糖尿病酮症酸中毒查房

关于糖尿病酮症酸中毒查房病史介绍患者：张小良，男，46岁现病史：因多饮、多食、多尿多年，恶心、呕吐1天入院。患者一天无明显诱因出现胸闷、气短、呼吸急促，意识清，精神欠佳，无发热、寒战，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无腹胀、腹泻等不适症状；患者为求进一步诊治遂就诊于急诊科，测快速血糖为28.6mmol。既往史：既往有“2型糖尿病”病史5年，长期瑞格列奈片与二甲双胍并用口服，饮食控制，缺乏运动锻炼。无高血压、心脏病病史。第2页,共34页，2024年2月25日，星期天病史介绍查体：体温37.7℃，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，心率98次/分，节律整齐，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；下腹膨隆，无压痛及反跳痛。辅助检查：血气分析PH：7.25↓血乳酸血生化：

血酮体4mmol/L

血糖（29.6mmol/L)K+：4.8mmol/L：

血常规

白细胞:20.70×109/L尿常规：尿糖:

(+)

尿酮体:

(++)

尿比重＞1.030拟诊断：糖尿病酮症酸中毒

第3页,共34页，2024年2月25日，星期天治疗经过入科后立即予平卧位、吸氧、监护，头偏向一侧，保持气道通畅。查尿常规，抽血查血常规、生化、动脉血气；立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液，小剂量胰岛素治疗。

1

NS500mlivgtt

2

NS50ml+RI50U5ml/h静脉泵入

3NS250ml+头孢唑肟钠4g

ivgtt

第4页,共34页，2024年2月25日，星期天病史介绍

08:20P：111次/分R：20次/分BP：112/58mmHg

复测快速血糖26.9mmol/L,复查血气分析PH：7.1↓生化，血酮体3mmol/L，K+：3.8mmol/L血糖（26.2mmol/L)尿常规，尿酮体+，NS500ml+10％kcl.5givgtt09:20

血糖25.9mmol/L,RI泵入调为4ml/h10:20

血糖19.1mmol/L,RI泵入调为3ml/h

NS500ml+10％kcl.5givgtt11:00T:36.5℃P:90次/分R:17次/分BP:125/68mmHg

,测末梢血糖17.8mmol/L,转入内分泌科继续治疗。第5页,共34页，2024年2月25日，星期天

PBL简单模式六部问答01.什么是糖尿病酮症酸中毒02.是不是糖尿病酮症酸中毒03.是什么性质和类型04.是什么原因05.如何治疗与护理06.预后如何第6页,共34页，2024年2月25日，星期天定义什么是糖尿病酮症酸中毒？胰岛素严重缺乏升糖激素不适当升高脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综高血糖高血酮代谢性酸中毒糖尿病酮症酸中毒DKA第7页,共34页，2024年2月25日，星期天流行病学调查糖尿病酮症酸中毒DKA的发生常有诱因1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生；发达国家中总体死亡率为2－10％大于64岁的患者，死亡率达20％年轻人的死亡率为2－4％第8页,共34页，2024年2月25日，星期天临床表现0102030405消化道症状：恶心呕吐，少数可有腹痛，酷似急腹症脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水，脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等：脱水达体重的15%时可有循环衰竭如血压下降、心率加快等神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%呼吸系统症状：深而快的呼吸，当PH﹤7时则发生呼吸抑制，部分患者类似烂苹果味道原有的DM症状加重：肢软无力，极度口渴第9页,共34页，2024年2月25日，星期天实验室检查血酮体强阳性，血清β-羟丁酸定量>0.5mmol/l以上尿糖及尿酮呈强阳性CO2CP降低，血pH<7.35，BE负值增大白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主。血糖：一般为16.7~33.3mmol/L，甚至更高血钠、血氯降低第10页,共34页，2024年2月25日，星期天是不是？

糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗性综合症糖尿病乳酸中毒第11页,共34页，2024年2月25日，星期天鉴别是不是酮症酸中毒？DKAHHS致病史

