剖宫产术中产妇低体温的预防及护理措施的研究进展

V第1章绪论1.1研究背景剖宫产术作为临床常见的外科手术之一，是产科领域中不可或缺的重要组成部分。2021年5月25日，根据由乔杰院士等人在《柳叶刀》在线发表的《柳叶刀中国女性生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康特邀重大报告》[1]显示：自2008年起至2014年间，我国剖宫产率从往年的28.8%上升到了34.9%，后又飙升至2018年的36.7%，位居亚洲国家剖宫产率之首。随着2016年1月1日和2021年5月31日国家二胎、三胎政策的相继开放，国民生活水平也随国家发展水涨船高，越来越多的家庭将剖宫产作为首选分娩方式，使得这一手术在妇产科临床所占的比例也逐年增加，越来越受到大众和医护人员的重视。作为外科开腹手术，手术前对产妇进行常规麻醉必不可少。尽管根据临床症状和手术方式所选择的麻醉方式不尽相同，但由于麻醉药品会影响产妇在手术过程中的机体代谢、使产妇的体温调节功能下降，手术中需要进行常规输液和冲洗，手术区域内由于皮肤热量蒸发以及消毒剂在空气中挥发会带走产妇体表大约30%的热量等各种综合性原因，术中低体温在外科手术中被国内外公认为常见的麻醉并发症。根据有关文献报道，临床常见的剖宫产术中麻醉方式通常选择为椎管内麻醉，该文章明确指出，经过椎管内麻醉后的产妇在手术过程中出现低体温症状的概率大约在21-53％[2]。且手术期间低体温症状的发生，可诱发产妇术中寒战，影响产妇的心血管功能，引起产妇的凝血功能障碍，并影响到产妇的机体代谢，使麻醉药物的代谢减缓，推迟产妇的麻醉苏醒时间，严重者甚至会引起产妇死亡。随着近些年来母婴保健的快速发展，越来越多的人开始关注到孕产妇的心理健康和产后康复问题。术中低体温的症状不仅会增加产妇在手术过程中的不适感，更会引起产妇在术后恢复期的泌乳问题。因此，产妇在剖宫产术中出现的低体温症状值得临床进行深入研究及讨论。1.2研究方法文献研究法作为本篇论文中的主要研究方法，通过在维普中文科技期刊数据库、万方数据知识服务平台以及中国知网等相关权威网站中进行相关资料的整理，翻阅、分析、收集与剖宫产术中产妇低体温的预防及护理有关的期刊、文献、硕博论文及国内外相关会议内容。通过查阅相关的文献，可以将论文的主要论点，论据进行系统化整理分析归纳，有助于使本论文的研究理论更加具有准确性和有效性。本研究旨在对目前剖宫产术中产妇低体温的预防及护理措施方面已有的研究文献进行分析，为自己的研究工作奠定基础。1.3国内外研究现状根据国内外相关文献报道，临床工作人员及管理者根据自身医疗环境及相关资源和制度，在手术过程中通过对产妇输入的液体进行预加温及采用相应的术中的物理保温措施等一系列预保温方法，不论在国内或者是国外的临床操作中对剖宫产术中产妇的体温保护取得了良好的效果，其中温热机的保温效果及临床适应度较高，在国内外均取得了良好的临床普及性。1.3.1国内研究现状在常规护理过程中，除了临床常见的液体预热方法和空气加热等方法，我国相关文献中较侧重于循证护理、通过在手术前对产妇进行相关的心理护理，向其详细讲解各类与手术相关的注意事项和禁忌等方法，在手术前做好各类术前准备工作，从人文关怀的角度出发，从产妇的个人感受及心理健康等方面出发，对产妇实施更加系统、完整的术中护理。且中国传统中医针灸及中药护理也在手术过程中的保温起到了一定作用，但是对临床的操作要求较高，虽有较好的临床效果，在手术过程中广泛推行仍需深入研究。1.3.2国外研究现状相较于国内较为传统的保温方法，国外的研究大多数以临床上的体温监测方法、空气加热机和加热气垫床的品类及相关技术为主要研究方向，注重新产品、新科技的研发与使用，增强电子产品在手术过程中的辅助力量，对产妇的体温监测和手术保温具有更加完善整体的监测和护理方式。除此之外，以药物代谢和机体对麻醉药物的相关反应及麻醉方式为主要关注点的产妇术中低体温护理措施也广泛受到各界的关注，通过一系列临床麻醉药物的安全运用有效预防产妇在椎管内麻醉下出现的低体温症状取得了较好的临床进展，十分值得作为预防围术期低体温预防的一个研究方向。并且在麻醉前的预用药不仅能够简单抑制产妇在手术过程中的腺体分泌情况，更能够为其自身在短时间内提供有效能量，避免因在手术前禁食水导致能量匮乏致使的体温下降。增强产妇在手术过程中的舒适程度，减缓其体温变化，这一方向值得通过各方努力得到进一步研究和发展。