医学科研设计课件

医学科研设计DesignofMedicalResearch

第一章概述一、定义：科学研究具体内容、方法的设想和计划安排二、目的：保证科研结果符合四性

1.有用性

2.独创性

3.可重复性

4.经济性

三、类型

1.专业设计运用专业理论技术知识解决实验观察结果的有用性和独创性，验证专业假说。

2.实验设计（统计学设计）运用统计学知识和方法来进行设计，解决实验观察结果的重复性、经济性，保证实验观察结果的精确性，结论的可靠性和重复性。四、步骤

1.选题—提出问题和分析问题

2.收集情报，明确主攻方向

3.提出假说—提出对有关问题的假定答案4.具体设计一些实验观察内容和方法，验证假说5.具体规定收集资料（数据）的基本轮廓及拟用的统计分析方法和表达方式第二章科研选题科学研究—运用科学的方法，产生新知识的具有创造性或创新性的活动。一、选题的意义1.科研的战略性决策要夺得科学王冠的明珠就要有一个明确的战略性的选择每项科研工作的起点关系到科研工作方向正确与否，成果可及与否，水平高低等关键性的决策2.贯穿全部科研工作的主导思想，指导科研工作各项设计安排的主线研究对象、方法、观察指标的选择资料处理的方式结果的分析与讨论二、选题的程序和要求（一）提出问题—初始意念

1.什么是思想火花提出问题是任何医学研究活动开始的第一步，科学研究的过程就是提出问题和解决问题的过程问题线索在人们脑海里的瞬时闪念称思想火花，哲学上叫初始意念

2.思想火花是每项科研工作的思想起点，非常可贵弗来明发现青霉素例子

3.火花到哪里去捕捉从医学实践中来依赖于科技工作者的素质伦琴发现X射线科技工作者的素质智力因素—专业知识、关联知识非智力因素—敏锐的观察力、丰富的想象力及时捕捉机会，点燃智慧火花4.矛盾、差异是提出问题、形成意念的生长点，要珍惜，不可轻易丢掉本人观察和经验与前人既往观察和经验不同前人观察结果和经验相互矛盾，出现不同（二）查阅文献，建立科学假说

1.建立科学假说是选题的核心和灵魂假说的正确与否从根本上决定科研工作的成败假说水平的高低决定科研成果水平的高低

2.科学假说具有两个明显特点一是它的科学性，有一定的事实根据有科学论证另一个是它的假定性，尚未得到实践证明，有假定的性质，包含有猜测的因素，有预见成分

3.科学的假说要符合4条基本原则符合自然科学基本原则基于既往的科学资料具有个人的实践经验可被重复证实

4.建立和运用科学假说，注意如下几点是有益的基于科学假说的两个特征，建立假说必需有根有据，又要大胆创新要善于抓住那些已知的理论解释不了的事实和现象，要重视科学探索中“机遇”，要随时记录自己的“思想闪光”要善于进行理论思维，注意培养和锻炼自己的判断力和想象力，要养成对一切未经科学解释的现象进行思考的习惯现代医学发展的综合性特点，要求要了解和熟悉自己相邻学科的理论和其他有关专业的知识不要抱住已经证明无用的假说不放，一定要倾听实践的呼声5.建立科学的高水平的假说是每个科学工作者所努力追求的（三）、选择可行的实验手段，验证假说1.围绕假说的内容选择实验手段组织和安排实验手段，即处理因素、受实对象和效应指标力求用简便手段和指标，证实较高的假说内容。有4种情况：

高水平假说+高精尖手段→高水平高水平假说+一般手段→高水平低水平假说+高精尖手段→一般水平低水平假说+一般手段→低水平

2.力求构思合理，争取构思巧妙

3.选择切合实际的实验手段（四）立题（命题）—立出具体的题目

1.立题要求以下几点具体概括研究题目的三个组成例如，《D-胺基半乳糖引起大白鼠急性肝功能衰竭的初步研究》含蓄地体现假说内容附加既定成分，如初步研究、分析等动名词结尾：用以表达研究题目的性质、特点，如实验研究，调查报告等2.命题是研究者全部构思的集中体现，一定要有新颖性三、医学科研课题的种类（一）调查研究性质流行病、地方病、卫生学及社会医学等方面的研究问题组成研究题目三因素：处理因素、受试对象和试验效应都是自然界中现有的，不需要人为地另外施加新的处理因素（二）实验观察性质用各种实验手段对一定对象进行观察，在观察对象上搜取处理因素的影响反映因素、对象和效应三者本来的联系和规律例如解剖学、组织胚胎学、病理学、职业病学、劳动卫生等方面的研究题目（三）实验研究性质人工把处理因素施于受试对象，再观察对象的效应因素、对象、效应三者是人工组合起来的（四）资料分析性质需要既往的医疗卫生资料，通过统计处理既不需要现象，也不需要更多的实验条件，主要是资料的完整（五）经验体会性质四、选题来源医学实践所提出的问题，就题目的出处，则有国家题目与个人题目之分（一）由各级主管部门，根据医疗卫生事业发展的需要，下达的科研题目均为国家题目内容较客观、广泛，往往一个题目就是一个方向，医疗实践中急待解决的问题（二）个人选题广大医务工作者可根据自己的业务专长，工作特点，结合医疗卫生工作的实际需要选定国家计划外的科研题目从科研工作特点来看国家题目也要通过个人选题来落实和完成作为方法学和科研工作能力，个人选题是十分重要的正确运用选题的方法和途径，会使我们科研选题不断扩大，从而保持科研工作的连续性扩大选题的途径（1）随时注意新题目的线索

（2）查阅文献中注意学科领域的空白

（3）改变选题的组合因素

123

处理因素放射线苯镉

对象大白鼠人大白鼠

指标睾丸淋巴细胞骨髓细胞

染色体染色体染色体（4）开辟新领域，扩大选题范围五、选题的说明（开题报告，科研课题申请表格）立题依据（研究意义，国内外研究现状分析）研究方案（1）研究目标，研究内容和拟解决的关键问题（2）拟采取的研究方法、技术路线、实验方案和可行性分析（3）本项目特色和创新之处（4）预期的研究进展和成果研究基础（1）与之有关的研究工作积累和已取得研究工作成绩（2）已具备得实验条件，尚缺少得实验条件和拟解决得途径（3）申请者（4）经费预算（二）简介：是对原文的一种简单介绍，一般只说明原文是叙述哪些方面问题的，很少涉及原文的具体内容。（三）文摘：系以简洁的文字介绍原著中最主要的内容；文摘取材的范围——重要期刊论文、研究报告、科学评述、技术总结；医学文摘和译文文摘。

