消化性溃疡的药物治疗课件1

消化性溃疡的药物治疗

田甜消化性溃疡的药物治疗1病例病例摘要：患者，男性，43岁，因“上腹痛伴黑便3天”入院，既往有类风湿关节炎病史5年，长期服用双氯芬酸治疗，体格检查剑突下压痛，入院后胃镜检查提示：胃溃疡，幽门螺杆菌检测（+），其余检查无异常。吸烟10年，每天1包。临床问题：1、患者的胃溃疡主要是什么导致的？2、现在如何治疗溃疡？3、是否换用其他药物治疗类风湿关节炎？4、哪些接受NSAID药物治疗的患者容易出现消化性溃疡？5、如果治疗后发现HP没有根除怎么办？消化性溃疡的药物治疗1概述消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。类型：胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)

糜烂、溃疡？病变超过黏膜肌层

消化性溃疡的药物治疗1消化性溃疡的药物治疗1胃窦黏膜广泛、糜烂出血消化性溃疡的药物治疗1胃体溃疡消化性溃疡的药物治疗1流行病学常见病，多见于青壮年人，男性多于女性，男女之比大约为3.9～8.5:1。一般认为人群中发病率为10%左右。临床上DU多于GU，两者比例为3:1DU好发于青壮年，GU平均晚十年我国南方＞北方，城市>农村季节性:秋冬和冬春之交＞夏季消化性溃疡的药物治疗1病因

侵袭力防卫力消化性溃疡的药物治疗1保护因素粘液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶HPNSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基病因消化性溃疡的药物治疗1GU：自身防御修复因素减弱DU：侵袭因素增强发病机制消化性溃疡的药物治疗1一、幽门螺杆菌感染近十多年来大量研究充分证明，HP感染是消化性溃疡的最主要病因。DU患者HP的感染率为90％～100%，GU为80％～90%。根除HP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率：常规用抑酸药后愈合溃疡的年复发率为50％～70%，根除HP后复发率为5%。消化性溃疡的药物治疗1HP导致PU的发病机制

幽门螺杆菌具有鞭毛，能在胃内穿过粘液层移向胃粘膜，所分泌的粘附素能使其紧贴上皮细胞，释放尿素酶分解尿素产生NH3从而保持细胞周围中性环境，有利于其在胃粘膜表面定植。通过上述产氨作用、分泌毒素而引起胃上皮细胞损害；其细胞毒素相关基因蛋白能引起强烈的炎症反应；菌体胞壁还可以作为抗原诱导免疫反应。消化性溃疡的药物治疗1二、非甾体抗炎药临床研究报道服用NSAID患者中过半数内镜下见胃粘膜糜烂／出血，约10％－25％可发现胃或十二指肠溃疡（GU多见），约1％－2％患者发生出血、穿孔等溃疡并发症。危险因素：年龄>60岁；有消化性溃疡病史；有其他基础疾病；伴随使用糖皮质激素类药物；同时使用抗血小板药物或氨基水杨酸；高剂量或多种NSAIDs同时使用；NSIADs的类型；长时间使用NSAIDs。奈普生>双氯芬酸>吡罗昔康>美洛昔康>布洛芬消化性溃疡的药物治疗1NSAID导致PU的发病机制阿司匹林肠溶片？局部作用：在胃酸性环境下NSAID呈非离子状态，透过细胞膜弥散入上皮细胞内，在细胞内积聚，细胞内高浓度NSAID产生细胞毒损害胃粘膜屏障；系统作用：NSAID抑制环氧合酶，导致胃肠粘膜生理性前列腺素E合成不足。消化性溃疡的药物治疗1三、胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“Hp”时代并未改变，蛋白酶的活性是pH依赖性的，pH＞4时失去活性消化性溃疡的最主要治疗措施：抑酸消化性溃疡的药物治疗1胃酸分泌机制消化性溃疡的药物治疗1四、其他致病因素遗传吸烟胃十二指肠运动异常应激和心理因素饮食病毒感染与消化性溃疡相关的疾病：消化性溃疡的药物治疗1临床症状：

最典型临床表现：节律性、周期性的慢性轻至中度持续性的上腹痛。

可钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感；部分病人可仅表现无规律性上腹隐痛或不适，或仅有反酸、嗳气、上腹胀。