1.4研究目的及意义本文根据现已知的在剖宫产术中产妇可能会出现的低体温症状的原因，针对术前产妇的自身因素、手术过程中的体液因素、药物因素及外界环境因素等综合原因，对产妇低体温症状的临床预防及护理措施进行合理化、系统化的归纳总结，形成系统规范的护理流程，旨在积极维护产妇在手术过程中核心温度的基本恒定，避免产生因术中低体温所导致产妇在手术过程中出现的寒战、血压下降等不良症状，影响产妇在手术过程中的舒适程度，减少低体温对于手术进程及产妇术后康复的负面影响。随着当代医学模式的逐渐转变，经济飞速发展，人们的生活水平和精神物质文明的不断提高，产妇及其家庭对于护理行业服务的需求不再拘泥于只是病理和生理层面，更开始注重于在住院期间的个人感受和心理舒适程度，心理护理和人性化服务就是在临床医护工作人员日常的护理过程中，通过各种方式和途径，积极解决和处理产妇在住院期间的各种对于与自身健康所提出的诉求，促使产妇在怀孕及住院期间保持良好的心态身体健康，有利于手术的顺利进行及产后的快速康复。因此通过手术过程中的优质护理与合理用药，从根源上对剖宫产手术过程中产妇出现的低体温症状进行有效预防，降低手术过程出产妇核心体温过低发生的概率。在手术过程中产妇不可避免地出现术中低体温症状时，能够及时通过多种渠道对该症状做出积极有效的治疗和防护措施。积极维持产妇体温的稳定，避免产生因术中低体温所导致的寒战、血压下降等症状，减少低体温对手术过程的影响，对临床实践操作具有十分深远且富有价值的影响。

第2章剖宫产术中产妇低体温的相关理论2.1术中低体温的概念通常情况，核心温度作为机体内部重要脏器的温度，一个正常成年人的核心体温在36.5-37.5℃之间[3]。在临床上，我们通常将手术过程中产妇核心温度低于36℃的非计划性低体温症状称为围术期低体温，又称其为围术期意外低体温[4]。体温作为人体生命体征的重要指征之一，临床意义十分重大。机体可以通过与外界环境交换能量，从而调节中枢控制热量的产生和发散，达到机体自身温度的动态平衡，使机体的生理代谢保持正常。术中低体温症状会给产妇带来一定伤害，给产妇术中体验带来不利，严重者甚至会影响手术的整体进程和术后伤口的恢复，使拆线时间延长，也会对产妇的乳汁分泌状况造成一定的影响。通过了解早期能够造成手术过程中出现体温低症状的高危因素，并采取相应的针对性措施，有助于在手术过程中保持产妇体温在正常范围内，降低体温过低产妇带来的不良影响。经过相关研究证实，可以从以下几个方面研究分析剖宫产产妇体温偏低症状的原因和危害。2.2引起术中低体温的原因2.2.1生理因素在临床实际应用中，剖宫产除急诊手术外，术前消化道准备为：术前禁食8h、严格禁饮4h、手术日晨禁食[5]。根据术前严格的禁食水可导致产妇体内能量储备减少，对体温的降低变化较为敏感，更容易诱发术中低体温。而且由于孕产妇自身的生命体征、BMI、以及孕期过程中可能出现的一系列孕期综合征及并发症均可能导致产妇的体质下降、皮下脂肪层减少，多种因素相互作用下更容易形成产妇在术中出现低体温的先决条件。据相关数据表明，当产妇BMI＜23.5kg/㎡[6]时，机体对外界的寒冷及变化无法做出相应的变化而导致产妇在手术过程中产生低体温症状。2.2.2心理因素通过临床观察发现，产妇对选择剖宫产手术存在复杂心理，一方面期待自己孩子的顺利出生，另一方面对剖宫产手术存在一定的顾虑，心理产生紧张甚至对剖宫产手术感到恐惧。由于绝大部分产妇会在术前出现因过度担心手术而产生焦虑、恐惧等不良心理，以及在其进入手术室后对特殊环境感到陌生和恐慌，下意识使机体处于应激状态，进而刺激交感神经兴奋，促进血液重新分配，皮肤收缩血管[7]，导致产妇在整个手术过程中一直处于紧张状态，末梢循环减缓，极易出现低体温、低血压等不良症状。2.2.3环境因素由于手术室温度一般保持在22-24℃[8]，相对湿度为40%—60%，临床实际温度可能低于此温度，与正常人体温度相差较大，且在手术过程中需要产妇合理充分暴露皮肤，导致产妇在进入手术室后感到寒冷不适。除此之外，人体体温易随室内温度下降而下降，手术室的层流通风设备可使对流散热由正常的12%上升至61%[9]，从而进一步增加产妇的体温流失，使产妇在手术过程中出现低体温症状。2.2.4手术因素在准备剖宫产手术过程中，需要手术对皮肤进行充分的暴露和消毒，用乙醇类消毒液消毒皮肤时，由于消毒液对流及挥发作用将产妇体表大量热量带走，这一过程中产妇体内释放出的热量瞬时增多，导致其体表温度急剧下降。再加上剖宫产时产妇腹腔，宫腔长期敞开，胎儿及胎盘脱离母体娩出，术中难免出血及羊水流失严重等诸多手术环节均可带走产妇身体内大量的热，造成产妇核心温度的进一步降低，从而出现术中体温偏低等不良反应。在医生开腹后，未被吸引管及时清理的羊水和手术过程中冲洗出的液体极易将覆盖在产妇身上的无菌洞巾打湿，而且由于手术室的层流温度体表温度低得多，浸湿的无菌洞巾还会将产妇体表的部分热量带走。