1.医学文摘（1）医学文摘类型（Ａ）文摘一篇文章的全面摘录全文包括论文题目、作者单位、前言、材料和方法、结果及主要数据、讨论全文300-500字，短小精捍，既有独立性，又有完整性。

（Ｂ）摘要摘录文章的要点，选用实用价值和自己需要的部分摘记；不是全文的缩影，但也有其独立性；文字可长可短。

（Ｃ）提要一篇完整论文的组成部分，不能脱离全文；着重介绍论文的重点内容；文稿中起画龙点睛的作用；由原文作者撰写，一百字左右。（２）医学文摘的内容原文的论点、论据、实验结果和结论；对不同内容的原文，文摘的侧重也不同；要求高度概括，简明扼要，摘其精华，取其重点；撰写医学文摘应以第三人称叙述，一般不分段和节。

（３）医学文摘的格式与写作特点Ａ．题录部分题名、单位名称、作者名称、期刊名称、出版年、期、起迄页数。Ｂ．主题部分

（a）概述性文摘对原著的中心思想、基本论点、论据和结论融汇贯通后，用简炼的语言重点扼要阐述；要求高度概括，主题鲜明，重点突出。（b）引言式文摘作者根据实际需要，除了对原文的内容作扼要叙述外，有时把重点语句摘录下来（引语必需按原文照录），与其它部分结合，形成一个整体；常用于文摘卡片或摘要笔记。（c）节录式文摘将原文中主要部分逐字逐句节录；作为医学文摘笔记使用，或写文摘综述时参考。

（d）综合式文摘许多同类材料收集整理到一起进行分析、比较；每篇新内容分别摘录，然后进行归纳综合，围绕同一主题，形成一定的逻辑系统；常用于写文献综述或历史发展动态。

C.写作特点开门见山，点出论点，引出文摘主要内容；不用图表或参考文献。

２．译文文摘是报导国外先进科学技术的一类文摘。翻译的过程包括理解、表达、核校、定稿四个连续环节。具体要求a.概念清楚，逻辑严密，数据无误，文字简炼。b.内容丰富、新颖，选题适合国情，注重适用性。c.遵循原著的科学性、学术性、实用性。

d.翻译文摘包括原文中列出的目的、方法、结果和讨论。分类——翻译全文和翻译文摘：细摘、简摘、精摘、编摘。译文文摘常见的几个问题选题：掌握“五性”原则——时间性、实用性、情报性、新颖性和专业性。标题：高度概括、简短、鲜明、生动，个别原文标题也可适当地进行改译。

注意事项：著录格式：序号位置空三格，题名〖文种〗／著者／刊名、年份；卷（期）：起页～止页例□□□结核病与艾滋病／BullF…//chest.1987;91(5):659～661译者、校者署名应署在全文末的右下角，译者与校对者之间空一格，用括号括上，如（xxx译xxx校）

二、综述

（一）什么是文献综述文献资料的综合评述，原始文献是文献综述的基础。文献综述就是在大量收集、阅读原始文献的基础上，经过分析思考，综合归纳而写成的，有综述者的评论性见解。文献综述不是某一科研课题成果的报告，也不是一个论文摘要的汇编和索引，也不是简单地罗列一批文献，而是将许多有关联的文献分析对比，加以评论。撰写文献综述是每一个科研工作者应该学会的一项基本功。阅读综述，又能最快地获得一个专题的较全面的情报。各种专门的综述性期刊，例如：“生理科学进展”，“生物化学和生物物理进展”，“PhysiologicalReviews”，“ImmunologicalReviews”等。IndexMedicus还专门编制综述性文献索引。（二）文献综述的内容与形式1．从内容上看，可以是对一个领域、一个学术分支、一个专题、一种学说、一种方法甚至一种仪器的综述。2．文献综述的篇幅也可大可小。大，可至引用文献上千篇，洒洒数万言，几乎是一部专著；小，可以只引文数篇，寥寥千余字而已。3.在写作格局上，也没有固定的程式，一般包括前言，主体，总结，和参考文献等部分。前言：简要概述本题目的来龙去脉，点明写综述的目标和范围。如综述有争论的问题则指明问题的症结所在，如系最新进展的介绍，则说明收集文献的年限等等。主体：内容分列小标题，每一段落主旨明确、层次清楚。各小标题的顺序要合乎逻辑，彼此呼应，步步深入。引用或陈述内容，要抓住中心，切忌大段照抄，亦不应断章取义，歪曲原意。引用的文献内容或原文一定要注明出处：A.在引文末尾右上角标注该文献在本综述的文献目录中的序号。B.在引文末尾用圆括号注明所引用文献的作者姓名及发表年份。

结束语：A.总结性文字（篇末），简要说明综述的内容，哪些是肯定的，哪些是否定的，哪些是不定的，目前多数人的倾向是什么等等。B.如有可能，还要有一些展望性的意见，有哪些方面值得进一步研究？今后的趋势如何等等。参考文献目录（三）文献综述的写作步骤确定题目收集文献阅读文献修改提纲再次查阅文献下笔写作（四）写文献综述应注意的事项所引用的文献应该亲自读过原著全文，不可只根据摘要即加引用，更不可间接引用综述并非文摘汇编，因此关键问题是综述作者首先要对所综述的内容真正理解，消化吸收，有明确的见解，并以此指导对文献资料的选用、安排与评论。

引用文献要恰如其分，不可不分有关无关、关系大小，将凡是收集到的文献全部塞入或眉目不清，段落不明，杂乱无章。文末列出的文献目录及其序号一定要核对一遍，每条题录的内容也应该检查无误。最后的文字修改，要力求简明扼要，提倡写短文。

一、动物实验具有一些独特的优点可以更严格地控制实验条件可以进行对机体有害或可能有害的处理因素的研究可以最大限度地获取反映实验效应的样本动物实验还具有一些特殊的优点实验动物的繁育在房舍、设备、饲料、管理等各方面都比较经济二、实验动物的选择总方针：对拟施加的处理因素敏感，能充分反应，经济、易于获得1.种属可以根据实验的目的和要求，参考不同种属动物的解剖、生理特点选择应用种属的选择将决定实验的成败醋酸棉酚对不同动物的抗生育特点动物每日用药孕娠数/