胃溃疡在餐后约1小时发生，经1—2小时缓解（进食痛）；

十二指肠溃疡疼痛在两餐之间发生，进食后缓解（饥饿痛），夜间痛；临床症状和并发症

10%消化性溃疡病人以并发症为首发症状：出血；穿孔；幽门梗阻；癌变消化性溃疡的药物治疗1消化性溃疡的治疗原则治疗目的：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。包括一般治疗及药物治疗。一般治疗：应尽可能地消除可除去的致病因素：劳累、精神紧张、饮食不当、Hp感染、服NSAID、吸烟饮酒等药物治疗原则：抑酸、保护消化道黏膜、根除幽门螺杆菌消化性溃疡的药物治疗1抗酸药物制酸药物1.可吸收的制酸药碳酸氢钠（小苏打）、碳酸钙等不良反应：碳酸氢钠产CO2可诱发溃疡穿孔,长期服用可致代谢性碱中毒并可致继发性的胃酸分泌增加；碳酸钙与酸反应产生可溶性氯化钙，可引起高钙血症。消化性溃疡的药物治疗1抗酸药物制酸药物2.不被吸收的制酸药氢氧化铝凝胶、氢氧化镁、氧化镁等；

不良反应：氢氧化铝可致便秘并且能与磷酸盐结合，阻碍磷吸收，引起缺磷，患者软弱无力、食欲不振，老年人骨质疏松；镁制剂可致腹泻，并且可有小量镁被吸收，对肾功不全者要注意。

消化性溃疡的药物治疗1抗酸药物制酸药物铝碳酸镁咀嚼片（达喜）：多层网状结构，制酸、保护粘膜、吸附胆汁；500-1000mg饭后1-2小时，睡前或胃部不适时咀嚼；肾功损害患者忌大剂量、长期服用。溃疡性结肠炎、肠梗阻患者禁用。

消化性溃疡的药物治疗1抗酸药物抑酸药物H2受体阻断药：西咪替丁H+-K+-ATP抑制药：奥美拉唑M1-R阻断药：哌仑西平胃泌素受体阻断药：丙谷胺消化性溃疡的药物治疗1抗酸药物抑酸药物1.组胺H2受体拮抗剂（H2RA）比较？

药物抑酸相对强度用法用量

西咪替丁1800mgqN或400mgbid雷尼替丁4-10300mgqN或150mgbid法莫替丁20-5040mgqN或20mgbid消化性溃疡的药物治疗1抗酸药物抑酸药物1.组胺H2受体拮抗剂（H2RA）H2RA抑制基础胃酸分泌作用最佳，抑制胃酸分泌的作用不如PPI；使用推荐剂量各种H2RA溃疡愈合率相近；H2RA全日量睡前顿服与1日2次分服疗效相仿。价格较便宜，特别适用根除幽门螺杆菌疗程完成后的后续治疗及用半量作长程维持治疗。

H2RA治疗DU总疗程4—6周，治疗GU总疗程6—8周。消化性溃疡的药物治疗1H2受体阻断药

西咪替丁（cimetidine，甲氰咪胍）不良反应有抗雄性激素、促催乳素分泌的作用，可透过血脑屏障，偶有精神异常不良反应，尚有心动过缓、肝肾功能损伤、白细胞减少等，抑制肝药酶。雷尼替丁（ranitidine）肝药酶抑制小与P450的亲和力为西咪替丁的1/10，安全性优于西咪替丁，8岁以下儿童禁用。法莫替丁（famotidine)不抑制肝药酶，无抗雄性激素和促催乳素分泌的作用，安全性好。消化性溃疡的药物治疗1抗酸药物抑酸药物2.质子泵抑制剂（PPI）

药物商品名用法

奥美拉唑洛赛克20mgqd泮托拉唑泰美尼克/韦迪40mgqd雷贝拉唑安斯菲10mgqd埃索美拉唑耐信20mgqd

消化性溃疡的药物治疗1抗酸药物抑酸药物2.质子泵抑制剂（PPI）作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶—H+K+ATP酶，使其不可逆性的失去活性，导致壁细胞内的H+不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌，待新的H+K+ATP酶生成时，壁细胞才恢复泌酸功能，因此，PPI（80%-100%）抑制胃酸作用比H2RA更强，作用持久，促进溃疡愈合的速度比H2RA（65%-85%）快，溃疡愈合率高。消化性溃疡的药物治疗1抗酸药物抑酸药物2.质子泵抑制剂（PPI）特别适用于治疗难治性溃疡或NSAID溃疡患者不能停用NSAID时的治疗。PPI与抗生素协同根除幽门螺杆菌的疗效比H2RA好，是根除Hp治疗方案中的基础药物。

