急诊培训系列-做好急诊医师1

急诊培训系列

——做好急诊科医生推荐一本好书《急诊室的故事—学做内科急诊医生》作者：王津生北京：人民卫生出版社2003年内容精简、实用病例真实、完整运用精湛、巧妙实用性强、收益非浅（通过医院内网下发，请下载后自学）学会学习的方法要象老鹰，能发现机会，抓住机会；要象狼，对目标穷追不舍；又要象牛，不断反刍，消化吸收。

遇到第一例病人时，要从症状到医嘱，全部记录，全部记忆，“一竿子到底”，不能只满足于几个原则。日记本随身带，每一种内科急症，只要遇到第二例，就要翻看前一例。这样做一是为了学习，加强记忆；二是为了比较，找出异同。下班了，不要急于离开，要做一个“班后总结”，值班后的第一个班，要学会“电话回访”。我院急诊科工作概述1.工作量不大（白天较闲、晚班相对忙）；2.人员不固定；3.门诊、急诊相互混杂；4.住院病房闲置，急诊留观室未起作用；5.危重（抢救）患者相对不多；6.值班人员相对年轻（临床经验不足、实战技能不扎实）我院急诊工作要点住院医师全面发展的必备条件自我能力提高必须过程完成科室收治、医院值班的要求相对病房而言，是理论知识提高、抢救技能锻炼的好地方希望每年1~3个月的轮转要有所收获养成良好的工作习惯、培养自己的素质急诊工作日常要求行为规范：着装整洁、佩带工作牌、行动迅速语言规范：精简、重点、费（闲）话少思想规范：急、全、快。把“病人”当作病人看待（一视同仁）要求：1.足不出户；2.随叫随到；3.急人所急；4.精简意骇（说话）；5.全面周到（处置）；6.详细明确（记录）7.顾前思后（回访）；8.谦虚好学做好急诊工作的要求1.首先要有思想准备2.为急诊工作提前做好战略准备3.为急诊工作做好身体准备4.为急诊工作做好心理准备具体：合理安排时间（工作与生活）、准备一本实用的书、充分利用每一个实践与学习的机会、充分利用好每天上班的时间、学会回访与总结。急诊工作行为八大忌1.不要当着神志清楚的患者讨论病情、费用（交待病情）2.抢救病人时无所事事3.病人搬运、检查、治疗时无所作为，尽量不让患者自行处理4.不要呵斥、责难、催促病人或家属，不要不问病情，先摧挂号，特别是危重（抢救）病人5.不要在诊室或抢救室吵闹、讨论与治疗无关的话题6.病情未稳定之前不要移动病人7.未做充分评估，不做轻易处理与交待8.不强求患者或家属做不想做的事，但要告知可能存在的危险急诊工作纲要二高、四不、三个快二高（工作态度）：高度责任心、高度的警惕性四不（工作能力、目标）：不漏诊、不误诊、一个不死、一个不残三个快（工作方法）：快接诊、快诊断、快处置急诊内科应掌握的技能心肺复苏（2010版本）气管插管+机械辅助呼吸电复律（除颤）中毒抢救与洗胃技术穿刺技术（胸穿、腹穿、静脉穿刺等）心电监护与监测静脉通道建立急诊内科常见急诊处理发热（呼吸道感染、腹泻等常见病）心梗、心衰的处理呼吸困难急腹症处理昏迷原因待查脑血管意外中毒内科急诊、急救常见病例呼吸系统：呼衰、气胸、感染、咯血心血管系统：心梗、心绞痛、心律失常、高血压神经系统：脑血管意外、中枢感染消化系统：出血、感染、胰腺炎、腹痛、肝硬化泌尿系统：肾功能不全、结石代谢与内分泌：甲亢、糖尿病环境与中毒：中毒、中暑、淹溺血液系统：出血、溶血、白血病急诊外科应掌握的技术心肺复苏2010版本重症创伤患者的基础生命支持清创缝合（止血、包扎、转动）复合伤的鉴别与诊断急腹症处理外科急诊、急救常见的疾病创伤：脑外伤、骨折、血气胸、腹腔脏器闭合性损伤急腹症：腹痛原因待查（结石、阑尾、肠梗阻、胰腺炎等）感染性疾病：软组织感染、特殊感染（破伤风、坏疽、结核等）病例一：心跳骤停（心梗）患者男性、深夜12点因胸闷呼120入院，入院查血压140/100mmHg、心率85次/分、律齐、无杂音，心电图示ST-T改变，医师给予含服硝酸甘油，输丹参、薄芝多糖处理，输液过程中患者出现意识丧失、抽搐，考虑脑血管意外，急诊查CT，转运过程中患者心跳骤停，抢救无效。