种类剂量周数交配数 小鼠406 6/7

大鼠20 65/7

地鼠206 0/6 一些低等动物，也常被用于某些医学实验中，例如，果蝇2、品系由遗传变异和自然及人工的选择作用，即使同一种属动物，也有不同品系不同品系，基因型千差万别，表型上参差不齐，不利于医学实验人们通过20代以上血缘交配的办法，培育出各种纯合子型的动物，即纯系动物。例如小鼠300个纯系，大鼠100个纯系，家兔也有20个纯系同一品系的个体基因型相同，为动物实验提供了较理想的均一群体特殊遗传异常的品系（1）裸鼠：先天性缺乏胸腺，常用于肿瘤移植和免疫学的研究（2）SCID小鼠（严重联合免疫缺陷小鼠）：机能性B和T细胞介导的免疫先天性缺陷，用于研究机体对病原体的免疫反应，有两个生物学特性特别重要（a）scid小鼠的淋巴系统可经注射同源基因的淋巴、骨髓或胎肝细胞而重建（b）scid小鼠也可用人体细胞而重建（3）转基因动物：利用各种转基因技术，将一种外源基因导入到动物的精子、卵子或受精卵细胞中，置入假孕动物子宫中，使之正常发育成为外源基因决定的遗传性状的子代动物并能遗传给子代，这种动物叫转基因动物(transgenicanimal)3、年龄年龄是动物一个重要的生物量年龄的选择要根据实验目的与要求以及不同年龄动物的特点而定，一般用成年动物4、性别一般的研究多兼用雌雄两性动物5、健康状况动物的健康状况对医学动物实验的效果有重要影响“健康”的标准：外观正常，营养状态正常，行为正常三、实验动物的准备1、检疫2、适应3、饲养温度光照声音4、分组与标志常用的动物标记方法标记方法 适用动物种类备注 颜色记号小鼠、大鼠、兔等白色动物项圈狗、猫、猴等 绳、皮革、塑料

爪环鸟类可有号码 耳朵打孔 小鼠、大鼠、兔等维持时间长体表自然猫，狗等 少数有明显标记特征的动物四、人类疾病的动物模型疾病模型包括动物、微生物、细胞以及数学模型动物模型在设计时要遵循下列原则1、相似性（1）这是设计动物疾病模型的一个重要原则，所复制的模型应尽可能近似于人类疾病情况（2）最好能够找到与人类疾病相同的动物自发性疾病，例如：大白鼠原发性高血压→人类原发性高血压的理想模型老母猪自发性冠状动脉粥样硬化→人类冠心病理想模型自发性狗风湿关节炎→人类幼年型类风湿关节炎

AM.J.Pathol每期均有人类疾病模型专栏，常介绍相应动物自发性疾病（3）与人类完全相同的动物自发性疾病模型毕竟不可多得，往往需要人工加以复制动物模型：小鸡最适宜做高脂血症的模型复制方法的改进（4）为了监定所复制的模型与人是否相似，需要进行一系列检查：器官病变是否与人类相应疾病相同，也是判定模型相似性的标志2、可重复性和一致性(标准化)3、适应性和可控性设计的方法应是容易执行的和合乎经济原则的4、确定性或可靠性容易自发地出现某些相应病变动物，就不应加以选用。动物性别有时也影响模型的确定性和可靠性，故应加以考虑5、可参阅文献

