宫颈癌患者术后疼痛护理的研究进展

第1章绪论1.1研究的背景与依据1.1.1研究背景宫颈癌女性好发率极高的恶性肿瘤之一，在全世界发生率排第四名。在中国，宫颈癌是第二大女性特有的恶性肿瘤，发病率与死亡率呈现年龄分布特征，多集中在20~50岁的育龄期妇女，且农村地区人群的发病率明显高于城市人群[1]。随着社会发展及环境改变等因素，宫颈癌患者发病越来越年轻化，发病率呈上升趋势。宫颈癌已成为女性主要死因之一，因此对于宫颈癌应做到早防治、早诊断。与其他癌症不同的是，宫颈癌是所有癌症中唯一一个能够找到致病因素的恶性肿瘤，与高危型人乳头瘤病毒也就是人们常说的HPV的持续感染有关[2]。对于患有宫颈癌的患者来说，手术是最好的解决方式。手术方式多种，有传统的开腹手术，也有微创手术。可无论是何种手术，术后护理都很重要，而疼痛护理就更为重要了。[3]由此可见，疼痛对宫颈癌患者是有很大的影响的，程度较轻的可以导致患者焦虑、抑郁、睡眠紊乱等，如果疼痛不能及时控制，长此以往就会转变为慢性疼痛，慢性疼痛会极大的打击患者的信心，还会对患者的生命造成危害，剧烈的疼痛还会打击患者生存的意志，甚至使患者产生消极心理，严重危害患者的生命健康[4]1.1.2研究依据疼痛护理是宫颈癌患者术后护理中最重要的一部分，是应用于病人身上最常见的护理方式之一，它能有效的减轻患者的疼痛感，从而减轻患者的恐惧、焦虑，提升患者的睡眠质量以及生活质量。（1）对宫颈癌患者实施疼痛护理干预可以有效减少患者的术后疼痛感。（2）在术后进行有效地心理护理可帮助患者正确认识疼痛，减轻其恐惧与焦虑，让患者更好控制疼痛。（3）饮食护理对患者也有一定的帮助，避免进食导致胀气的食物从而加重伤口疼痛感。（4）术后做好疼痛护理，可提高病人术后伤口恢复及护理满意度[5]。1.2国内外研究现状1.2.1国外研究现状及疼痛护理以手术的方式治疗宫颈癌的设想最开始起源于19世纪初，Sauter在1827年的时候尝试采用从阴道来切除子宫的方式来治疗宫颈癌。1878年，Freund第一个提出了子宫切除术作为治疗宫颈癌的首选方式，然而，由于当时的技术和经济条件十分有限，这项手术的仅仅可以达到50%的治愈率。1895年，Reis最早实行了根治性子宫及其附件的切除。1905年，奥地利医生Wertheim提出且完成子宫广泛切除和盆腔淋巴结的全面切除，因此被称为Wertheim手术。1930年后，Meigs去维也纳诊疗所进行学习，他参考外阴癌淋巴浸润的处理方式，将Wertherim术和腹淋巴结系统切除术相融合，形成Wertheim-Meigs手术。1948年，Brunschwig开创盆腔脏器切除术[6]。BethannM[7]的文献说明，国外的疼痛护理非常先进，可选择接受的治疗也多种多样，这些包括非处方镇痛药，非阿片类处方药，干预措施，补充疗法和全身阿片类药物。非阿片类处方药例如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和一些辅助药物，常见的两种辅助药物就是抗抑郁药和抗惊厥药。抗抑郁药如度洛西汀、艾拉法辛和三环类抗抑郁药。抗惊厥药如加巴喷丁、普瑞巴林。两种主要的干预措施是硬膜外或鞘内注射镇痛药和神经阻滞。全身阿片类药物由于其具有一定的成瘾性，许多临床医生很少接受关于何时或如何安全地旋转阿片类药物的正式教育，包括计算等镇痛剂量等，虽然其镇痛效果明显，但充分掌握阿片药理学才能准确应用，目前对此掌握虽较少，但颇有成效。1.2.2国内研究现状及疼痛护理早在上个世纪50年代，就已经在江西，天津，山东等地开展了子宫内膜癌的切除手术。国产的外科治疗方法是在Wertheim外科治疗的基础上，借鉴Meigs和冈林的外科治疗方法，逐步发展成为具有自己特点的外科治疗方法。