一、观念上的错误：1.深夜就诊患者（呼120入院）不可能是轻病人；2.心电图发现问题不大，就忽略了心脏问题；3.患者突然出现意识丧失、抽搐，没有考虑到心脏骤停可能。二、治疗上失误：考虑心脏问题，不作进一步检查、不做相关性的治疗（缺少一般治疗如吸氧、静卧、早期使用扩血管药物等），心跳骤停还在检查，未能关注生命体征。三、沟通上的不足：因为没有意识到会突然死亡，病情的轻重未做交待；病情未得到缓解未查原因。病例二：呼吸困难（气胸）女性、16岁，因感冒、发热3天，突发呼吸困难2小时急诊入院，查体咽红、听诊右肺呼吸音低，无罗音，心率110次/分，律齐，无杂音，余-。曾在医院输液2天。继续抗炎、给予平喘、吸氧等治疗，2小时后无缓解，做ECG示窦速，ST-T改变，考虑心肌炎，告知家属，后转院治疗，外院查胸片右侧气胸，给予抽气治疗，治愈出院，但家属对当天诊断、治疗相当不满。教训：1.思维模式固定，考虑问题不全面，呼吸困难要考虑的重点有气胸、哮喘发作、胸腔积液（血）、心脏问题、代谢性问题、中毒等。2.检查不全面，常规的检查不能少。考虑肺部问题时胸片（透）是必须的；腹痛患者腹部B超、淀粉酶是必须的；考虑心脏问题ECG、心肌酶是必须的；考虑感染问题血常规；考虑糖尿病（BS、电解质）；考虑中枢问题（头颅CT）；昏迷患者生命体征不能少、病史不能少等等病例三：休克（消化道大出血）患者男性、55岁，因饮酒后呕血，由几个酒桌上的朋友送入院，急诊量血压85/60mmHg,考虑低血容量，建议输血，朋友说没事，以前多次发生，不想住院，考虑到可能长期饮酒并发肝硬化，基底静脉曲张破裂出血可能，再次强调可能出现意外，并要求通知其家人来院，后下半夜，家属到院，收治病房，住院期间确诊为肝硬化，第二天出血不止、抢救无效死亡。有惊无险：考虑问题要全面，没有家属的一定要通知家属到院做主。病例四：休克（药物过敏）患者男性、67岁，因一侧肢体麻木不适就诊，CT检查考虑腔隙性脑梗塞，给予低分子右旋糖苷治疗，输液5分钟后，突然出现全身冷汗、随即呼之不应、全身抽搐，医师到场后给予安定、吸氧、监护治疗，监护发现血压低、呈休克状态。后给予抗休克处理，但患者因缺血时间过长，导致大面积脑梗塞，留下后遗症。教训：低右引发过敏性休克，发现情况不能做出正确判断，导致延误纠正休克的最佳时机。加强理论知识、临床实际经验的培养很重要。专业性的著作和杂志是每个医务人员知识增长最有效的手段（现代化的网络）。病例五：腹痛查因（心源性）患者男性、45岁，下午因上腹痛就诊，检查发现左肾小结石（左肾下极5*6mm）、心电图左室高电压并劳损，未测血压，给予止痛处理；夜间12点腹痛未缓解再次到急诊检查，发现心肌酶均偏高，肌钙蛋白阴性，透视示肠胀气，继续解痉、止痛处理，2点多突发昏厥，抢救无效死亡，死亡后尸体解剖为主动脉夹层破裂出血，心包填塞导致死亡。检查、治疗不足：第一次就诊发现左室高电压并劳损，未测量血压；第二就诊考虑心血管问题，心肌酶谱均高的情况下未做进一步的深入检查；主动脉夹层诊断未做考虑，根本考虑不到心包填塞的可能，后期抢救无从下手。思想上的不重视和不作为。病例六：中毒（有机磷中毒）患者女性、70岁，因COPD反复发作，长期住院治疗，刚出院一周，因思想问题服用农药入院急诊抢救治疗，洗胃过程中，医师觉病情比较重，向家属交待准备后事（荖衣准备好了没有），后家属放弃治疗回家，但患者回家后，再次存活近1个月。家属对医师的交待出入太大，导致不满。