发育性髋关节发育不良患儿术后延续性护理方案构建及初步应用研究

发育性髋关节发育不良患儿术后延续性护理方案构建及初步应用研究引言发展性髋关节发育不良（DDH）是一种髋臼发育异常、髋关节半脱位和髋臼发育异常的儿童髋关节疾病，目前尚无有效治疗方法。根据有关资料，天津地区DDH患病率为2.66%，目前尚无有效防治措施。在西藏某地，DDH发生率为32.4%，与其他人群相比有显著差异。男性和女性的比例是1:5至7，男性和女性的比例是1:2:5至7。不同地区、不同经济水平和文化程度对DDH发生的影响不同。DDH术后儿童恢复期延长，是否可以取得良好的恢复效果，需要儿童照料者提供持续的照料性护理。所以，探讨小儿DDH手术后的持续照护方法是当务之急。因此，我们提出了一种针对DDH儿童术后患者的持续照护策略，旨在提升患者术后患者的照护能力并减轻患者的精神压力，从而达到促进患者术后康复的目的。对未来DDH儿童手术后持续照护的实践体会。

1发育性髋关节发育不良患儿手术后延续性护理方案的构建1.1研究内容研究人员对DDH儿童看护者连续性护理需求进行了预调查，并对相关文献进行了查阅并对其进行了小组讨论，最后得出了连续性护理计划的第一份草案，并采用了德尔菲方法对其进行了一次专家的问卷调查，最终将DDH儿童的术后连续性护理措施的最终草案，以DDH儿童的术后康复手册和康复训练教学录像的方式呈现出来。1.2研究方法1.2.1成立研究小组本课题小组的成员具体包含了以下内容：1名研究生导师、2名小儿骨科护士、2名小儿骨科医生、3名在读研究生。以文献综述和小组讨论为依据，构建出了第一轮专家函询问卷DDH儿童术后连续性护理方案并对其进行了讨论和分析，最后确定了DDH儿童手术后连续性护理方案的初稿。1.2.2确定函询专家通过对儿童骨科专业特征的分析，得出了以下几个结论：（1）儿童骨科医师具有5年或5年以上的临床经验；(2)学士学位或更高学位；(3)具有中级或高级技术人员资格；(4)主动参与并能在会议中完整地回答问题。专家的数量应在15至50人之间，本次调查中包括了17名专家进行了问询。1.2.3统计学分析以EXCEL资料库为基础，以两人一组的方式输入各一份资料并以SPSS25.0处理。对专家的基本数据采用平均值，标准偏差，频率数，百分比来表示；专家权威性（Cr）是指判定（Ca）与熟悉性（Cs）的数学平均；以方差系数CV，肯德尔和睦系数（Kendall’sW）反映了各专业间的协调性，P<0.05时各专业间存在显著的差别；CV较低，说明各领域的专家观点一致性较高。通过项目的重要性分配来表达专家的观点的集中程度，通过调查问卷的回复来表达专家的动机。1.2.4质量控制根据遴选标准，选取在儿童髋部发育异常相关临床第一线具有5年及以上临床护理和康复经验的专业人士，进行完整的问卷调查。在资料加工阶段，经过最后的探讨，确定条目是保留，添加还是删除都要按照资料过滤的标准进行。1.3研究结果1.3.1专家一般资料通过两次问卷调查，17位专业人士参加了问卷调查并回答了问题。在甘肃省，有男性12名，女性5名，学历为本科11名、硕士6名；高级职称10名，中级职称7名；工作时间为16-41岁，8-67岁。这十人中有十人是儿科骨科的专业人士，五人是在临床护理方面的专业人士，两人是在康复治疗方面的专业人士。专家一般资料详见表1。表1专家一般资料（n=17）1.3.2专家的积极性与权威程度在调查的过程中，研究者共发出了19张调查表，17张调查表，总回答率达89.47%。第二次共发出了17张，收回了17张，回收率达到了百分之百。两次回访的正确率都在70%以上，在一次回访中有11位专家在回访中表达了自己的观点，表明了他们的工作热情。专家权威度反映了评价人员对评价结果的认识和评价，权威度越高，评价结果的可靠性就越高。