我国首次在江西省进行了子宫内膜癌切除术，随后又在上海，安徽，天津，山东，北京，四川等地进行了子宫内膜癌切除术。从浙江和广东开始，直到现在，子宫内膜癌切除术在全国的大中型城市都得到了广泛的应用。虽然是以Wertheim的手法为蓝本，但也借鉴了冈林和Meigs的手法，但都是不同的。江西省杨学志教授自1955年7月开始施行子宫颈癌切除术。宫颈癌合作小组于1978年建立。在1986年，改称为子宫癌专科委员会。靖安县妇产科预防中心于1974年设立。江森和李诚信（1991）年，陈惠祯（2000）年，他们分别对子宫颈癌的六种类型进行了研究。除此之外，高永良还开创了腹腔撕脱性骨盆淋巴结清除手术，在国内广为流传。中国医科大学癌症中心于1958年建立，1988年在山西襄垣县建立宫颈癌筛查和预防研究基地，工作一直延续现在。1947年上海仁济医院在国内开展阴道子宫截除手术。1955年张其本在国内首先开展原发性阴道癌手术[8]。与国外相比，国内的疼痛学研究相对滞后。1989年，北大韩济生教授创办了“中华疼痛学会”，第二年更名为“IASP”中国分会，1992年更名为“中华医学会”。因为疼痛学的起步，我国疼痛护理随之兴起，从一开始的单一用药，到现在多样的护理。华艳[9]的研究显示术后给予综合护理，可尽量避免患者出现术后并发症，可以有效地缩短患者的住院时间，一定程度上减轻其经济压力，同时促进患者身心健康。马僖英[10]的文献显示，单有疼痛护理是不够的，得配合心理支持才能获得更好的镇痛效果，为患者减轻疼痛的影响，提高术后的生活质量。王连芝[11]的研究也表明的疼痛护理需要结合心理护理才能发挥更大的作用，高伟香[12]的研究同样表明了这一点。从起步到如今我国的疼痛护理从单一用药到现在的多元化疼痛护理，实现了一个新的跨越，为患者术后的舒适程度提供了新保障。

第2章研究内容和研究方法2.1研究内容本文通过对宫颈癌术后出现疼痛的患者作为本次调查的主体，与此同时，运用文献资料法，对出现疼痛的患者展开了研究，并对术后疼痛的护理措施以及在护理过程中所存在的问题进行了深入的探讨。并讨论出了相应的建议和解决方法第五章对于可以控制疼痛治疗的措施进行具体总结；2.2研究方法

第3章宫颈癌主要情况介绍3.1宫颈癌的介绍宫颈癌已经成为当今世界上最普遍的妇科肿瘤疾病。根据统计数据，每年全世界50万女性患者被确诊为宫颈癌，其中大部分患者集中在发展中国家。因此，对于宫颈癌早期识别、早期干预以及早期治疗显得尤为迫切。宫颈癌通常分为原位癌和浸润癌。原位癌多数发生在30至35岁之间，而浸润癌则多发生在45至55岁之间。不同类型的宫颈癌在临床表现上也有所不同。宫颈癌的转移方式有直接蔓延淋巴转移两种。少数病例也会通过血液循环途径转移至其他部位。现宫颈癌的临床分期依旧采用国际上统一的2018版的国际妇产科联盟的分期，总共分为四期[13]。3.2宫颈癌手术方式宫颈癌诊断明确后，大多数病人的治疗选择主要是手术，手术治疗是宫颈癌患者临床治疗的常用方法之一，能够去除癌灶，避免癌细胞发生转移情况和复发现象。筋膜外子宫切除术：目前，常用的治疗方式是全子宫切除术，但其手术范围和操作方式存在一定的局限性。近年来，筋膜外全子宫切除术被广泛应用于ⅠA1期宫颈癌的治疗中，与普通全子宫切除术相比，此法不必游离输尿管，切除所有宫颈组织，这使得手术过程更加简便。筋膜外子宫切除术可以有效地保护宫腔内的器官，同时也可以保护宫颈和宫底的完整性，这种手术方式的优点能够最大程度地保护输尿管的完整性，减少手术过程中的并发症发生率。这种手术方式对于一些特殊的宫颈癌患者群体也具有一定的优势，例如对于年龄较大、合并其他疾病的宫颈癌患者，筋膜外全子宫切除术可以减少手术创伤，缩短恢复时间，提高手术成功率。