存在缺陷：沟通（缺少人文关怀、没有做出正确判断、产生误导）好医生的墓誌铭：常常去解释、总是去安慰、偶尔去治愈、决定交患者（家属）病例七：酸中毒、低血钾（糖尿病）患者男性、65岁，多年糖尿病病史，三天来因腹痛、腹泻在当地治疗，凌晨家人发现呼之不应，急诊来院，查：神志不清、浅昏迷，心肺-，腹软、肠鸣音亢进，病理征阴性。BS21，PH6.9、钾3.6。治疗给予胰岛素，纠酸、补液治疗，治疗2小时突然出现意识丧失、抽搐。心电监护逸搏心律，心率40次/分。给予阿托品治疗，再查电解质，血钾2.2，补钾治疗，好转收入院。教训：治疗是连续的、观察也是连续的，治疗的同时要考虑到可能发生的不良情况，比如说酸中毒纠正了，出现低血钾导致心律失常；高血糖控制了出现低血糖昏迷等等。病例八：电击伤（心律失常）患者男性、28岁，因电工操作不当，触电导致昏厥急诊入院，急诊心电监护示心律失常（室颤），给予电除颤治疗，但值班医师不会使用除颤仪，请心内科医师急会诊处理，后经复律后收入院。存在问题：基本抢救操作治疗不熟练，甚至根本不会。（抢救技能与基本功）缺少不耻下问的作风，缺少动手锻炼的机会，缺少主动学习的精神。病例九：高血压危相患者女性、60岁，因头痛难受夜间急诊，测血压170/100mmHg、心率100次/分，急诊舌下含半片倍他乐克，不到三分钟，大祸临头，刚才还平稳的病人，血压一下子到了230/140mmHg.HR140次/分。赶快让滴硝普钠。患者出现大汗，咳泡沫痰，口唇发绀，大叫，后用吗啡、硝普钠加到100mg,50滴/分，终于患者缓过来。事后分析，该患者可能是嗜铬，未阻断a受体的情况下，用b阻滞剂。后来患者转院，在上级医院诊为嗜铬。硝普钠：适用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压，也可用于高血压合并心衰或者嗜铬细胞瘤发作引起的血压升高。（倍他乐克用于嗜铬细胞瘤时应先行使用α－受体阻滞药）理论与基础病例十：急性肾功能不全（鱼胆中毒）男性、50岁，大年初一因吞服鱼胆二个后尿少急诊来院。急诊检查全身轻度浮肿、血压偏高、轻度黄疸，生化检查血气分析酸中毒、血钾5.8mmol/l、BUN21mmol/l、转氨酶偏高，以急性肾功能不全收入院，行血透治疗，住院二周，好转出院。经验：第一次接触特殊中毒，考虑要全面、检查要周到。手头最好要有一本参考书，不懂、不会，怎么办？上网啊，看书啊。病例十一：产后大出血女性、32岁，在乡镇医院产后血压下降、休克送我院，入院后请妇产科会诊，不考虑产后大出血可能，请普外科会诊，行腹穿抽到不凝血2ml，保守治疗4小时后死亡，死亡后法医尸体解剖发现腹腔2000ml出血，但出血部位未找到，省、市二级医疗事故鉴定均为一级甲等医疗事故，院方轻微责任。鉴定意见：不作为病例十二：外伤后十二指肠穿孔男性、45岁，因开拖拉机侧翻被方向盘挤压受伤到急诊救治，当时胸片、B超未见异常，回家。第二天腹痛不止再次来院检查，考虑腹膜炎症状，行剖腹探查，发现十二指肠穿孔，行修补手术，术后吻合口瘘，转南军军总二次手术，扬州医学会鉴定三级丙等医疗事故，次要责任。考虑问题不全面，记录不详细，沟通不到位。特殊病例没有做特殊对待！病例十三：多发伤患者CT室死亡男性、40岁，因交通事故造成全身严重多发伤，急诊入院，行CT检查，在CT室呼之不应，后转入ICU，已死亡。教训：危重患者不重视生命体征；没有基本的评估与评价，在生命体征不稳的情况下实施检查；没有医务人员的陪同与护送；预计、沟通交待不到位。急诊网友如此说拯救一命可能只需数千元，一旦赔钱却数十万，真不知人命到底值多少元？死人比活人更值钱！急诊坐班并不只是考验一个人的医学知识，更关键的是考一个人的心理素质，应变能力.....每一个来诊的病人都可能有潜在的危险。小结：第一：是态度要好，病人家属着急你也“装”很急;第二：是氧气、盐水、监护赶紧上;第三：危重症请上级医生（专科）参与抢救