而且产妇的表面皮肤在长时间被湿冷布巾覆盖的情况下，无论从心理上还是生理上，产妇都会感到严重的不适，如果不及时处理，极易造成术中体温过低而引发的寒战。2.2.5体液因素剖宫产外科常见的开腹手术，在整个手术过程中，产妇需要建立相应的静脉通路进行常规术中静脉补液，在特殊情况下产妇还需要进行输血。在手术过程中输注大量低温的液体或者使用大量冲洗液冲洗体腔宫腔后，产妇的体温会有一定程度的下降，低温液体使用量与体温下降程度有明显相关关系。一般成年人在正常环境温度下，每输入1L的液体或一个单位温度为5℃的库存血，其核心体温将会下降0.25-0.50℃[10]。因此，手术过程中进行未经任何加温措施的输液、输血操作也是导致产妇出现低体温症状的主要原因之一。与此同时，在手术过程中部分羊水与冲洗液体会被动吸收入血，导致孕妇的机体产生并释放大量的细胞介质、白三烯、组胺以及5－羟色胺等物质，也会导致部分患者发生寒战反应[11]。2.2.6药物因素术前使用麻醉药物是导致剖宫产后产妇体温偏低的主要危险因素。麻醉方式的选择，麻醉时长，对体温的影响，使用不同麻醉药物等因素都会导致产妇术中出现不同程度的低体温。由于产妇自身条件存在个体差异，在临床用药过程中需要格外注意，对手术过程中产妇的体温、呼吸、脉搏、心率等基本生命体征进行实时监测，防止麻醉过程中尤其是麻醉过程中的不良反应。出于对母婴安全等多方面考虑，目前我国临床上的剖宫产麻醉方式主要是椎管内麻醉，遇到特殊情况也会采用全麻或局部浸润麻醉的方式。剖宫产采用椎管内麻醉时，产妇体内热量的散失途径主要分为两种：一是麻醉后1小时，低于感觉阻滞平面的血管会逐渐舒张，使热量散失；二是体温逐渐降低所导致的血液再分配机制[12]。同时，椎管内麻醉也会导致阻滞区域以上的血管收缩和寒战阈值降低（约0.5℃），超过该区域的血管收缩水平并不能阻止核心温度的降低[13]。除此之外，在剖宫产手术过程中，为使手术视野充分暴露，全麻效果加深，使产妇的肌肉状态符合手术需要，在手术过程中，通常会采用肌松类药物以达到治疗效果。使用肌松药物可有效降低机体温度，从而进一步降低产妇的体温水平。除了麻醉因素外，围术期特殊药物、抗生素的使用等都可能出现过敏现象，也会导致产妇体温降低。2.2.7其他因素医务人员在剖宫产过程中对手术产妇体温保护的意识、态度，以及医务人员的行为水平等，都会对术中出现的偏低的症状，起到相应的预防和处理作用。在当前的临床实际操作过程中，医务人员对于剖宫产产妇保温认识不到位，产妇术中低体温所带来危害未得到医务人员充分重视，围术期体温保护意识及防护措施有待提高。临床实际操作中，手术室护士在围手术期的非计划性低体温防护方面存在认知不足的问题，不同级别医院的手术室护士对于手术中非计划性低体温症状的概念缺乏一致性的理解，忽视了术中对产妇核心体温的持续监测和观察的重要性，导致产妇在出现低体温症状后不能得到足够的及时的处理。2.3术中低体温的危害2.3.1引发寒战在手术过程中的正常室温下，术中羊水的流失以及所使用的大量温度较低的冲洗液对伤口进行冲洗会带走产妇大量体温，使产妇出现体温调节失调现象并进一步引起产妇体温下降，继而引发心排出量下降、平均动脉压上升、心率加快、组织耗氧量增加以及寒战等不良反应[14]。其中，寒战作为围术期低体温最常见的并发症，常伴有严重的肾上腺素能反应，降低产妇对于疼痛的耐受程度，Cobb[15]等研究表明，围术期出现的寒战和发冷所带来的不适感比手术疼痛更加严重。2.3.2影响心血管功能在手术过程中出现的低体温症状在心电图上可表示为PR间期、QT间期延长、QRS波群改变、ST段上抬等[16]。随着产妇体温下降神经传导速度也会逐渐变缓，心排血量随之减少，继而引发心脏缺血，周围组织缺血，心律失常等一系列危及产妇生命健康的不良反应。更有相关数据表明，在围手术期出现的心血管不良事件在体温正常患者的发生率约为1.4%而在低体温患者却高达6.3%，其中室性心律失常、心肌缺血、术后心肌梗死并发症在体温正常和低体温患者中的发生率均存在显著差异[17]。此外，产妇在出现低体温症状后，心排血量减少间接引起机体发生低钾反应。根据相关实验表明，人体的核心温度降低程度与人体内血钾浓度降低的程度成正比[18]。而人体内血钾浓度降低可直接引发产妇室性心动过速、室颤等恶性不良并发症的产生，更有甚者可引发患者出现心力衰竭，增加手术难度，对产妇的身心健康造成不良影响。2.3.3引发凝血功能障碍术中低体温会使产妇心排血量减少，间接导致凝血因子的活性以及血小板功能状态的下降，且体温过低会损伤产妇的血小板功能，使血小板的凝血物质活性降低，抑制机体的凝血功能，极易诱发机体凝血功能障碍[19]，使得血纤维蛋白溶解的作用系统被机体激活，直接引发产妇在手术过程中的出血量大量增加，并在必要情况下增加产妇对于输血的需求。