改良根治性子宫切除术：它将子宫动脉于输尿管的连接处切除并重新结扎。根治性子宫切除术：主要适合用于ⅠB和ⅡA宫颈癌的治疗。超根治性子宫切除术：与Ⅲ型的区别：①可以彻底切除膀胱子宫韧带；②切断了膀胱上动脉；③切除了阴道的上3/4[14]。此外，该术式还可有效降低患者出现泌尿道瘘的风险。部分脏器切除术：适用于远端输尿管或者膀胱的中心性复发。Q-M分型：进入20世纪后，近年来，由于冷光源的出现，以及电子摄像技术的出现，使得腹腔镜下的手术成为可能。在此基础上，腹腔镜技术也被用于子宫颈癌的治疗。这标志着子宫内膜癌的外科治疗已经步入了微创化、保留切除范围和保持功能的时期。Q-M分类包括外科分类和淋巴结切除分级两个方面。在这些类型中，外科分类只涉及到宫颈切除的程度。其中手术分型仅与宫旁切除范围有关。阴道切除仅用于病灶累及阴道时，不会影响手术分型。2018年度的子宫内膜异位症小切口（LACC）研究成果第一次对子宫内膜异位症的小切口手术进行了挑战，并对子宫内膜异位症患者的预后产生了较大的影响。对于根治性子宫切除术，我们目前的手术方式基本就两种，开腹和微创，但就目前的研究资料以及文献表明，微创手术虽然对患者的伤害性小，且患者住院时间短，但术后的生存率要比开腹术后患者的生存率低，而死亡率要比开腹患者的死亡率高[15]。

第4章术后存在的护理问题及术后疼痛4.1术后存在的护理问题宫颈癌术后存在很多的护理问题，需要护理人员注意，例如：疼痛：与患者术后的伤口以及心理问题有关。恐惧与焦虑：与患者进入陌生环境、担心自己术后的恢复情况有关。营养失调：与患者术后短期内不能进食、疼痛导致患者食欲差有关。有受伤的风险：与患者卧床、全身乏力有关。知识缺乏：缺乏对宫颈癌术后的相关了解有关。自我形象紊乱：与宫颈癌和不能适应新身份有关。有感染的危险：与术后卧床、留置管路相关。疼痛与术前的癌痛无关，是手术完成后其他多种因素带来的疼痛。各项指标随痛苦的加重而增加，表明痛苦愈重，对患者的生存质量愈有较大的影响。对日常生活，情绪，活动能力的影响；它对人的睡眠和生活质量有很大的影响，所以可以说，它对患者的生活质量有很大的影响。所以控制疼痛的程度成为了提高患者术后生活质量的一项重要指标[16]。4.2术后疼痛评估疼痛护理是最近才被人们重视起来的，而疼痛也被称为除了体温、脉搏、呼吸和血压之外的第五大生命体征。疼痛护理是整个术后护理中最重要的组成部分之一，那么我们判定疼痛的程度主要基于评分量表，我们要教会患者自我评估以下是常用的评分量表：（1）数字分级表(NumericalRatingScale，NRS)[17]。用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛（2）视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale，VAS)[18]这是目前临床上最常用的方法。可以帮我们准确的判断患者的疼痛程度，用一条10cm的游动尺，标10个刻度，最左端的0表示不痛，最右端的10则表示难以忍受的剧痛。（3）主诉疼痛程度分级法(VerbalRatingScale，VRS)[19]这个办法主要还是依靠患者，让患者准确描述此时的感受，我们依据患者的描述来进行评估。这个方法虽然能够让患者都能明白并且表达出来，但由于带有其主观性，所以这种方式并不精确，只能作为前两种都不能进行的时候的办法。

第5章镇痛方式5.1超前镇痛5.2预防性镇痛5.3腰方肌阻滞镇痛5.4患者自控镇痛5.5多元化镇痛5.6中医药技术镇痛