（b）专家权威性因子（c)Cr、判定因子（c）和熟悉性因子（c）的数学平均；Cr>0.7表明有很高的专业权威性，权威系数如下表2。表2专家权威系数1.3.3专家意见协调程度采用肯德尔和谐性指数（Kendall’sW）来衡量两组间的一致性，P<0.05时，两组间的一致性具有显著性。在本研究中有两轮专家函询的结果，P<0.05，这说明了专家对指标体系架构的意见基本趋于一致，所构建的框架体系可靠性较好。专家意见协调程度详见表3。表3专家意见协调程度1.3.4第一轮函询结果德尔菲方法能够很好地反映出一位专家的实际观点。在第二次的问卷调查中，第一次问卷调查与第二次问卷调查的重要度都在3.5以上，表明了专家的问卷调查具有较好的集中度。在第一次的评估中所有评估项目的重要程度都大于3.5，且CV小于0。25。以指标的筛选标准为基础，条目满足重要性赋值均数23.5，变异系数W0.25，对咨询结果展开了整理和统计，以专家修改意见为基础，并结合项目组讨论的结果，对相关条目进行了增加、修改或删除。在第一次询问之后新增的内容包括：第十三条，研究者每个月对儿童及其家庭进行一次主动访问，以掌握儿童的恢复情况并对儿童的日常生活进行指导，要注意食物的选择，尽量吃得少一些，多吃一些果蔬以保证排便顺畅；第20条，针对幼儿缺乏主动能力的问题，采用书面宣传材料和配套的教育指导录像等形式，并由幼儿家长全程参加；将第18条纳入第17条中。8位专家对该方案进行了修订。第一项没有修正，第二项已修正的部分如表4所示。表4第一轮专家函询结果1.3.5第二轮函询结果第一次询问之后，最后就延续照护计划的4条一次项目和20条二次项目的专家问卷调查。第二轮函询结果详见表5。表5第二轮专家函询结果1.4讨论1.4.1构建DDH患儿手术后延续性护理方案的必要性首先，基于儿童看护人的视角，本文采用了文献综述和专家咨询的方法，对儿童看护人进行了初步的分析。小儿DDH手术后的持续照护计划与岳一婷提出的"4C"DDH儿童持续照护"的"4C"居家照护"模式相比，该项目只需利用现有互联网实现持续照护，无需再建立新的互联网平台，从而减少持续照护的费用。在我国，延续性护理的方式主要是QQ群、微信等，这种方式不受时空的制约，能够更加方便地向患者们提供他们需要的资料，因此，在本课题中要对已有的各种资源进行有效的运用，从而构建出延续性护理的实现方式，使得延续性护理方案在执行的时候，能更好地被儿童家属所接纳。其次，与吴志限针对DDH儿童的以社区工作为主要对象的社区工作人员为主要对象，由外科医生和康复医师为主要对象的康复医师为主要对象，从而使连续性照护项目在执行中遇到的问题能够得到科学、及时、全面的回答和解决，这一点与以往针对DDH儿童的以社区工作人员为主的连续性照护项目完全不同。不同的决策者对照护需求的评价有差异，本研究中对病人进行介入的主要对象是医院的护士，这为DDH连续性护理的评估需要提供了新的发展方向。1.4.2DDH患儿手术后延续性护理方案的可靠性德尔菲法是一种行之有效的评估手段，在建立医学量化指标及评估系统中得到了广泛的运用。在本次调查中被询问的都是在DDH相关的临床诊断、康复、工作经验和具有一定的专业知识的护士，两次调查的回复率都>70%，这证明了该领域的专家具有很高的学术热情，而且在两次调查中一级和二级指标的CV都小于0.25,Ken德尔系数都具有显著的统计差异，这也证明了该调查中的专家对于各指标的看法比较一致，调查的总体协调性也比较好。专家由临床医生、护士、康复师组成，人员结构合理，在疾病诊断、手术治疗、疾病康复护理等方面给予专业的护理支持。对于DDH术后的康复治疗，专家们有着较为全面的认识，他们的建议具有很高的可信性。总之，本文建立了一种针对发育性髋关节发育不良儿童的手术后连续性护理方案，它的研究方法是科学的，它的内容是完整的，它对临床DDH儿童连续性护理的实施起到了重要的指导作用。

