中出现的一系列心理问题，医院是否应负责任？④基因诊断室规则是否确实严格遵守，并足以证明或确保其诊断结果不会因误差而造成？⑤被诊断为基因缺陷阳性的人如何得到法律保障，使他们不受人寿保险、招聘单位和社会的歧视？

167对于基因诊断中所存在的伦理问题应该采取适当办法加以解决：①从思想上正确认识基因诊断的意义；②注重提高医务工作者的素质，提高诊断方法的科学性与权威性；③注意在基因诊断过程中配备法律和心理咨询人员并对被检阳性者提供必要的法律保护，减免因工作失误而导致被检者个人基因隐私的泄露。168在基因诊断中，一个基本的原则对患者的基因信息严格加以保密。基因诊断中医务工作者须及时、全面地向患者本人报告与其健康相关（或者与胎儿的发育相关）的所有基因检测结果，包括正常的结果，以使患者根据相关的基因信息做出恰当选择。169二、基因治疗中的伦理问题基因治疗中的伦理问题目前主要是体细胞基因治疗中的伦理问题。争论内容包括：转基因操作的安全性（包括手术、药物、食物等）、临床试验中的伦理学问题以及对家庭和社会的影响等。170不赞成推广使用基因治疗方法的理由①基因治疗在技术上存在着危险性。②目前临床上有很多种治疗的方法，不一定非要采用基因治疗的方法不可。③基因治疗费用昂贵，经济上不合理。④通过基因治疗的方法不可能达到纯化人类基因库的理想目的。⑤在思想和认识领域会导致一种极端错误的看法，即将人归结为他们的DNA序列，将社会、环境和行为等问题归结为遗传原因，甚至导致纳粹“优生学”死灰复燃。171三、基因研究中的伦理原则（一）知情同意原则知情同意是指患者个人对于自己的行为所做出的决定必须是理性的，理解有关研究与治疗措施的性质、可能发生的危险和可能带来的益处，同意基于完全地知情和明确地自愿。172知情和同意是两个不同的概念，知情是同意的前提和必要条件，同意必须建立在以下两个条件的基础上才是有效的：①受试者对研究项目有充分的知情与理解；②受试者处于能够自由选择的地位，禁止任何研究者使用任何强迫、引诱的形式取得同意。两者缺一不可。173（二）不伤害原则所谓“不伤害原则”是指一个人不应该施行明知对他人有伤害或存在伤害危险的行为。这一原则在基因研究与基因治疗领域已成为最基本的原则。174（三）尽力避免风险原则（四）利益协调原则利益协调原则体现在两个方面：资源分配利益回报（五）追踪监测原则175第二节遗传与优生遗传学genetics与“基因学”genetics本来就是同一个词，按照遗传学的定义，遗传学是研究生物遗传与变异规律的科学。176一、“优生学”与新优生学“优生学”（eugenics）一词是由英国生物学家高尔顿（FrancisGalton）将其表兄达尔文《物种起源》理论中的遗传观念应用于人类天赋的遗传（HereditaryGenius），于19世纪末创立的。高尔顿给“优生学”下的定义是：研究在社会的控制下，为改善或削弱后代体格和智力上的某些种族素质的力量的科学。177新优生学可以定义成：防止出生缺陷、提高出生素质的科学。新优生学已发展成为一个比较成熟的学科体系，其中包括了基础优生学、临床优生学、社会优生学和环境优生学等分支学科。178二、生殖健康（一）婚前医学检查婚前医学检查是未婚男女自愿的行为。《婚前医学检查证明》不是结婚登记所必须出据的证明材料，而是医务工作者给予青年男女的忠言，体现了当