PPI治疗DU总疗程2—4周，治疗GU总疗程4—6周。消化性溃疡的药物治疗1抗酸药物抑酸药物2.质子泵抑制剂（PPI）1995年上市的泮托拉唑的生物利用度比1987年上市的奥美拉唑提高了7倍,且与P450的亲和力较低,并有Ⅱ期代谢的途径,因而与其他药物相互总用较奥美拉唑少，且在肾功能不全、肝硬化患者和老年患者身上的药动学不变。1998年上市的雷贝拉唑对症状的改善优于泮托拉唑及奥美拉唑，且不良反应很少。消化性溃疡的药物治疗1抗酸药物3、其他抑酸药物胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺，临床疗效不如H2RA，现在临床很少应用。选择性抗胆碱药：哌仑西平，对胃壁细胞的毒蕈碱受体（M3受体）有高度亲和力，而对平滑肌、心肌和唾液腺等的毒蕈碱受体（M2受体）的亲和力较低。广谱抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱，抑制迷走神经，减少胃酸分泌，解除血管痉挛，改善粘膜血运，松弛平滑肌，延缓胃排空；泌酸作用为H2RA的一半；有效剂量和中毒剂量很相近，服用后易出现心率快、口干、闭汗、瞳孔散大、排尿无力等副作用，老年人、青光眼、幽门梗阻、胃溃疡者慎用；由于临床疗效差，副作用大，目前临床很少应用。

消化性溃疡的药物治疗1胃粘膜保护药物目前常用的胃粘膜保护剂主要有3种：硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素类药物如米索前列醇；治疗DU总疗程4—6周，治疗GU的总疗程6－8周。

消化性溃疡的药物治疗11硫糖铝

机制：粘覆在溃疡面上，阻止胃酸/胃蛋白酶继续侵袭溃疡面；促进内源性前列腺素合成，以及刺激表皮生长因子分泌等；剂量：1gqid，餐前及睡前服用；全身不良反应较少，便秘常见，铝能被少量吸收，故对有肾功衰竭者不宜长期服用。消化性溃疡的药物治疗12枸橼酸铋钾

机制：除了具有硫糖铝类似的作用机制外，尚有较强的抗Hp作用；剂量：1gqid，饭前服；不良反应：短期服用胶体次枸橼酸铋者除了舌苔及大便黑外，很少出现不良反应，但为避免铋在体内过量积蓄导致铋性脑病，不宜连续长期服用。消化性溃疡的药物治疗13米索前列醇（喜克溃，Cytotec）

机制：抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠粘膜粘液／碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流；剂量：200ugqid；不良反应：腹泻为其主要的不良反应，可引起子宫收缩，孕妇忌服。消化性溃疡的药物治疗14其他胃粘膜保护药

复方谷氨酰胺颗粒（施林）机制：奥磺酸钠及谷氨酰胺组成的复方制剂，奥磺酸钠具有抗炎作用，谷氨酰胺对粘膜有保护修复作用；剂量：0.67g，tid，饭前直接服用；不良反应：很少，安全性较好消化性溃疡的药物治疗1根除幽门螺杆菌药物

理想的根除Hp方案应符合Hp根除率高、无不良反应、经济、简便、无耐药发生的标准。但迄今为止尚无一个方案臻于完全理想。增加药物剂量、增加抗生素种类和延长疗程，可提高Hp根除率，但不良反应和费用也随之增加。

消化性溃疡的药物治疗1根除幽门螺杆菌的三联方案一线方案质子泵抑制剂或胶体铋抗菌药物PPI常规剂量的倍量/日克拉霉素500-1000mg/d奥美拉唑40mg/d阿莫西林2000mg/d潘妥拉唑80mg/d（四环素2000mg/d）雷贝拉唑20mg/d埃索美拉唑40mg/d甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾（替硝唑1000mg/d）（胶体次枸橼酸铋480mg/d）（从以上选择一种）（从以上选择两种）上述剂量分2次服，疗程7天消化性溃疡的药物治疗1Hp菌株对甲硝唑、克拉霉素的耐药率正在迅速上升。呋喃唑酮（痢特灵）抗Hp作用强，Hp对之不易产生耐药性，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，剂量为每日200mg，分2次服。也可用H2RA替代PPI，以降低费用，但疗效亦