2发育性髋关节发育不良患儿延续性护理方案的初步应用2.1研究方法2.1.1研究对象我们拟通过类似试验的方式，选择兰州一家儿童矫形外科于2021年1-9月接受DDH治疗的儿童和他们的看护人员为被试。入选条件：（1）儿童出生于218个月，小于18岁，体重210公斤，满足DDH的诊断条件，X光发现有髋脱位，确诊为DDH；(3)第一次进行的是大腿和盆腔切骨；(4)儿童家庭成员能够基本操作微信或QQ等移动电话软件；(5)本地常住人口或拟在我中心医院进行长期随访的病人。排除条件：（1）儿童存在其它先天缺陷；(2)其他导致身体机能失调的疾病；(3)儿童照料者的交流技能有问题，或被临床医师判定为不适宜参与该试验。2.1.2样本量的计算及分组使用R语言pwr程序中两个样品平均值（或比率）的对比公式来计算样品大小。在样本量估计中依据的是有关髋关节功能评估的重要结果。假设试验组的优良率要比对照组的优良率高出30%，并将其视为具有临床意义，检验水准a=0.05，检验效能1-P=0.8，通过计算得出每组样本含量为26例。将符合入选条件的某医院儿科骨科所收治的DDH儿童分为四个部分，其中25名在2021年1-4月接受了手术治疗的儿童作为对照，24名在2021年5-9月接受了手术治疗的儿童作为试验组。2.1.3调查工具(1)基本数据调查表：手术当天采集数据，包括患儿体重，月（年龄），性别，民族，手术位置，手术时间，住院天数，手术后第1天AI角度。护理人员的年龄，居住地，受教育程度。(2)由儿童看护人于第一次手术出院当日及术后6个月再次检查时，以问卷调查方式完成的焦虑性自我评价量表。这个表格被用来评估一个人在过去一星期中表现出来的各种症状的频率。是一种衡量焦虑状况严重程度和在治疗期间的改变的一种心理量表。一共20个项目，SAS按照“没有或非常少的时间”、“非常多的时间”和“大部分的时间或完全的时间”这四个等级分别给出了1分、2分、3分和4分；倒计时的题目是4,3,2,1。15个是正面的，5个是负面的，评价完毕后，将这20个选项的所有得分总和起来，就是粗分（X)，粗分在20到80之间，再用1.25的整数来表示，这就是标准的得分。得分愈高者，其焦虑程度愈重。通常情况下，在50以下的人都是比较正常的50到60之间的人都是比较轻微的，61到70之间的人，都是比较严重的。2.1.4结局指标（1）患儿术后第6-8周、3个月、6个月随访时的McKay功能评分结果以及Severin髋关节X线评级结果。（2）患儿术后并发症如伤口感染、压力性损伤、髋关节再脱位、髋关节僵硬的发生率。（3）照顾者在患儿出院时、手术治疗后6个月的焦虑评分。2.1.5数据分析使用SPSS25.0对儿童和看护人的基本数据进行了描述性分析，将两个对象的基本数据进行了对比并将这些数据按照正态分布，使用均数±标准差来表达。以干预组与正常组为对照，以频率、百分率为统计数据。McKay功能得分结果与X线Severin评级结果，在对照组与试验组两组之间的差异使用两独立样本Mann-WhitneyU检验，P<0.05表示差异有统计学显著性。2.1.6质量控制在此项研究中，研究者们通过严格的入选与剔除准则，对有资格接受外科治疗的儿童及其家属进行了甄别。藉由将本研究所使用之方式与目标，提供给儿童与照顾人，使其能尽量提供所需之资讯。该试验经医疗机构道德理事会审批，并签署了医生的知情同意，由于不能由病人和操作人员进行盲法操作，故不进行盲法操作。在此项研究中，由研究者、康复护理及矫形护理专家、儿童矫形外科医师及康复医师共同完成。