Rajagopalan等[20]的Meta分析显示，产妇每降低1℃的核心温度就会相应地增加约20%的失血量，并将其输血的相对风险增加约22%，加重机体负担，形成恶性循环。与此同时，过低的体温还会使机体血流量减缓，使局部组织氧供量减少并导致静脉瘀滞，从而引发深静脉血栓。2.3.4增加伤口感染率机体的核心温度下降时，会减弱中性粒细胞的噬菌能力和氧化杀伤作用，对产妇的骨髓免疫功能产生直接损害，心排出量减少导致皮肤血流量减少，皮下组织的血氧张力也随之下降，并造成机体组织对于氧气的摄取量下降，减少胶原蛋白合成，使伤口仅有少量胶原蛋白沉淀，降低手术切口愈合能力，影响术后切口愈合[21]。伤口愈合缓慢增加渗液和换药次数的可能性，这会导致伤口的感染率升高。根据查阅相关资料了解到，在因外科伤口感染方面，低体温的患者和正常体温的患者，要有非常高的感染风险，具体为低体温19%，正常体温6%。相关研究表明，外科伤口感染率在体温正常患者中仅为6%，而在低体温患者中可高达19%，与此同时，这也会影响拆线的时间，经过研究发现平均下来要多出来一天的时间，而且总体住院的时间也要多出2.6天。2.3.5影响机体正常代谢在我们人体内，代谢的变化通常是按照Van’tHoff定律来进行改变，代谢率和温度的变化成正比，当温度提高10℃时，代谢率会随着提高1倍。当温度下降10℃，代谢率也会随着降低到一半。当人的体温有所下降以后，会使人体内很多机能有所下降，而其中被抑制的最为明显的就是后脑的相关功能。当颅内脑组织温度下降时，脑细胞对缺氧的敏感度也随之下降，体温比正常时下降1-4℃，对缺血、缺氧的脑组织保护作用很大[22]。所以这个时候出现低体温的症状就会导致产妇呼吸变慢，这样氧气的身体的代谢率就会下降，导致二氧化碳分压降低。其次，当产妇核心的温度出现下降以后，随之而来的心率，呼吸以及动脉压都会有很大的下降情况。而在供养方面，由于氧和血红蛋白解离曲线发生左移，会导致整体的供氧下降。而如果肝脏所耗的氧量出现中等程度的降低时，整体的代谢率也会出现下降，此时，药物在肝脏内的代谢时间就会变长，例如：当肝脏代谢率因耗氧量不足而逐渐下降时，吗啡可延长20倍的作用时间。术中使用的麻醉药物都需要经过肝脏代谢才能逐渐排出体外，这就造成了术后产妇推迟苏醒和留观时间，手术结束后产妇误吸、呕吐和呼吸抑制等不良反应的发生率增加。当在手术的时候选用的麻醉方式是神经阻滞麻醉和椎管内麻醉时，会对产妇的体内温度调节系统产生直接的影响，并且产妇的四肢外周血管会出现扩张的情况，尤其是在下肢这个现象比较明显。除此之外，当产后的温度感知出现降低时，当出现寒冷时，病人不能够真正意义地感受到，并且血管的收缩能力也会有所下降，最终导致寒战的阙值有所下降。而当使用神经阻滞进行全麻时，可能出现热量重新分布的现象，而这对于形成产妇低体温的影响，要远远的大于产热不平衡的影响。患者术后体温恢复通常需要2—5小时甚至更久[23]。2.3.6对循环系统的影响低温可抑制心肌收缩力，降低心排血量，使心搏缓慢、出现室性期前收缩、室性心动过速，严重的可能造成室颤。如果人体的体温出现太低的情况时，对血浆当中的茶酚胺会有提升作用，而且血管会进一步的进行收缩，在周围的阻力和粘稠度有所增加，也会导致心脏的做功升高，最终造成心肌缺血或者是心律失常。由于血管进行收缩时，能够掩盖的体液不足，所以，当人体的温度恢复正常以后，血管进行恢复性舒张，通常情况下，会伴随着血压偏低的状况。2.3.7影响产妇心理状态在心理素质不佳的情况下，外界和自身带来的寒冷更容易刺激产妇情绪波动，并使其产生恐惧、紧张等不受控制的负面情绪，进一步影响其体内的微循环系统和回心血量，使身体散热速度加快，形成恶性循环。2.3.8影响产妇术后泌乳在临床当中的剖宫产手术过程中，存在着很多因素都会对产妇术后的泌乳量产生影响，其中包括麻醉的因素、产妇自身的因素、手术室的温度比较低、产妇的机体散热以及在手术过程当中会输入非常多的交与体温比较低的液体，这些因素都会导致产妇的核心体温下降，出现加重心血管负担、呼吸抑制、影响机体代谢等一系列问题，从而导致垂体催乳素分泌数量下降、催乳素减少、产妇产后乳汁分泌减少等一系列问题。