多见于I型糖尿病多见于II型糖尿病未行正规治疗饮水障碍-老年患者前驱疾病(数天)前期疾病(数周)感染可能的并发症胃肠外营养药物治疗:糖皮质激素、利尿剂、拟交感神经药物及苯妥英钠病状体征多尿多尿多饮恶心/呕吐/腹痛诊断标准显著特点-酮症酸中毒显著特点-高渗透压、高血糖pH值<7.00pH值>7.30血糖>13.9血糖>33.3血清HCO3-<18mmol/L血清HCO3->18mmol/L血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性无酮症酸中毒进行性意识障碍进行性意识障碍(抽搐)(血浆渗透压>320mmol)第12页,共34页，2024年2月25日，星期天鉴别2是不是？是各种不同原因引起的血乳酸含量持续性升高达5mmol/L以上，而pH＜7.35所致的临床综合征糖尿病乳酸中毒重症临床少见，但预后差，死亡率高第13页,共34页，2024年2月25日，星期天什么性质类型指标DKA轻中重血糖(mmol/L>13.9>13.9>13.9动脉血pH值7.25~7.307.00~<7.25<7.00血清HCO3-（mmol/L）15~1810~<15<10尿酮*阳性阳性阳性血酮*阳性阳性阳性血浆有效渗透压**可变的可变的可变的阴离子间隙***>10>12>12精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷此案例病人属于哪型第14页,共34页，2024年2月25日，星期天急性感染、创伤、手术01胃肠疾病（呕吐、腹泻）02胰岛素不适当的减量或突然中断03什么原因？诱因第15页,共34页，2024年2月25日，星期天第16页,共34页，2024年2月25日，星期天如何治疗与护理？DKA的治疗大量补液小剂量（速效）胰岛素适度补碱（PH＜7.1）高度重视电解质紊乱积极防治感染注重诱发病和并发症的处理第17页,共34页，2024年2月25日，星期天补液第18页,共34页，2024年2月25日，星期天胰岛素小剂量胰岛素既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。第19页,共34页，2024年2月25日，星期天补钾纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调0102一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量3~6g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量≥40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。每日不宜超过2～3mmol/kg（0.15～0.23g/kg）速度：点滴速度不宜过快一般不超过9.65mmol/h，相当于氯化钾0.75g/h(1.5g/2h）使用微量注射泵：经中心静脉输注速度：0.5～1.5g/h第20页,共34页，2024年2月25日，星期天慎重补碱纠正酸中毒轻中度DKA：无需补碱2）当PH＜7需适当补碱；给予少量：5％碳酸氢钠（＜100ml）Q2h复查血气分析，直至pH值维持在7.0以上第21页,共34页，2024年2月25日，星期天去除诱因和并发症脑水肿心力衰竭心律失常休克、感染肾衰竭心肌梗塞第22页,共34页，2024年2月25日，星期天护理措施1保持气道通畅如有需要进行呼吸支持。2建立静脉通道至少两路以上，如需要建立中心静脉通道，进行中心静脉压监测。3迅速补液第23页,共34页，2024年2月25日，星期天补液护理措施补液速度一般应先快后慢，以尽快补充血容量，改善循环和肾功能；◆要根据血压、心率、末梢循环状态，决定补液量及速度；◆对老年病人和心功能不全者输液速度不宜过快，宜在中心静脉压监测下调节输液速度，防止出现心力衰竭；◆一般失水常可达到体重的10%，24h补液量应在4~6L，前4h是治疗的关键，常补液1~2L，以后每5~6h约补液1L。

第24页,共34页，2024年2月25日，星期天补液护理措施◆当尿量>40ml/h时，提示严重失水已改善。◆当血糖降到13.9mmol/L时，可给予5%葡萄糖溶液，防止低血糖反应。◆补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。第25页,共34页，2024年2月25日，星期天胰岛素护理措施胰岛素使用的注意事项1正确使用胰岛素，胰岛素的剂型、用量、速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰岛素2主张采用小剂量胰岛素疗法，4~6μ/h3控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每1-2h测血糖1次，根据血糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹4血糖<13.9mmol/L，可将胰岛素减为2~4μ/h，并改为5%葡萄糖输入，葡萄糖与胰岛素之比为2~4：15病情稳定，液体量已经补足，血压正常，也可转为皮下注射胰岛素，在停止静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射短效胰岛素一次，使静脉用胰岛素与皮下注射胰岛素有重叠过程，防止血糖反弹第26页,共34页，2024年2月25日，星期天补钾护理措施补钾的注意事项1为防止低血钾，在血钾<5.2mmol/L时，且尿量大于40ml每小时，就应开始补钾2每升溶液中加入钾1.5—3.0g，以保证血钾的正常水平3血钾<3.3mmol/L应优先补钾治疗4严格控制补钾速度，一般静脉补钾速度小于1.5g/h，24h补钾6~8g。5监测心率，严密观察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状6若有高血钾、尿闭则应严密观察，一旦血钾降低仍需补钾，血钾正常和饮食恢复后仍需口服补钾3~4天。第27页,共34页，2024年2月25日，星期天补碱护理措施补碱的注意事项1一般轻、中度酸中毒通过上述补液和胰岛素治疗可纠正，不必补碱2过早过多补碱，可诱发和加重脑水肿，并可引起低血钾、高血钠等，故补碱应慎重，应严格掌握指征。3补碱过程中应严格控制补碱量以及补碱速度，5%碳酸氢钠100~200ml在30~45min内静脉滴入，30min后再测血气分析4指南推荐pH＜7.0，需适当补碱。第28页,共34页，2024年2月25日，星期天病情观察护理措施严密观察生命体征：严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时采取措施。严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的动态变化，防止脑水肿发生

迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发症，严密监测患者呼吸。心率等变化，适当控制输液速度，必要时可进行中心静脉压监测严密监测尿量、血糖、血气分析、电解质、血酮体，计出入量第29页,共34页，2024年2月25日，星期天护理措施0103加强基础护理保持皮肤清洁定时翻身