（1）施新猷主编；医学动物实验方法，人民卫生出版社，1980（2）郭鹞，人类疾病的动物模型，第2辑，北京，人民卫生社，1990（3）美国医学索引,(IndexMedicus)中的Diseasemodel，animal主题之下找到五、实验动物疾病模型的评价能准确地复制出人类疾病或病变适用于多数研究者，容易操作病变要足够大，利于多次活检取材在多数实验室容易管理使用寿命足够长，利于发病过程的研究与观察作为遗传研究，最好是多胎动物适用于多种品系，在多种品系动物中能复制出来临床医学研究的最基本出发点，在于阐明疾病的病因、诊断、预防、自然病程及其预后等方面的重要问题，从而认识疾病的本质，并进行有效的防治，以达到保障人类健康和促进社会进步的目的。临床医学科研的共同特点1.个体差异大，实验条件不易控制2.临床研究涉及到医德与伦理学问题3.临床研究的内容广泛，涉及的学科众多二、临床医学科研设计的基本原则（一）医德与伦理学原则原则上讲，不允许用人来做实验研究，而只能用观察或分析的设计方案进行研究防治方法的研究必须先对该种治疗药物的药理、毒理作用有比较全面的了解后才能进行临床实验一切实验措施均需要得到受试者的同意后才能试用。1996年在南非召开的第48届世界医学大会所修订的赫尔辛基宣言Ⅱ，就是有关此问题的指导性文件（二）对比研究的原则1.空白或安慰剂对照（blankorplacebocontrol）“空白”是指对照组不施加任何处理，很少使用“安慰剂”是指一种对自然病情不产生任何影响的制剂作为对照（淀粉、乳糖）优点：保证对照组能够保持其固有的自然特征，可清楚地看到处理因素的作用，是一种论证强度很高的对照方法缺点：容易产生医德纠纷，理解为“假药”安慰剂对照只适用于1、所研究的疾病是目前尚无特殊治疗的疾病2、有明显自愈趋势的疾病3、自然病程复杂多样，个体差异很大或短时间不治疗对预后无明显影响者2.标准对照（standardcontrol）“标准”指肯定为有效的处理方法，是治疗研究中最常用的对照方法优点：既能得到肯定的结果，又符合人道主义的医德要求缺点：对一些目前无特效治疗方法的疾病，则无标准对照可寻3.实验对照（experimentalcontrol）指对照组给以除所研究的实验因素之外的其他伴随的因素以作对照例：用狗做胆总管结扎术，研究胆道梗阻后引起的胆道感染的感染来源与机理问题，对照狗就必须给予同样的手术过程，只是不做结扎胆总管这一步骤，以排除手术过程的其他因素对结果的影响很少能用人来做研究，大多是在动物实验时采用4.相互对照（mutualcontrol）两种处理或同一种处理两种不同剂量或不同给药途径之间的相互比较，可用以比较两种实验措施的差异因该种对照方法其用作比较的对照本身作用的效应就不能肯定，因而用其比较出来的结果，也就不能肯定5.历史对照（historicalcontrol）这是一种新的研究因素应用于一组患者，将研究结果与以前同类患者而以另一种研究因素的治疗结果比较优点：（1）所有患者均可得到新的研究因素治疗，避免了误解，也符合医德（2）省钱，省时间缺点（1）难以判断对照的患者与实验的患者在主要临床特征和预后因素上均衡性（2）过去的文献资料或医院病历缺乏可用的资料（3）由于科学的进展，诊断手段的改进，使得一些轻型或临床上不典型患者得到早期诊断，这样两组疗效的差别并不完全反应不同研究因素的差别（三）均衡原则对比组之间的均衡性是保证对比研究所得结果的准确、可靠的非常重要的原则可比性：试验组与对照组之间的比较的背景相同或近似性的程度，其差异无显著性意义（P>0.05），即均衡性良好，两组之间的非处理因素分配均等达到均衡性良好的方法有以下几种1.配对（matching）以已知的对结果可能产生影响的非处理因素为配对条件，选择与试验背景条件相同者为对照同时进入研究，即称之为配对研究适用于病例—对照设计方案，前瞻性研究中的自身前后（左右）对照试验，交叉试验，也是配对的一种形式，可比性均较好注意：凡对结果有影响的非处理因素不能漏掉，但也必须注意防止要求过严，以免因过严而给挑选对照造成困难，甚至难以找到符合条件的对照2.分层（stratification）配对比较是在单个病人中按一定的条件进行配比，分层则是先按对结果会有影响的因素进行分层，将一些条件近似的人群归入一层，再在此层中进行分组接受不同的处理，以求有较好的可比性注意：关键是找准分层条件。分层不宜过细，以免实验困难3.随机化（randomization）随机化是指抽样调查或分组时，样本来自同一总体，按机会均等的原则而抽样或分组的方法随机化分组或抽样是保证组间均衡比较简便的方法（四）重复性（replication）原则随机分组与抽样可以消除非处理因素所造成的偏差，但并不能消除机遇所造成的误差，即抽样误差为了缩小抽样误差，尽可能反映机遇变异的客观真实情况，任何研究均需要预先估计合适的样本量，达到重复性好（五）盲法（blindness）原则研究对象随机化分组可在很大程度上消除选择性偏倚，但不能避免研究对象自己的和研究人员知道研究对象的分组情况而产生的观察性（测量性）偏倚，最可靠的避免方法就是采用“盲法”单盲、双盲和三盲三、临床科研三要素的设计要点（一）研究因素（处理因素）1.研究因素的性质：生物化学和物理因素，研究对象本身所具有的某些特征，如性别、年龄、遗传、心理因素2.单因素、多因素及不同水平单因素设计：每次临床研究只观察一个研究因素的效应优点：目的明确，易执行和控制缺点：能说明的问题较少，效率低单因素多水平：有的临床试验研究因素虽是单一的，但可有不同水平（或称等级），即观察一种药物及其不同剂量的疗效，不同药物剂量就是不同的水平多因素多水平：在一次实验中同时观察多种因素的效应，例如正交设计，析因设计，拉丁方设计

３、研究因素的强度任何性质的因素都有一个量的问题，在临床科研中谓之因素的强度研究因素的使用强度应适度４．研究因素实施方法的标准化经过阅读文献和开展预试验，研究人员就可找出使用研究因素的最适强度，并订出常规和制度，在正式试验中要加以贯彻，不允许轻易更动在设计中应将研究因素的使用方法规定得具体、细致，以化学药物为例（二）研究对象（受试对象）1.规定明确的诊断标准来选择病例应根据国际疾病分类和全国性学术会议规定的诊断标准尚无公认的诊断标准,研究人员可自行拟定,包括疾病病型、分期、病情轻重和急慢性进程的判定标准以及定标准的证明。诊断标准应尽量采用客观指标2.要有明确的入选标准与排除标准确诊的患者也不一定满足临床科研工作的需要，应根据研究工作的目的制订选入的标准入选标准要规定恰当，一经确定，坚决执行，不得改变除规定选入标准外，还应规定排除标准3.确定入选对象的人数，即样本量估计样本量时要考虑下述几方面（1）该研究因素的有效率高低，有效率越高，观察人数就可少些，反之就要多些（2）科研设计要求的精确度，要求的精确度越高，观察人数就要多，反之可少些（3）显著性水平或称第一类（

）错误出现的概率。一般

水平定为０.０５或０.０１，要求的显著性水平越高，观察人数就越多（4）第二类（

）错误出现的概率。一般定为０.２、０.１或０.０５。１－

称把握度，即有８０％、９０％、９５％的把握度，若将把握度定得高些，观察人数就应多些样本量的估计方法应根据设计方案而定，需要事先确定：（1）检验水准概率（2）检验效能1-（3）确定是单侧检验还是双侧检验（4）容许误差或差值δ（5）总体标准差σ或总体率π

α、1-β和δ需要根据专业要求由确定者规定，σ或π可根据经验或预试验用标本标准差或样本率来估计4、研究对象的代表性和均衡性5、选择研究对象时应注意的事项（三）效应和观察指标1.选择指标应注意的条件指标的关联性：所选用的指标与本次科研的目的有本质上的联系，并能确切地反映出研究因素的效应指标的客观性：主观与客观指标指标的准确性和精确性准确性是指研究结果与相应测定事物真实情况符合或接近的程度，即真实性

精确性是指反复测量一种相对稳定现象时，所获结果彼此接近或符合的程度，即可靠性和重复性指标的灵敏性：采用灵敏性高的指标，提高指标灵敏性主要靠改进检测方法和仪器指标的特异性：指标应具有一定的特异性2.指标的分类计数指标计量指标半计量指标3.指标的数目指标数目没有具体规定，视研究的目的而定人体效应的表现可能是多方面的，观察的指标也可以有多种的，但最重要的是要采用能反映效应本质的指标4.增强主观指标客观性的方法使用等级指标时，要规定每个等级的判定标准，以便观察人员有章可循，减少主观因素的影响5.规定指标观察的常规具体规定观察方法、标准、时间、间隔、次数、期限以及记录方法并制定记录表格等一.概述临床流行病学中的诊断试验,侧重于对一种新的诊断方法,包括症状、体征、化验与特殊检查的临床评价。通过临床现场验证来评价其科学性、优越性、实用性以及如何利用该检查结果以协助临床的诊断问题，是这些诊断方法从实验室过渡到临床推广以前的必不可少的一步，也是临床医师所应该掌握的基础知识之一。二、诊断试验评价的基本方法与步骤设计模式：