在对数据进行采集的时候，两名研究人员会对DDH患儿家人进行详尽地解释并对其进行解释。在取得了儿童及照顾者的同意之后，他们会用统一指导语对其进行指导。在康复过程中他们会采用门诊随访指导、视频远程指导、分发宣传手册等方式，对康复过程进行过程干预，保证康复过程规范、有效。在指导过程中研究人员会对对患者照顾者康复锻炼是否规范进行检查，发现其中存在的问题会立即提出或改正。2.2结果2.2.1试验组与对照组患儿及照顾者一般情况比较（1）试验组与对照组患儿一般情况比较最后，两组共24名儿童及其家属在全麻下进行了全部的实验。手术结束后，应用内固定器6~8周。其中正常儿童的年龄为44.08-31.85个月，而实验组的年龄为35.46-22.6个月。正常儿童和实验组分别为13-27±4-83公斤和15-5公斤。在控制组中，5名儿童为男性，仅为20%,20名儿童为女性，约为80%；结果表明：实验组中仅有3名男儿童，分别为12.5%和21名女儿童分别为87.5%和87.5%。其中13名汉族儿童为13名，12名，约为56%,5%，约为50%，其余全部为民族。两组儿童在种族上的分布没有明显的差别。两个病例中大部分病例的手术位置在左边，少数病例在右边。实验组术后患者术后随访观察，观察组术后随访观察时间为162.25±41.39min。在手术后的第1天，儿童进行了X线检查，正常儿童AI角的平均值为17.44±4.6°，试验组儿童AI角的平均值为17.71±4.03。两组平均AI角度低于20度，表明患者在髋部手术中获得了良好的治疗效果。结果两组儿童的平均入院时间分别为12.2.2.26和11.88.29。将两组儿童在月龄、体重、性别、民族、手术部位、手术时间、手术后初次X线所显示的AI角、住院天数等方面进行了对比，结果发现两组之间都没有出现显著的差别，P>0.05，两组数据具有可比性，详见表6。表6两组患儿一般情况资料比较（n=49）（2）试验组与对照组患儿主要照顾者一般情况比较两组中一共49名儿童的看护人员，他们都完成了一般情况的调查，其中25名儿童的看护人员，他们的平均年龄为34.5±12.5岁，其中生活在城镇中的6名儿童，占比24%，生活在乡村中的19名儿童，占比76%；17名护理员，其文化程度在中学及以下，占68%;5名护理员具有高中文化程度只有3名护理员具有大学文化程度，分别占20%和12%。其中城镇居民4名，占比167%，乡村居民20名，占比83.3%；护理员18名，即75名护理员，具有中等以上文化程度。其他文化程度的学生有5名，1名，占20.8%,4。2%。研究表明，受护人员主要居住在乡村地区；在护理人员的教育水平上，以中学及以上教育水平为主。在护理人员的年龄、居住地和学历上，两组之间没有显著的差别，P>0.05，详见下表7。表7实验组与对照组患儿主要照顾者一般情况比较（n=49）2.2.2试验组与对照组Severin髋关节X线评级比较以Severin得分为分级数据，以频率及组成比率来刻画其在不同组别之间的分配，以Mann-WhitneyU检验来进行对比。小儿DDH经外科处理后6~8周，两组间的Severin分数比较，均未见显著性差别，P>0.05。两组接受手术治疗的DDH儿童在术后3个月的Severin评分等级中，试验组11例（45.8%）被评为良好的髋部，对照组17例（70.9%）被评为良好的髋部，两组之间的对比没有统计学上的显著性，P>0.05。在两组接受手术治疗的儿童的术后6个月，Severin评分显示，在两组中，有11个髋关节被评定为优，占比45.8%；在试验组中10个髋关节（41.7%）被评定为良，3个髋关节（12.5%）被评定为中等，没有一个被评定为坏的髋关节；结果：正常组7个髋关节（29.2%)，中等4个髋关节（16.7%)，不良2个髋关节（8.3%）。