第3章术中低体温的预防及护理措施3.1心理护理3.1.1情志护理情志护理是一种积极健康的心理疗法，旨在改善产妇面临手术及分娩所产生的紧张、焦虑等不良心理状态。这样的护理方式可以通过多方辨证施护、移情易性、暗示疗法、心理安慰等多种措施对产妇临产前的心理状态进行正向干预，缓解产妇的紧张情绪，使产妇接受手术时达到最佳的心理状态[24]。相关实践证明，在临床剖宫产手术过程中采用情志护理与保温措施相结合的联合应用能够有效缓解甚至避免产妇在术中及术后出现因为低体温所引发的寒战等不良症状，有利于提高手术成功概率并降低术中低体温发生率，有利于产妇的术后康复，值得在临床广泛使用。3.1.2放松训练在产妇即将开始手术前，在手术室的护士可以利用放松疗法来引导产妇进行放松，换言之就是和产妇说一些容易理解的放松方式，呃，最为常见的有深呼吸，打哈气呃，闭目冥想叹气等。通过这些方式，产妇可以很好的去有节奏的放松全身的肌肉。与此同时，对于产妇的一些消极情绪和恐惧情绪也会有很大的改善。在手术过程当中，护士可以主动的去和产妇进行聊天或者是讲笑话。这样可以让产妇联想起一些快乐的事情，对于整个紧张的情绪，也有很好的放松作用，进而有效促进手术过程中产妇的情绪达到放松、愉快的状态。3.1.3音乐疗法在产妇进入手术间后，可打开音响为其播放背景音乐，调节适宜的音乐音量，一般在30-50分贝左右[25]，以患者舒适为宜，手术全程播放安静舒缓的乐曲。在进行音乐治疗时，应当详细记录产妇对音乐所产生的具体反应状态，并与适宜的产妇进行深入交流，探讨她们内心真实的感受，对音乐治疗的效果进行全面评估，及时调整治疗方案，确保音乐治疗中取得理想疗效。3.2术前准备3.2.1术前消毒为了防止乙醇类消毒剂在挥发过程中会带走产妇体表的大量热量，手术前皮肤消毒的消毒剂应该选择聚维酮碘溶液等不易挥发的消毒液[26]，以此来尽可能减少产妇在剖宫产术前消毒过程中所产生的不必要的热量消耗。在手术过程中为了保护产妇切口处的皮肤并降低皮肤的散热程度，可以在手术区域内消毒待干后，在手术部位及切口周围的裸露皮肤使用含碘的3M手术粘贴巾，尽量减少加盖无菌铺单时对产妇术区皮肤产生的冷感刺激。3.2.2液体预热静脉输注输液及无菌液体冲洗在剖宫产术中必不可少，在手术使用之前，先将手术过程中可能使用到的液体及冲洗液放入温热机中进行预热，这种方便快捷、易操作且廉价的方法，能够有效预防剖宫产术中产妇低体温的发生以及由其引起的潜在并发症。目前根据相关文献[27]指出，最适宜的术中液体预热温度为37℃，其核心依据是37℃是最接近人体核心体温的温度。但临床实际操作中发现，手术过程中通过静脉通路的方式将液体输入产妇体内是一个较为漫长的过程。在这个过程中，从预热箱内取出液体再通过输液器输注到产妇体内中仍需要在室温下停留一段时间，这段时间内加温预热好的液体会逐渐冷却至手术室室内温度。因此有关实验[28]进一步证明，采用38℃-39℃左右的液体均可以达到使产妇在手术过程中的SpO2和MAP数值达到平稳状态并减少术后低温发生的效果。因此，手术中液体预热的温度还需要根据具体使用的实际情况而进行细节调整。3.2.3库存血复温当手术过程中产妇出现必要输血时，通常选择医院血库中现有的库存血。库存血液的保存温度大约为4-6℃，为避免在术中输血时输注血液温度过低，对产妇核心温度造成不良影响，需要将取出的库存血进行复温后才可以给产妇输入。临床上常见的库存血复温方法有两种：第一种方法是将取出的库存血液放置在室温内静置半小时后再进行使用。此种方法较为稳妥，静止血液不易发成沉降变质，操作安全，是临床输血中最为常见的库存血复温方法。但此种方法耗时过长，不适用于手术过程中出现的急性大出血的输血操作。第二种方法是将库存血的血袋浸泡在35-38℃水中静置15分钟后再进行使用，也可以在输血管外放置热水袋用于血液加热，当血液通过此处时即被加温。在有条件输血时仍首选室温静置库存血复温法，但在临床应用中，应特别注意不论采用何种方法对库存血液进行加温，应特别注意加热过程中对温度的控制，血液温度不宜超过35℃，加温后的血液应尽快输用，并密切观察患者在输血过程中的生命体征，以防发生溶血等不良输血反应。3.2.4术前预温准备在手术室使用暖风机可以很好地预防和缓解患者手术过程中因体温下降而产生的一系列不良影响，同时可以促使已经出现低体温症状的产妇恢复核心体温，降低手术期间因周围温度下降而导致的寒战发生率，同时提升患者的舒适度。手术时将术间温度控制在24-26℃左右，患者入室后及时为手术患者加用保温毯，可降低术中出现寒战的机会，提高手术过程中产妇的舒适度。此外，在使用保温毯的过程中，要密切注意观察产妇体温的变化，根据监测到的体温波动情况和产妇的主诉，随时调整保温毯的设定温度，并密切注意保温毯工作时的性能及取暖时所达到的温度，以防发生烫伤现象。3.2.5手术铺巾的选择在手术过程中所铺设的布巾材料的选择方面，在不需要进行手术的区域尽可能选择保暖性较好的棉布类包单对外露的皮肤进行遮盖，将产妇裸露在外界空气中的皮肤与冷空气隔离，减少空气流动对产妇体表热量的消耗。手术过程中，使用一次性无纺布作为手术铺巾，可以减少急诊剖宫产在手术过程中产妇机体热量的丢失，随着手术时间的增加，其体温保护的效果相对于传统布类手术铺巾的体温保护效果更加显著。