N—Ne——T——

图6—1诊断试验评价模式图

N：受试人群Ne：受试对象

D+：患有某病人群D-：未患某病人群

T+：检测结果阳性数T-：检测结果阴性数

T：进行检测M：分组

MD+D-D+T+D+T-D-T+D-T+本方案主要的内涵包括：1.受试人群（N）中根据研究要求，选出一定量的合格的受试对象（Ne）。2.按患有疾病（D+）与未患有该病者（D-）分作两组。这是关键性的一步，无论是D+或是D-，其诊断都必须确凿无疑。即D+组要有金标准确诊其患有该病，D-组可以来自健康人，也可来自与本病无关的其他病种的病人。3.在同一条件下进行测试。如标本可以长期保存不影响结果，则可在一定条件下将标本保存起来，在同一时期、同一条件下进行测试，以保证其可比性。力争用盲法进行测试与整理分析结果。4.按D+与D-及T+与T-分组进行计算。三、诊断试验常用的评价指标资料整理表6-1诊断评价数据统计表试验金标准

D+D-T+TpaFPbT-FNcTNd

a：D+T+为真阳性（TP）b：D-T+为假阳性（FP）

c：D+T-为假阴性（FN）d：D-T-为真阴性（TN）常用评价指标的计算公式

敏感度=a/（a+c）×100%

特异度=d/（b+d）×100%

准确度=（a+d）/（a+b+c+d）×100%

患病率=（a+c）/（a+b+c+d）×100%

阳性预测值=a/（a+b）×100%

阴性预测值=d/（c+d）×100%

阳性似然比=[a/（a+c）]/[b/（b+d）]

阴性似然比=[c/（a+c）]/[d/（b+d）]实例临床验证肌酸激酶（CK）诊断心肌梗塞的意义。规定CK≤80IU为阳性，共检测360例可疑急性心肌梗塞病人，其中230例为金标准确诊病例。结果见6-2。

表6-2CK（≥80IU）诊断急性心肌梗塞的结果

CK测定金标准合计结果D+D-≥80215（a）16（b）231（a+b）＜8015（c）114（d）129（c+d）合计230（a+c）130（b+d）360（N）

表6-3扩大病例数后测定结果

CK测定金标准合计结果D+D-≥80215（a）248（b）463（a+b）＜8015（c）1822（d）1837(c+d）合计230（a+c）2070（b+d）2300（N）

表6-4A、B两组各项指标的结果指标A组B组患病率63.9%10.0%

敏感度93.5%93.5%

特异度87.9%88.0%

准确度91.4%88.6%+PV93.1%46.4%-PV88.4%99.2%+LR7.75%7.75%-LR0.08%0.08%各项指标的内涵与实用意义1.敏感度（Sen）是确诊病例总数中该诊断实验正确判定有病的百分率（真阳性率）。敏感度=1-假阴性率，两者有互补关系。2.特异度（Spe）是确定无病组中，该试验正确判定无病的百分率（真阳性率）。特异度=1-假阳性率，两者也是互补关系。3.准确度（accuracy）是总检测例数中诊断试验真阳性与真阴性之和所占的百分率。真阳性与真阴性都是金标准诊断与该试验结果相一致的部分。

本指标是一项综合指标，包括敏感度和特异度两种属性。本指标比较粗糙，故又称粗符合率（crudeagreementrate）（1）连续性计量资料的分界值（cutoffvalue）及其对敏感度、特异度的影响：兹以口服葡萄糖200g，2h后血糖水平的测定为例来说明。表6-4糖尿病诊断试验的敏感性和特异性之间的关系口服葡萄糖200g2h后敏感度特异性的血糖水平（mmol/L）（%）（%）

4.4497.125.55.5588.669.86.6671.492.57.7757.199.48.8847.199.8

如何确定合适的分界值是一个十分重要的问题。将评述于医用统计学专著。一般地说，以既照顾到敏感度又照顾到特异度的中间值较为常用。（2）受试者工作特性曲线（receiveroperatorcharacteristiccurve，ROC曲线）：根据敏感度=1-假阴性率，特异度=1-假阳性率，两者有互补关系的原理。用敏感性（真阳性率）为纵坐标；假阳性率（1-特异性）为横坐标作图，所得的曲线转弯处，即敏感度与特异度均较高的点为分界值。ROC曲线可用来比较两种或两种以上诊断试验的临床实用价值，以帮助医师作出最佳选择。（3）敏感度与特异度的权衡：这两项指标往往是互相制约而不可兼得，因此实际工作中会遇到应以何者为主的问题。（4）提高诊断方法中的敏感度与特异度的简便方法——联合试验方法A.平行试验（paralleltests）：同时做几种目的相同的试验，只要有一个试验阳性，就可以诊断患有某种疾病，可提高敏感度。例表6-5IPG和125I腿部扫描平行组合与静脉造影术诊断腿部深部静脉栓塞的比较方法静脉造影术合计阳性阴性IPG和两者之一或

811091

两者均阳性125I扫描两者均阴性

5104109共计86114200

敏感度=81/86×100%

特异度=104/114×100%B.系列试验（serialtests）：相继做几个目的相同的诊断试验，必须几个试验全都阳性时方可诊断患有某病。表6-6系列试验：心肌梗塞的酶学诊断酶试验敏感度（%）特异度（%）

CPK9657GOT9174LDH8791CPK.GOT.LDH7895

系列试验可提高特异度，但敏感度会有所下降，适用于需要确诊的病理或在某种诊断试验费用昂贵或具有一定危险时采用。采用系列诊断试验，如何排列先后顺序，要结合专业知识全面考虑。（5）参照试验：在进行试验诊断评估时，必须与金标准进行比较，但在实际中难以完全做到，此时，可用参照实验方法来进行弥补。

如果有某种诊断试验或几种试验平行，系列组合时与金标准经过严格的比较，已知其敏感度、特异度，则可以此做为参照试验，通过它与新试验配对比较，可以推算出此新试验的敏感度与特异度。