结果：6个月后，两组儿童的Severin得分优良率均未见明显差别，P>0。在三个时点上两组之间Severin得分进行了对比，发现两组之间没有明显的差别。详见表8。表8试验组与对照组患儿术后6〜8周、3月、6月Severin评分结果对比（n=48）2.2.3试验组与对照组McKay临床评级两组儿童在6~8周的McKay临床评定结果均为不良，两组儿童在手术后的McKay评分中的优良率没有显著性（Z=0,P=1,P>0.05）。两组儿童在三个月后的McKay临床评分结果显示：1名良好（4.2%),14名良好（58.3%),9名中等（37.5%）。对照组没有评定为优髋，12个（50%）被评定为良，12个被评定为中等，两组之间都没有发生评定为不良，MacKay评分在两组之间的优良率也没有显著性差异（Z=-0.99,P=0.32,P>0.05）。两组儿童在手术6个月后的McKay临床评分结果显示：12名患者（50%）被评定为良好，10名患者（41.7%）被评定为良好，2名患者（37.5%）被评定为中等，无一名患者被评定为不良。其中，正常组4名（16.7%）、17名（70.8%）、2名（8.3%）、1名（4.2%）、1名（4.2%）。两组患者的McKay得分均有显著性差异（Z=-2.21,P=0.03,P<0.05），详见表9。表9试验组与对照组患儿术后6-8周、3月、6月McKay髋关节功能评级比较（n=48）2.3讨论在此基础上采用了一份由专家函询制订的发展性髋关节发育异常儿童术后的连续性护理计划，对接受手术的DDH儿童及其看护人进行了连续性护理。2.3.1调查对象一般资料分析在此项研究中，接受DDH手术的儿童年龄在18个月到12岁之间，年龄在18个月到12个月之间，年龄在低的儿童群体中占多数；结果：两组儿童性别比率均为1:5，实验组儿童性别比率为1:7，实验组儿童性别比率为1:7。这一点有别于国外攀枝花学前DDH性别比率为1:8的调查，我们通过对西藏171例DDH患者的回顾性调查发现DDH性别比率为1:7.27，提示DDH性别比率是1:8。对照组15名患者在左边进行了手术，实验组13名患者在左边进行了手术，患者在左边进行了手术，在右边进行了更多的手术。儿童术后肥胖是影响其术后恢复的主要因素之一，但肥胖与术后并发症的关系尚不明确。对照组与对照组的平均体重相比，对照组与对照组的平均体重没有显著差别。DDH儿童的看护人员以中年以上男性居多，多数是乡村居民，受教育水平主要集中在中学及以下。儿童和护理人员的数据在两个年龄组之间没有显著的差别，可以进行比较。据调查，6个月以下的婴幼儿，其髋关节的股骨头及髋臼的发育与塑型相对简单，且具有较好的时间与费用，因此是早期进行矫治的最佳时机。随着介入治疗的推迟，儿童家长的经济压力也随之增加。在本次调查中我们可以看到，在接受治疗的儿童中最大为12岁，这是一种治疗延迟时间较长的疾病，而年龄对术后骨坏死的发生有着很大的影响，因此在连续性护理介入过程中，工作人员应该格外注意是否有骨坏死的出现。其次，儿童DDH的治疗除了要住院外，还应在家中给予较长时间的照顾。所以为了获得令人满意的恢复结果，护理人员必须对儿童的身体状况给予充分的重视。在本次调查中，大多数儿童的看护人员的学历都比较低下，在对照组和试验组两组中，分别占到了68%和75%的比例。有调查显示，看护人员的学历较差，会导致儿童在抢救过程中的延误时间较长。由于护理人员对该病的认知不足，以及错失了发展性髋发育异常儿童的最佳治疗时间，致使儿童在康复过程中，可能出现更多的外伤类型；此外，我们前期研究还表明，我国有超过75%的老年人生活在乡村，且缺乏有效的儿童髋畸形筛查，这也是造成该疾病发病率上升的重要原因。