相对来说，无纺布手术铺巾可以在急诊剖宫产手术过程中显著降低产妇切口感染及手术敷料的浸湿率，从而减少产妇的热量丢失。3.3体温监测在手术过程中对产妇的生命体征进行持续监测是整个手术流程中的常规操作，围手术期的术前及术后都应对患者的体温进行监测记录，但由于体温监测的方法大多不能连续操作，且由于忙碌的临床工作中医护人员往往会忽视掉对病人体温的关注，因此选择合适的体温监测方法对于临床实施格外重要。在手术过程中体温监测的方式多种多样，以下将简单列举几项国内外相对普及的临床体温监测手段。3.3.1可摄入肠道遥测传感器国外一项研究采用一种非侵入式可摄入体内的遥测感应器，对剖宫产患者进行全天肠道温度测量肠道温度替代核心体温[29]。这种方法对于温度的测量可以精准到0.1摄氏度，详细的方法就是在手术之前，让患者将硅酮涂层的传感器吃下去，而传感器的尺寸一般为22mm×9mm。该传感器可以很好的对肠道内的温度进行测量，外部记录器一般是放在患者的右侧，该记录器可以进行重复的使用，随时随地的记录传感器传递的相关数据，而传感器与记录器两者之间的连接，是通过磁感应来完成，一般的记录频率为十秒钟一次，当手术完成以后，把传感器排出体外，且不能够继续使用。这种方法可以很好的观察到，在手术当中患者的体温变化，通过数据可以更好地为患者提供保暖措施，这样对于体温下降有非常大的防止作用。该种方法使用的装置产生的风险也非常的小，但是相应的生产成本比较高，所以目前并没有在临床当中推广，这需要进一步的加大研发力度，降低生产的成本。3.3.2零热流温度监测系统零热流温度监测系统利用了零热流条件测量术中病人的核心温度，零热流原理最早由Fox等[30]在1973年提出。这套温度监测系统由温度传感器组成，通过传感器电缆、电源和监测器电缆与控制单元相连，同时监测器电缆另一端与生命体征监测器连接[31-32]。传感器主要的组成部分是隔离材料以及伺服控制的加热器，使用方法是首先用酒精把眼眶上方的额头进行擦拭消毒，当干燥以后将感应器上的衬垫撕下来，此时露出粘合剂并且将其贴在额头上。随后，加热器就会升高到皮肤的温度，传感器和额头之间会出现等温的隧道，但两者温度达到平衡以后，皮肤就不会向外继续释放相应的热量，一局热力学的第二原理，热流就会降为零，此时就可以对核心温度进行相关的测量，二测量出的温度会通过控制单元将其以数字的形式显示出来，与此同时，会将一段时间的温度以趋势图的形式进行显示，而医生就可以通过生命体征监视器上来时时刻刻的对患者的体温进行监控，而这一过程当中，主要是由监视器的电缆来完成数据的传输。在Boisson等[33-35]的研究中分别将新型零热流温度传感器与食管探头或特定动脉导管、舌下和鼻咽温度、食管温度进行比较，均认为该装置作为术中病人体温测量的一种方法，可以在临床推广使用。3.3.3无线腋窝温度计无线腋窝温度计iThermonitorWT701[36]是由美国食品和药物管理局（FDA）通过510（K）认证的Ⅱ类医疗设备，可以将之与iPhone配对用来监测术中病人的体温。iThermonitor腋窝探头整体呈现的是椭圆的形状，一般颜色都是白色的，52.0mm×32.0mm×6.5mm为具体的尺寸，重量为7克。在手术当中，需要把该温度计粘到腋下，在放置之前需要将腋下的毛进行剃光，而过程当中使用的粘合剂粘片是由波士顿的raiing医学基金会提供的，在这一过程当中，要保证的是将温度计和皮肤进行充分的接触。与此同时，病人需要将手臂进行内收时间要长于五分钟才可以进行测温，如果是在测温过程当中进行iPhone配对，只有当显示的温度稳定以后才可以记录，而测温的频率通常是每五分钟进行一次。温度会通过iPhone的界面进行直接呈现，这就可以供人很清楚且直观的了解到病人的温度。在这之后，别人的手臂就可以进行自由的活动，当手术完成以后可以将探头取出。国外学者用线性回归和重复测量的Bland-Altman方法对80例接受气管内插管手术病人的腋窝温度和远端食管温度进行了比较，其适合临床使用[37]。这种温度计可以循环的重复使用，嗯，并且相应的价格也比较低廉，受到的未接干扰也比较小，不过如果是病人在进行非温热输液的时候，测量出来的体温会偏低，这就对于病人的核心温度，不能精确的进行反应，而如果腋窝被空气系统进行加热时，取出来的温度会偏高，所以，该种方法受到的外界影响相对比较大。3.4.术中保温3.4.1加温式医用弹力袜加温式医用弹力袜在临床的使用成本相对较低，使用方便，在临床中适用于预防术中病人低体温发生，以及预防下肢静脉血栓的发生[38]。