新方法敏感度与特异度计算公式：

Sen=[（a+b）×Spe-b]/[N（Spe-1）+（a+c）]Spe=[（c+d）×Sen-c]/[N×Sen-（a+c）]4.预告值（PV）

+PV：阳性预告值

-PV：阴性预告值+PV是该诊断试验结果阳性的全部病例中，真阳性所占比例[a/（a+b）]。也就是当诊断试验结果阳性时，可据此预测其患有该病的概率。-PV是该诊断试验结果阴性的全部病例中真阴性所占的比例[d/（c+d）]。也就是当诊断试验结果阴性时，可据此预测其未患病的概率。（1）当引用文献或其他医院研究所得的PV时，要结合本医院或本研究人群的患病一起来考虑，计算本研究人群的PV值。计算公式如下：+PV=（患病率×敏感度）/[患病率×敏感度+（1-特异度）×（1-患病率）]-PV=[特异度×（1-患病率）]/[特异度×（1-患病率）+（1-敏感度）×患病率]（2）临床医师在日常的诊断工作中，应根据病人的症状、体征等临床表现，运用自己的专业知识与经验，提出诊断的初步意见。在此基础上，再有的放矢做一些特殊检查，以求得到肯定或否定诊断的确切根据。5.似然比（Likelihoodratio，LR），又称拟然比（1）阳性似然比（+LR）：是诊断试验的真阳性率[a/（a+c）]与假阳性率[b/（b+d）]之比。提示正确判断为阳性的可能性是错误判断为阳性的可能性的倍数。（2）阴性似然比（-LR）：是诊断试验的假阴性率[c/（a+c）]与真阴性率[d/（b+d）]之比。提示错误判断为阴性的可能性，是正确判断为阴性的可能性倍数。-LR值越小，提示能够否定患有该病的可能性就越大。（3）LR在临床诊断工作中的应用A.运用Bayes公式从验前概率计算验后概率：即直接从验前概率与该项诊断试验的LR值求得准确的预告值Bayes条件概率公式：验后概率=（验前概率×似然比）/[（似然比-1）×验前概率+1]

验前概率为尚未得到该项诊断试验结果前能确定诊断的概率值。验后概率则为得到该项诊断试验结果后，通过Bayes公式计算出来的概率值。B.多重诊断试验的连续检验：根据前一个诊断步骤的验后概率又可用作后一诊断步骤的验前概率的原理，随着诊断工作的进展可连续多次地重复上述检验。用计算机诊断疾病，即按此原理进行。C.多水平似然比在诊断工作中的应用：运用LR来进行处理就可充分利用计量资料的优点，还可不受患病率的影响得到同样的预告值。

表6-7360例急性心肌梗塞病例CK试验多水平似然比计算结果CK检例数急性心肌梗塞似然比测结果有（例数比例）无（比例）≥2809797/230=0.421711/130=0.00775580-279118118/230=0.51301515/130=0.11544.4540-791313/230=0.05652626/130=0.20200.281-3922/230=0.00878888/130=0.67690.01合计

230130

6.可靠性的评价重复性又称可靠性，是指重复测定一相对稳定的现象，表示其多次结果彼此接近的程度。重复测定时产生差异的原因（1）来源于测量方法不稳定，有误差（仪器的质量和工作人员的本质）。（2）来源于受试对象个体本身与不同个体之间机体情况的差异。（3）来源于抽样误差。（1）和（2）误差属于系统误差，可从改善设计，严格选择实验与对照对象，改进测定方法可加以避免；而（3）误差属机遇性质，只能缩小，不能完全避免，因此，几次重复检验的结果不可能完全一致，要用显著性检验分析其差异有无显著意义。观察变异性还可用符合率来分析，配对比较的方法了解其相关性。真实性与重复性之间并无并行不悖的关系：（1）真实性与重复性都好。（2）真实性好，重复性差。（3）真实性差，重复性好。（4）真实性和重复性均差。四、诊断性试验的评价提纲1.科学性：从研究方法上评价其真实性问题。是否和公认、可靠的标准进行对比研究，这是评价科学性的最重要前提。具体执行过程是否采用了盲法，防止检查者主观因素。是否介绍了试验组与对照组病例的来源，有无选择偏倚。多观察的病例是否包括了多种不同的临床情况，即研究对象的代表性问题。所确定的正常值是否合理。2.优越性：以所研究的新方法与原有方法相比较。理想的情况是敏感度与特异度均有提高。如果达不到理想要求，则可根据临床要求，在敏感度与特异度之间权衡利弊。+PV和-PV也希望都能提高，但要结合两组试验人群的患病率一并比较。LR是对比中的重要指标。+LR越大，肯定诊断的价值越大；-LR越小，否定诊断的意义就越大。重复性好，结果越准确越稳定。3.实用性评价实用性（可行性）指标，包括仪器设备、试剂的费用大小、来源、操作难度及效率、效益、副作用、对病人的危险性、病人的依从性等。一、临床防治研究概述1.临床防治研究的重要性医疗工作的根本目的是治病救人，提高人民的健康水平。为了卓有成效地防治疾病，客观上要求不断研究和发展新的安全有效的防治措施和药物，提高防治水平当前，有些临床研究由于研究设计和方法上缺乏科学性，使得一些防治研究的结果和结论不真实、不可靠，经不起实践的考验，被渲染成医治百病的“良药”，给病人带来极大危害,因此，一种新的治疗或预防措施及药物，必须经过严格的临床验证，才能应用于病人必须采用论证强度高的设计方案，进行临床防治研究，并经过临床疗效评价，证实某种新的防治方法确实有效，才能应用于临床2.临床药物试验的分期对于新的药物进入临床试验，应按我国国家药品监督管理局有关法规进行严格进行药理及毒理学方面的动物实验三个阶段的临床试验（1）小规模的临床试验，探索药物的耐受性、安全性及给药途径，找出有效而安全的剂量、疗程并初步了解其副作用，此阶段不必强调随机对照设计（2）正式临床试验，要求用随机对照试验（RCT），在三所所指定的医院进行认真严谨的验证，评价药物的真实效果，进一步了解适应症及不良反应（3）推广应用阶段，接受社会性的考查验证，特别注意安全性试验，要求在三个以上单位，扩大RCT验证二、临床防治研究设计方案及其抉择临床防治研究要尽量采用研究者能主动控制试验因素，论证强度高的设计方案类型，同时又要注意到可行性和依从性常用设计方案类型及其论证强度设计方案类型亚型论证强度Ⅰ型研究者1.随机对照试验（RCT）强可主动控制试2.半随机对照试验（Q-RCT）强验措施3.交叉试验中4.自身前后对照试验中5.非随机对照试验（non-RCT）中6.序贯试验中Ⅱ型研究者7.队列研究中不能主动控制8.病例对照研究弱试验措施9.横断面研究弱10.叙述性研究低专家评论三、常用防治研究的设计（一）随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）1.设计模式N——Ne——Rs—T—11—C—11—DDDDN：代表某研究对象的总数Ne：代表合格的研究对象，即符合纳入标准与排除标准的研究对象Rs：为随机分组或分层随机分组T：为试验组C：为对照组—ll—：表示观察时间、试验效应时间D：试验结果阳性（治愈、发病、死亡……）D：试验结果阴性（未治愈、未发病、未死亡）2.试验结果分析表7-2随机对照试验结果分析组别结果合计+-试验组aba+b对照组cdc+d合计a+cb+dN3.设计方案的特点按随机分组原则分组，减少了分组偏倚试验因素在两组中均受人为控制，即给与不给处理因素，给多少剂量，给予方式及时间等，均由研究者控制整个实施过程由研究者前瞻性实际观察，结果可靠性好。如能在盲法下进行，更可以减少主观因素造成的偏倚试验同步进行，条件一致，可比性、重复性以及科学性良好，符合随机、对照、重复的要求，故结果客观可靠4.注意事项根据研究目的，选择合格的研究对象，一定要有纳入及排除标准如治疗性研究选择确诊者为研究对象预防性研究要排除亚临床感染、隐性感染与潜伏期感染者，应以易感者为研究对象合适的样本含量两组均衡性对照组的措施：安慰剂或标准对照试验期限的掌握依从性关于盲法调整研究过程5.本设计方案的适用范围防治研究预后评估研究由于医德的问题，一般不允许用人来做有关病因的试验研究，但病因研究中的干预试验，实际上就是防治研究，可从防治效果来间接说明病因问题基础医学研究中，凡涉及处理因素的效果评价问题者，均采用本设计方案（二）半随机对照试验（quasi-RCT）1.设计模式N—Ne—QR—T—ll—C—ll—DDDD2.此设计方案的结果分析方法同RCT。非随机对照试验（non—RCT）设计模式