第6章疼痛相关因素及护理措施6.1疼痛相关因素6.1.1生物学因素6.1.2治疗方式手术是宫颈癌最常见的治疗方式，这种治疗方式常引起慢性疼痛。这种疼痛无法避免，所以我们只有通过疼痛护理来减少这种疼痛感。6.1.3心理因素6.1.4医务人员因素患者对于疼痛相关知识不够了解，对于产生疼痛的因素认知太过片面，医务人员又和患者的沟通不够充分，未能及时发现患者的病情变化，导致患者疼痛加重并且疼痛时间延长。6.1.5患者自身因素患者的年龄、性别、种族、生活方式等人口学资料差异都影响着患者的疼痛，一般男性较女性更易忍受剧烈疼痛；黑种人较白种人疼痛耐受性强；老年人较年轻人疼痛感知迟钝；性格内向、文化程度低的患者由于口头表达欠佳，疼痛缓解的机会更少等[27]。由于担心药物副作用及成瘾性，患者往往强忍疼痛而不愿主诉或在使用自控镇痛泵时“按需加药”，有的患者甚至拒绝镇痛。更有甚者认为一个好的病人[27]，就不应该给医生和护士添麻烦，所以强忍疼痛不去述说，导致疼痛更为剧烈。6.1.6引流管固定不当由于宫颈癌患者术后需留置尿管和腹腔引流管。如果引流管固定不当的话，患者再床上稍微活动一下，就可能造成引流管管壁触碰到腹腔壁，引起疼痛。6.1.7社会学因素文化程度、教育水平、社会背景以及宗教信仰都会影响疼痛的程度。有些患者文化程度较低，我们在向患者解释一些专业性的术语例如术后疼痛的概念、止痛药的作用机制时，应根据患者的文化程度来灵活的变通，让每一个患者都能听懂我们的想要表达意思。从而使患者配合我们的工作来达到减轻患者疼痛的目的。6.2术后疼痛护理6.2.1预防咳嗽引起的切口疼痛①向患者解释咳嗽后疼痛发生的原因。②通过详细的指导和实践，让病人掌握正确的咳嗽技巧。③再患者进行咳嗽深呼吸运动过程中，我们应该给予鼓励。④最大程度缓解咳嗽引起的疼痛，患者咳嗽时用毛巾、枕头或直接用手按压伤口并施加一定的压力，减少对切口部位的压力或牵拉作用[28]。6.2.2药物止痛药物治疗是宫颈癌患者治疗疼痛最基本也是最常用的方法。因此，护理人员必须具备相应的药理学基础，才能更好地应用止痛药。护理人员在使用药物的同时，要密切关注患者的情况，准确掌握药物的使用时间和剂量。止痛剂的疗效和副作用应该在服药后进行评价和记录，刘思敏[29]的研究表明将个体化护理应用于宫颈癌疼痛患者护理中可以缓解其疼痛感受及负面情绪，提高其生活质量与服药依从性。出现副作用时，要及时治疗。例如宫颈癌患者术后通常会使用氟比洛芬酯，这是新型非甾体抗炎药，以脂微球为药物载体，可靶向聚集在切口与炎症部位，生成氟比洛芬，高血药浓度抑制外周与中枢神经系统敏感化来达到镇痛作用[30]。6.2.3引流管护理宫颈癌患者术后要留置尿管和引流管，那做好管路护理就是必要的事情。在进行术后引流管护理时，要做好对导尿管的固定，防止发生脱落或移位。为了防止感染患者需每天进行外阴抹洗两次。而宫颈癌患者有时候需要留置腹部引流管，患者返回病房后，在接班时护士要认真听手术护士的交班，并清楚引流管的名称、放置部位及作用。保持引流管伤口处周围皮肤的清洁，观察并记录引流液的形状、颜色及量。为了保持引流管通畅，应避免引流管受压、扭动，从而避免血块堵塞[31]。引流管脱落可引起腹膜炎。所以要注意引流管的固定。6.2.4针灸止痛宫颈癌患者的手术伤口通常出现在腹部，因此，针灸治疗也可以有效的缓解这些伤口带来的疼痛。宫颈癌术后伤口一般在下腹部，可以采取足三里及三阴交强刺激，捻针三分钟，留针一刻钟，起针前加强手法一次[32]。6.2.5心理干预疗法通过心理干预消除宫颈癌患者对术后疼痛的恐惧、焦虑，提高患者对疼痛的认识水平，帮助患者树立起对术后疼痛控制的信心，有助于减轻由于心理因素带来的过度疼痛反应[33]。