在今后应当加大对农村儿童的检查力度，尽早确诊并对儿童进行正规的治疗，促进儿童的康复。2.3.2延续性护理干预对DDH患儿手术治疗后的髋关节功能的影响6个月以上婴儿的髋关节发育状况，最好的也是最重要的检查手段就是通过骨盆正位X线平片子来判断，骨性髋臼与股骨头的形态、相对对位的关系，还有有无伴有股骨头的骨骺缺血坏死等。DDH儿童在术后6-8周、术后3个月、术后6个月，对髋关节功能进行分析，结果显示，在术后6个月，试验组的髋关节功能等级为优的有50%，两组比较有统计学显著性。在其它时段，两组患者的髋部运动评分差异无显著性。在研究中，两组DDH儿童术后6-8周都处于关节固定阶段，全下肢放置在儿童肢体量身定做的外固定支架上，随着术后损伤的逐渐修复，患者的臀部也会逐渐愈合。由于儿童和看护人可以在较早的时间内，进行一些踝关节的积极和消极的锻炼，因此在这个时期，两组的髋关节功能都没有得到很好的改善。在这一时期，接受连续护理介入治疗的实验组与不接受连续护理介入治疗的对照组，在术后3个月的髋关节功能评估上，无显著差别。对造成这一情况的原因进行分析，这个阶段是DDH患儿在手术治疗后的康复的关键时期，两组照顾者在经历了住院期间的宣传，以及在门诊进行的随访指导之后他们对疾病有了更加深入的了解，同时也清楚地意识到了在这个阶段中，康复训练的重要性。因此，他们对康复指导的内容表现出了浓厚的兴趣，而且还会认真地进行康复训练，希望能够在康复之后能够获得更好的髋关节功能，进而减少对患儿今后生活质量的影响。术后6个月，接受延续性照顾的实验组比对照组有更好的髋部机能。分析了造成这种情况的原因，对于对照组儿童的照护者来说，在手术后，伴随着时间的延长，一方面，因为他们已经进行了髋关节功能的最初锻炼，所以照顾者关注到了儿童的髋关节功能，这是一种从无到有的过程，逐渐恢复到儿童可以自行完成跪、爬、坐等基本生活动作，儿童的自主活动行为增加，从而造成对儿童的照顾关注度逐渐降低。另外，在护理人员逐渐适应新的社会角色后其对康复治疗的依从度降低，使得护理人员缺乏系统、科学和规范的护理人员。但是在这个阶段，试验组会对患者进行连续性的护理介入，工作人员能够在第一时间向患者们提供与患者有关的康复信息，利用电话追踪的方式，可以将儿童存在的与健康有关的问题及时地解决掉并督促儿童照顾者完成这一阶段的康复计划，从而推动了儿童髋关节功能的康复。连续性护理干预团队成员采用视频、电话随访的方式，对患儿的疾病恢复情况进行充分的了解，通过对其进行评估之后向患儿看护者提出规范的、科学的康复建议，比如增加下肢、臀部肌肉功能和力量的练习，在练习的时候，孩子会觉得疲倦，但在休息后会得到缓解。逐渐地加大运动的时间和力度，同时告诉孩子看护者一些日常的注意事项，比如不好的坐姿（叉二郎腿），会影响到术后的髋关节功能。护理人员对护理人员进行了适当的社会支持，护理人员的生活质量得到了提高。三个时期之后，这两个小组的孩子所做的Severin臀部X光片评分没有任何统计上的差别。经研究发现这与影像学上的变化有关，特别是AI角、Shenton线的连续性以及髋臼发育有关。这也有可能与本研究样本量较小、随访时间较短有一定关系，因此在今后的研究中，应该加大样本的容量，并将随访时间进行更长，更深入地探讨连续性护理介入对DDH儿童手术治疗后髋关节各种影像学指标的影响。

3结论(1)对小儿DDH患者实施的连续性护理方案具有良好的可靠性和科学性；(2)对DDH儿童进行持续的护理能够提高术后的髋部运动能力；(3)持续照料能减轻儿童DDH照料者的焦虑感；(4)持续的护理对儿童DDH患者的手术后并发症的发生率没有明显的改善。’

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