N—Ne—T—ll—C—ll—DDDD

本设计方案与RCT不同之处是没有随机化分组，因此就难以保证两组之间的均衡性自身前后对照试验（self-before-aftertrial）1.设计模型

DDN—Ne—T1—ll-—ll—T2—ll—DD2.结果分析自身前后对照试验结果分析T1T2合计有效无效有效aba+b无效cdc+d合计a+cb+dN★计数资料用X2检验计量资料用配对t检验或符号秩检验等3.实例（见治疗性研究）优点：排除个体差异，可比性好，病例样本少，不必分层缺点：只适于治疗性研究，不适用病因研究，只适用于慢性病的对症处理疗法研究，不适用于急性病或治本的疗法研究（三）交叉试验（cross-overtrial）1.设计模式D1D2

T1—ll——ll—T2—ll—

D1D2N-Ne——D2D1T2—ll——ll—T1—ll—D2D1R2.结果分析交叉试验结果分析方案结果T方案结果T1DDDDT1abT2DabT2cdT1Dcd样本指向→a=D1+D1b=D1+D1c=D2+D2d=D2+D2优点：设计较自身前后对照试验更严谨，两组可比性好，所需样本小，提高了论证强度，每例病人都接受两种治疗方法，可以确切评价每一例病人对不同治疗方法的反应缺点：与自身对照试验相同，而且试验过程比较繁琐（四）序贯试验（sequentialtrial）1.适用本法的基本条件（1）适用于单指标或能够多个指标综合成单个指标的试验（2）获得结果的速度最好能快于新病人加入试验的速度（即在前一个结果明确后再开始下一个试验）（3）常用配对来进行研究。新药与老药，新药与安慰剂2、主要优点逐一分析结果，下结论及时。既可以避免因样品过小得不到应有结论，又可防止盲目加大样品量，造成浪费，可节约人力、物力，缩短研究周期病人逐步或逐个进入研究，符合临床病人逐个来院的特点，逐一研究的过程又便于及时发现问题，及时处理计算简便，不需要做统计处理3、主要缺点要求获得结果的速度快于病人加入的速度，故流行病或疗程太长者均不能适用于此法研究常见病、多发病没有必要用此种方法，因不必当心缺少病例常用于配对研究，而临床病人又难以保证同一时间有合适病例可供配对进入研究，实施中有困难只适用单指标观察或诸指标能综合为单指标者临床有时除要确定疗效外尚需了解其副作用，难以兼顾又如副作用发生率并不高，少数病例的研究结果，可能会有遗漏4、设计方案的类型与基本步骤设计类型很多，可根据研究的要求与条件而适当选择多组实验方案：计数资料与计量资料；单向与双向开放型与闭锁型四、防治研究设计中的注意事项1、选择合适的研究对象诊断必须确凿无疑要有明确的纳入标准与排除标准受试对象要能代表总体2、采用随机化方法进行分组：两组间需进行均衡性检验3、处理因素：应注意防止处理因素的污染与干扰4、效果评定标准：从科学性、客观性与可行性三方面确定合适的指标5、样本的大小：适当的样本量6、统计学处理：不能单凭统计学有无显著性来代替临床实际意义，RR值是一个很有价值的参考指数（RR=1.3-1.5就有临床意义？）7、盲法问题：单盲→受试者双盲→受试者+研究者三盲→受试者+研究者+资料分析8、人道主义原则，病人的依从性五、临床防治研究的评价1、纳入研究的受试对象是否合适，诊断有无金标准，代表性如何2、采用何型设计方案，其论证强度如何，如果用RCT设计方案，要分析是否真正随机化分组；试验组与对照组可比性如何，是否作了两者均衡性检验；是否采用盲法，有无泄密问题3、疗效的评定标准是否合适，所用指标是否可靠4、标本数量是否合适。如果样本过小，达不到显著水平，导致结论错误，尤其是χ2，t值接近显著水平者更应注意5、统计学处理是否正确，临床意义与统计学分析是否一致6、有无混杂因素、污染与干扰存在7、是否实事求是，如实地报告了正反两方面的结果8、有无重复试验结果，结论是否一致9、实用价值包括费用、药品供应，治疗措施的复杂程度以及病人的依从性等一、概述预后是指临床医师对患者所患疾病发展为不同结局（痊愈、缓解、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等）所作的预测。预后评价是对某一个体在接受某种致病因素暴露或患有某种疾病后，其可能发生的各种转归的概率的估计。有关预后的研究就是要搞清有哪些可能影响预后的因素，哪些是有利因素，哪些是不利因素，进而研究如何扬长避短，发挥利用其有利因素，排除预防其不利因素，以达到改善其预后的目的。预后的评价是临床医师经常接触的问题，也是研究的重要课题之一。二、基本概念（一）疾病自然史（naturalhistoryofdisease）指在不加任何人为因素的干预下，疾病发生发展，直至最终结局的全过程。一般分作4期。1.生物学反应期（biologicreactiveduration）以微生物为病原的或感染性疾病为例来进行说明。2.临床前期（preclinicalduration）病人开始有病理改变至临床症状出现前的一段过程。3.临床期（clinicalduration）指具有临床症状与体征的过程。四.结局（outcome)指疾病发展到最终的结果。一般分为痊愈、死亡、病残（后遗症）等。临床治疗效果的评价还包括好转、临床痊愈。也有分为显效、有效、无效等。许多疾病的自然史还不很清楚，有待进一步研究。（二）预后因素（prognosticfactor）预后因素：是以已患病的病人或接受某种致病因素暴露，有可能发病的潜在病人为研究对象，观察在整个疾病发生发展的全过程中，有关能影响病情发展的因素。良性预后因素：能避免或减少疾病发生、减轻病情、缩短病程等一切可以改善预后的因素。恶性预后因素：一切促进病情加重，病程延长者。影响疾病预后的因素：（1）患者的机体状态；（2）疾病本身的特点；（3）患者病情；（4）医疗条件；（5）医院内感染；（6）患者的一般情况。（三）个体与群体就某一个体来说其预后的差异是十分显著的。（机体基础素质差别，致病因素致病力强弱，接受暴露的剂量大小，患者获得治疗的早晚与正确与否，以及经济的、社会的、心理因素影响）预后研究必须有一定数量的患病个体为基础，进行群体研究，从群体现象中了解各种转归发生的概率。医师和病人最需要了解某一具体病例的预后如何，这就要将群体中所得到的数据转变为个体的各种预后发生的概率。三、基本方法（一）设计方案类型1.描述性研究：主要用于疾病自然史研究。2.队列研究：主要用于不受研究者控制的影响预后因素的比较研究。3.实验研究：凡所研究的预后因素可以接受人为主动控制者，可采用实验研究方法进行研究。例如II级预防与III级预防的效果评价均可采用此类设计方案。4.其他还有病例对照研究，横断面研究也可采用。（二）评价指标1.预后指标（1）5年生存率（five-yearsurvivalrate）从病程某时点开始，一般多以治疗结束时起算，存活满5年的病人在全体观察病人中所占的百分率。主要用于肿瘤等需较长时间观察才能判定结果的病种。公式：5年存活率=存活5年人数/观察总病例数×100%（2）病死率（case-fatalityrate）用于急性病公式：病死率=因该病死亡人数/观察总病例数×100%（3）反应率（responserate）公式：反应率=经“干预”后出现改善证据的人数/