通过弹性袜套自身弹性对产妇双下肢产生自下而上的逆行挤压力，能够有效地促进下肢静脉血液的向心性回流，防止下肢深静脉血栓的生成对产妇健康造成不良后果。该袜套在使用过程中，原料层的加温物质在与空气中氧气的作用下可以持续发热12小时。且该弹力袜在足部的分离设计方便医护人员在手术过程中对肢体末端的观察，防止肢体末端受压所导致血运不畅。3.4.2手术保暖衣在手术过程中，灵活运用多余的手术无菌单自行制作手术保暖衣既可以节约患者的使用成本，又可以最大限度在不破手术无菌操作区域的前提条件下缓解产妇的低体温症状。临时手术保暖衣不仅可以缓解已有的低体温症状，其舒适性能够更好地缓解产妇在手术过程中出现的紧张情绪，提高产妇在手术中的舒适度和满意度。为产妇术中使用自制手术保暖衣[39]及棉质足套保温，使产妇感到温暖，消除不良心理状态引起的寒战。自制手术保暖衣和棉质脚套不仅能包裹四肢保暖，还能遮盖前胸和肩部的专用U型化妆棉，防止手术间顶部风直接刺激，减少散热。它不仅能缓冲四肢局部组织突起部位受压，还能减少使用电刀等设备对手术患者造成触电伤害的次数。由于自制手术保暖衣是按比例开口，即使静脉通道的建立大部分是上肢，也不会压迫输液管、血压计管和血氧饱和度探头，便于静脉用药操作和注射部位及肢端观察[40]。3.4.3呼吸道保温由于产妇在行剖宫产术中通常使用椎管内麻醉的方式，吸氧与呼吸检测变得尤为重要。在手术过程中进行吸氧操作时，麻醉师可以利用呼吸蒸发器将产妇吸入的氧气加热，使进入产妇体内后通过呼吸道的散热量减少，进而防止体核温度大量流失的情况下出现明显下降。或者在临床中也可以使用热量－水分交换滤器[41]，此装置可在呼吸循环时保留大量的水分和热量，维持呼吸道内相对稳定的温度和湿度。3.4.4热水袋热水袋不管在日常生活中还是在临床护理中都具有广泛的适用性，由于其成本低廉且可以重复使用，一直在手术室用于产妇出现低体温症状后的快速复温。但由于其自身的局限性，在使用过程中温度不可调节，而产妇又受麻醉类药物影响对外界温度反应迟缓，所以在使用过程中应密切关注放置热水袋部位的皮肤情况，在热水袋外部加套无菌手术单或无菌布套，避免与患者皮肤直接接触，谨防在复温过程中烫伤产妇皮肤。3.5用药护理通过药物进行治疗，在恢复温度的过程当中，一定要与麻醉师和医生进行及时的沟通，主要依据以下的因素来进行判断，并且做出及时的调整，而这些因素包括，病人的心率，血压，中心静脉压尿量以及温度升高等。可以对于循环温度不行很好的保障。除此之外，好，可以给患者用一些强心扩张血管和利尿的药物，但是在用药过程当中，一定要按照医嘱来进行，这样会很好的，避免对脏器产生损伤。同时，还可以对血气进行分析，对患者给予一定的碱剂，这可以很好的缓解低温情况，同时，由于低氧和代谢会形成微酸的环境，也可以由此来进行中和。对于扩张周围血管和恢复体温都有极佳的效果。3.5.1盐酸右美托咪定盐酸右美托咪定其本质是一种为α2肾上腺素受体的激动剂，具有非常好的效果。目前用该药品主要的作用是镇静、止痛、抗焦虑等功效。在产科临床麻醉中，该药物在剖宫产术中被广泛应用于预防寒战中。盐酸右美托咪定充分显示了其在产科手术领域的应用过程中良好的自身安全性和有效性。经过相关临床试验证实，手术过程中微量泵入此药可为产妇提供良好镇静效果的剂量为0.5μg·kg/h，此药物的泵入时机为胎儿剪断脐带后，可有效降低术中体温过低引起的寒战。3.5.2能量合剂当对能量合剂进行1个单位的配比时，主要是将以下四种进行配比，分别是辅酶A50U、三磷酸腺苷（ATP）20mg及胰岛素4个单位。在手术之前的半个小时时，给产妇进行注射能量合剂，单位为1，主要的溶剂是2毫升的生理盐水，可以起到防止在手术过程中出现体温过低的情况。能量合剂的类型是粉针剂型，不但可以为产妇提供更多的能量，同时还可以对糖、脂肪和蛋白质的代谢起到促进的作用，维持体温的稳定，达到防寒的作用。能量合剂的使用，对于人体的温度可以起到很好的维持作用，同时，在这个过程当中不会产生能量的额外消耗，对于细胞功能的恢复也有非常好的效果，所以在通常情况下，手术之前需要对产妇进行能量合剂硬要联合麻醉工作，对预防和抑制寒战与低体温效果十分明显，这种方法操作简单，安全可靠。对腰硬联合麻醉后产生寒战有明显的针对性，为剖宫产患者在实施腰硬联合麻醉后产生寒战和低体温提供了安全有效的治疗方法，可在手术室操作中广泛推广[42]。3.6中医护理当常规保温措施并不能完全缓解体温下降时，可参照中医护理的方式，在已有的保温的基础上，不破坏现有的无菌手术环境下，使用中医针灸的方法，对足少阴肾经上的涌泉穴、太溪穴进行行刺，时间控制在5—10分，可以很好的消除因低体温出现的寒战，同时对于足部寒冷感有非常好的缓解作用，加快全身麻醉患者术后低体温机体的复温。