王连芝[11]的研究表明对宫颈癌者实施心理护理的同时也对其进行疼痛护理的干预，不仅可以帮助宫颈癌术后患者缓解心中的焦虑与恐惧，还能及时的发现患者的心理问题，如不愿将疼痛说出来、认为宫颈癌这个疾病就是由于不洁性生活导致的而产生的自卑感等等，发现这些心理问题之后，就能进行针对性的护理，大幅度提高患者的生活质量以及减轻患者的心理负担。①心理疏导：宫颈癌患者常常会因为疼痛而感到焦虑和紧张，这会加重疼痛感受。因此，护士可以通过心理疏导帮助患者调整心态，减少对疼痛的想象和恐惧，从而减轻疼痛感受。同时，深呼吸和放松练习也是有效的疼痛缓解方法，可以帮助宫颈癌术后患者减少腹部伤口的张力，从而减轻疼痛。②让病人来进行一些特殊的训练来缓解疼痛，例如让她们进行一些自己喜欢的活动。可以询问多名患者的兴趣爱好，组织相关活动，举办一个小型的分享会，让有经验的通过转移注意力来减缓自己疼痛的患者分享自己的经验与方法。周艳、陈美英[34]的研究显示音乐疗法不仅能减轻患者疼痛程度，还可以改善患者的焦虑。③指导想象：指导想象是把某种东西想像成某种积极的影响，从而达到松弛和减轻疼痛的作用。6.2.6认知疗法认知疗法在注重疾病治疗的同时，认为大脑中的非理性思维是导致行为和情绪障碍的关键，通过纠正行为和转变患者非理性思维[35]。早期运动对于术后康复至关重要，然而由于术后疼痛的影响，许多病人不愿意进行早期活动锻炼。这就导致了术后疼痛往往更加剧烈，疼痛时间延长，患者术后生活质量下降，而认知疗法可以纠正患者对术前疼痛控制的不完全认知，使其了解超早期活动可以帮助她们实现更快下地活动，促进身体快速康复，更好的减少疼痛带来的影响。6.2.7提供社会支持在疾病的折磨下，疼痛是患者面临的最大挑战之一。针对疼痛患者，提供社会心理支持是至关重要的，特别是针对那些经历过宫颈癌手术的患者。在此过程中，我们需要向患者和家属解释，她们情绪反应是正常的，这是疼痛治疗的一个重要组成部分。许多宫颈癌患者因为恐惧而不愿意表达自己的痛苦，然而家人的关怀和理解能够帮助患者更好的认清自己的痛苦，让他们意识到疼痛需要被说出来。从而对患者的心理状况进行针对性护理。社会心理支持对于宫颈癌患者术后疼痛的患者来说是必不可少的。受到中国传统思想的影响，我们大都思想保守，加上对宫颈癌的致病因素以及感染因素了解不足，许多人都认为宫颈癌是因为私生活不洁导致的，所以宫颈癌患者大都有严重的自卑心理，这种心理也严重的影响到了患者与其配偶之间的正常相处。社会的偏见也让她们有苦难言[36]。周媛媛[37]的研究显示，如果我们对宫颈癌患者实施人文关怀护理措施，让她们明白宫颈癌的病因并不只是因为不洁性生活导致的，对她们进行关于疾病方面的宣教，可以帮助宫颈癌患者减轻自卑的心理，重拾自信，树立对抗疾病的信心，以积极健康的心态面对宫颈癌，并且积极配合医护人员的治疗。6.2.8健康教育首先，我们要教会患者准确的描述疼痛的位置和性质，并选择适合的疼痛评估工具。这样可以更准确地诊断病情，采取更有效的治疗措施。其次，除了避免夸大疼痛的程度，我们还应该让患者学会客观地表达自己的痛苦，以免因为害怕麻烦别人或影响他人休息而强忍疼痛。如果疼痛被忽略或强忍着，可能会影响治疗效果，同时延长疼痛持续的时间。第三，提供有关服药的专业建议，指导宫颈癌患者正确使用止痛药物，如用药的最佳时间、用药剂量等，避免药物成瘾。止痛药物可以缓解疼痛，但如果使用不当，可能会对身体造成损害。告知患者应该遵循医生的建议，正确使用止痛药物，特别是对于长期疼痛的患者，应该注意避免药物成瘾。最后，指导患者正确评价接受治疗与护理措施后的效果。治疗和护理措施的效果应该得到及时评估，以便进行必要的调整。如果治疗和护理措施的效果不好，患者应该及时向医生反映，以便进行更有效的治疗。

结论

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