全体受“干预”的总病例数×100%（4）缓解率（remissionrate）用于对症处理的效果分析。公式：缓解率=症状缓解人数/观察总病例数×100%（5）复发率（recurrencerate）公式：复发率=复发人数/观察总病例数×100%2.生存分析（survivalanalysis）上述预后指标共同的特点是将疾病的预后归结为一个数字来表达，有简明方便的优点。但不足之处是反映的信息较少，以致于在相同率的概括下，隐存有很大的差别。对急性病可用病死率、治愈率等指标来表达，对某些慢性病如肿瘤、冠心病等则宜用累积生存率来表达，绘成曲线图更可一目了然。计算方法如下：（1）直接计算法n年存活率（nPo）=随访满几年存活病例数

/随访满n年病例总数×100%P代表生存率，后下标（o）表示第o年，即观察（包括开始治疗、手术等）开始，前下标（n）代表观察到的年数，1Po为一年生存率，余类推。优点：方法简便，在病例较多时误差不大，结果较满意。缺点：（1）例数较少时会出现后一年的生存率比前一年高的不合理现象；（2）n年生存率是以n年前手术者的资料进行统计，不能代表目前的医疗水平；（3）本法不能应用观察年限不足于规定年限者，因此不可避免地会有许多病例未计入统计，因此造成浪费。（2）寿命表法（life-table）计算原理和方法：它是应用定群寿命表法的基本原理，先求出病人在治疗后经过X年后再活过下一年的可能性。以生存概率nPx来表示，后下标x表示已活过x年者再活1年的概率，即各年生存率。当X=0时，nPo即n年之生存率。然后按概率论的乘法定律。nPo=1P0×1P1×1P2······×1Pn-1

将逐年生存概率相乘，即可得出一定年限的生存率。根据概率论的方差传递公式生存率的标准误公式为：SnPo=nPo[1q0/(1P0×1N0)

+1q1/(1P1×

1N1)+···

1qn-1/(1Pn-1×1Nn-1）]1/2式中SnPo为n年生存率nPo的标准误：nqx=1-nPx如1q0=1-1P0，1q1=1-1P1，余类推，nNx为相应组的人数。（3）Cox模型当有多个预后因素时，生存分析常用Cox模型分析各个预后因素的作用。（4）logistic模型当有多个预后因素时，生存分析也可用logistic模型预测病人某一时期内死亡的概率。四、预后估计研究的评价（一）研究对象的选择是否恰当

1.研究对象的诊断是否有金标准。

2.纳入对象处于病程的什么阶段。

3.研究对象是否有良好的代表性。

4.病例的来源。（二）所研究的预后因素是否明确

1.因果的时间顺序是否肯定。

2.暴露时间与程度是否明确，与对比组是否一致。

3.有无量-效梯度。（三）评价指标是否合适

1.是否有硬指标。

2.敏感度、特异度如何。

3.是否用盲法观察。

4.随访时间是否足够。（四）样本量是否足够（五）如何控制失访问题，失访率有多少（六）是否存在偏倚、混杂与交互作用在医学研究中我们所得到的结果往往偏离客观的真实性（validity）。由任何原因造成的这种偏离，就叫做误差（error）。人们可能永远也不可能消灭误差，然而，我们则有可能将误差控制在一定限度之内，使所获得结果仍