与此同时，穴位敷贴的使用是将中药在经过合理配比和研磨后，调成糊状贴于产妇的相应穴位，可通过外部压力和药物渗透刺激皮肤从而刺激相应位置的穴位来激发经络之气，促进产妇在出现低体温正传后的全身血液循环，尽快缓解其低体温的症状。3.7优化管理3.7.1成立针对术中低体温发生的质控管理小组在科内组成术中体温管理小组。负责制定、宣传对术中低体温发生的预防操作规范，对全科护士进行理论讲解及操作培训，日常工作过程中不断改进操作规范，使制度越来越完善。3.7.2制作低体温相关的风向评估单和体温交接单制定并使用术中低体温风险评估表，在手术前及手术过程中对产妇进行准确合理地评估，并根据风险评估所得出的结果对产妇进行相应的一系列保温措施。如果在整个手术过程中产妇发生了体温的异常变化，应及时打印填写体温交接单，在手术结束送回病房科室后对责任护士进行交接，方便进一步地观察与治疗。3.7.3建立督导管理机制①日常督查：由管理监督术中低体温质量控制的责任护士每天随时抽查术中低体温预防的情况，发现错误及时更正，每月抽查相应的案例，不定期检查医护人员对手术患者低体温预防相关知识的了解情况，使用相应的质控表格进行记录，在科室质控会召开时汇报质控结果。②不定期巡查：科室领导在日常工作时间中不定期地巡查护士对患者可能发生低体温的预防情况，当发现不正规的操作或者未采取保暖措施时，应及时对责任护士进行现场教育以及指导操作，要求护士复习术中低体温预防的理论知识与实际操作流程，并在学习完成后对未按流程操作的护士进行考核，直到操作合规为止。③持续质量改进：科室每月召开质量控制会时，对本月质控检测结果进行总结反馈，发现问题并提出问题，群策群力改善相应制度。

第4章结论根据以上国内外研究文献及临床护理操作实践进行系统分析，可总结出在剖宫产术中产妇出现低体温症状的临床护理是一项系统的、多方面的护理程序。需要护士、医生及麻醉师等多方配合，严格执行手术操作，在医护良好配合下尽可能缩短手术用时，减少产妇在麻醉状态下的时间，从根本上解决手术过程中出现低体温的问题。首先，在进行手术前，病房护士和手术室护士应当为产妇提供全面的术前健康教育和心理支持，以确保其身体和心理健康得到充分的关注和照顾，减轻产妇对于手术和分娩的紧张情绪，充分合理地运用情志护理等常见的基础护理方法，通过心理安慰、转移注意、暗示疗法等方法，结合家庭成员联合对产妇紧张焦虑的情绪进行正向引导，达到消除或减缓产妇在手术前和手术过程中的负面情绪，使其以健康积极的心理状态接受手术促进手术的成功进行，减少因产妇情绪波动而对自身核心体温造成的影响。剖宫产手术通常情况下与常规手术相同，在手术前8小时嘱产妇禁食水。于手术前30min用使用能量合剂提高产妇自身代谢率，有利于细胞功能恢复，维持体温，预防和抑制产妇在剖宫产术中出现低体温症状。其次，手术室的巡回护士在术前准备过程中，应当适当调节手术室室内温度及湿度，使手术室室内温度保持在24-26℃左右，必要时可以使用暖风机等机器辅助室内恒温。手术台在使用前20分钟铺设加温毯进行加温预热，防止外界温差过大对产妇的体温造成影响。同时在术中输注及冲洗的液体应在温热机预热至38℃左右备用。在手术过程中所铺设的布巾材料的选择方面，在不需要进行手术的区域尽可能选择保暖性较好的棉布类包单对外露的皮肤进行遮盖，将产妇裸露在外界空气中的皮肤与冷空气隔离，减少空气流动对产妇体表热量的消耗。在特殊情况下，手术室护士也可根据实际情况自行制作手术保暖衣对产妇进行保温。手术前准备消毒时，为减少消毒时产妇皮肤热量随消毒液挥发而大量散失，应尽量避免使用酒精类的挥发性消毒液，以免消毒时产妇皮肤热量被不必要地消耗掉。为了降低产妇在无菌铺单加盖时对切口周围裸露皮肤产生的冷感刺激，建议使用含碘的3M手术粘贴巾，以保护切口周围的皮肤散热程度。条件允许时可选择一次性无纺布手术单，能有效减少手术过程中被外渗羊水和冲洗液浸湿的手术单覆盖在产妇体表上对其产生寒冷刺激，减缓手术过程中产妇体温的流失。若在相应预防措施下产妇仍然出现了低体温症状，应在手术过程中及时做出积极有效的复温处理，临床多选择加温毯及热水袋对产妇进行复温。在使用热水袋对产妇进行复温及护理的过程中应严格观察热敷处皮肤及热水袋的温度，谨防烫伤，对产妇造成不必要的伤害。由此可见，关于产妇在剖宫产维护中的低体温预防及护理是一项多方面、多层次的护理程序，需要病房护士，巡回护士以及麻醉师等多方配合，进行相关的护理程序。从人文关怀及产妇的自身健康角度出发，减少其在手术过程中出现的不必要的机体损伤与不良体验，保证产妇在手术过程中心理及生理上的舒适程度，促进产后修复。

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