第二十章-骨与关节疾病病人的护理课件

第二十章骨与关节疾病病人的护理

第二十章_骨与关节疾病病人的护理

学习指导

本章重点是骨折病人的护理、髋关节脱位病人的护理措施、化脓性骨髓炎病人的护理评估及护理措施、骨关节结核病人的护理评估及护理措施、骨肿瘤病人的护理评估及护理措施、截瘫病人的护理评估及护理措施、骨肿瘤病人的护理评估；学习难点是如何理解牵引病人、脊柱骨折病人、截瘫病人、化脓性骨髓炎病人的病理变化，根据病理变化、临床表现制定护理计划、采取不同的护理措施；在学习本章内容的过程中应注意理论联系实际、发扬吃苦耐劳的精神、勤实践、勤观察、勤总结。第二十章_骨与关节疾病病人的护理骨与关节疾病概念是指发生在骨、关节、肌肉、韧带、肌腱、软骨以及营养和支配它们的血管、神经的疾病。这些疾病主要影响人的活动，给病人的日常生活、工作、劳动、学习带来一定的困难，严重时造成肢体残疾，给社会和家庭造成一定的负担。第二十章_骨与关节疾病病人的护理第一节骨折病人的护理包括：概述和常见骨折两部分，每一部分包括：

1、病因及发病机制

2、护理评估

3、护理诊断

4、护理目标

5、护理措施

6、护理评估第二十章_骨与关节疾病病人的护理骨折概述骨折（fracture）是指骨的连续性和完整性的中断。

连续性的中断完整性的中断。第二十章_骨与关节疾病病人的护理病因和发病机制

骨折的病因：骨折的病因较多，但归纳起来可有以下两种：

1.外伤性骨折2.病理性骨折

病理性骨折外伤性骨折第二十章_骨与关节疾病病人的护理外伤性骨折①直接暴力：骨折发生在受力的部位，多为横断骨折和粉碎骨折。②间接暴力：骨折发生在远离暴力作用的部位，多为斜形骨折、螺旋形骨折、压缩性骨折。③牵拉暴力：当受伤时，肌肉猛烈收缩，牵拉其附着处的骨质，使其发生骨折。④疲劳应力：伤力较弱，但长期反复作用于骨的某个部位，导致骨折。如行军足。第二十章_骨与关节疾病病人的护理①直接暴力②间接暴力第二十章_骨与关节疾病病人的护理③牵拉暴力

跑步时，突然绊倒，股四头肌猛烈牵拉，髌骨发生骨折。第二十章_骨与关节疾病病人的护理病理性骨折骨质被肿瘤、结核、骨髓炎等破坏，使其硬度下降，在轻微外力作用下导致骨折。第二十章_骨与关节疾病病人的护理肿瘤引起病理性骨折第二十章_骨与关节疾病病人的护理发病机制

正常的骨具有一定的韧性又有一定的脆性，当外力超过了骨的耐受性时，即发生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及对周围软组织的损伤程度不同，可形成不同的骨折类型，发生不同类型的移位和许多并发症。第二十章_骨与关节疾病病人的护理骨折的分类1.按照骨折端是否与外界相同可分为闭合性骨折和开放性骨折。闭合性骨折皮肤粘膜的完整性存在，细菌不易侵入骨折端。开放性骨折皮肤粘膜的完整性破坏，骨折端与外界相同，易发生感染。2.根据骨折时间的长短分为新鲜骨折和陈旧骨折，2周以内为新鲜骨折，2周以上为陈旧骨折。第二十章_骨与关节疾病病人的护理开放性骨折第二十章_骨与关节疾病病人的护理闭合性骨折第二十章_骨与关节疾病病人的护理骨折的分类3.依据骨折的程度分类

(1)完全性骨折（completefracture）骨折后，骨的完整性或连续性全部中断，管状骨多见，骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。

(2)不完全性骨折（incompletefracture）骨折后，骨的完整性或连续性仅有部分破坏中断。如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。第二十章_骨与关节疾病病人的护理骨折的分类4.依据骨折在X线片上的形态分类

(1）横形骨折（transversefracture）在X线片上，骨折线几乎与管状骨纵轴垂直。多见于管状骨的骨干部。

(2）斜形骨折（obliquefracture）X线片上，骨折线与长骨的纵轴有一定斜角。多发生于管状骨的骨干部。第二十章_骨与关节疾病病人的护理X线片

碎性骨折

横断性骨折

斜形骨折第二十章_骨与关节疾病病人的护理骨折的分类(3）粉碎性骨折（splinteredfracture）X线片上，骨折端碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。

(4）螺旋形骨折（spiralfracture）X线片上，骨折线呈螺旋状。多发生在骨干部。

(5）凹陷骨折如颅骨因外力使之发生部分凹陷。第二十章_骨与关节疾病病人的护理X线片

粉碎性骨折

螺旋性骨折第二十章_骨与关节疾病病人的护理骨折的分类

(6）嵌入骨折（impactedfracturer）骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处，骨折端比较稳定。多见于股骨颈和肱骨外科颈等处的骨折。

(7）裂纹骨折（crackfracture）长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。此类骨折，稳定性较好，临床表现不明显，容易导致误诊或漏诊。

(8）青枝骨折（greensitckfracture）多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断，与青嫩的树枝被折时的情形相似，有些在X线片上只能看到折痕。第二十章_骨与关节疾病病人的护理X线片裂纹骨折

嵌插性骨折

青枝骨折

第二十章_骨与关节疾病病人的护理骨折后骨的愈合

可人为的分为三个阶段：①血肿机化期这一过程大约在骨折后的2～3周才能初步完成。这一期已达到纤维愈合期，骨折端不易移位，但易再次断裂，需要继续固定。②原始骨痂形成期这一过程一般需4～8周。X线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。病人已可拆除外固定，进行功能锻炼，逐渐恢复日常活动。③骨痂改造塑型期使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，具有正常的骨结构。骨髓腔也再沟通，恢复骨的原形，此时可进行正常的劳动。这一过程小孩大约需要为1/2～1年，成人大约需要8～12月。第二十章_骨与关节疾病病人的护理血肿机化期

（1）血肿机化期第二十章_骨与关节疾病病人的护理原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期第二十章_骨与关节疾病病人的护理骨痂改造塑型期

（3）骨痂改造塑性期第二十章_骨与关节疾病病人的护理影响骨折愈合因素：

影响骨折愈合因素可分为全身因素、局部因素和治疗措施不当。全身因素有：年龄、健康情况；局部因素有：骨折的类型和数量、引起骨折的原因、骨折部位的血运情况、周围软组织损伤的程度、神经功能障碍、感染、软组织的嵌入；治疗措施不当有：过度牵引、复位不及时或复位不当、固定不妥、手术操作不当、过早或不恰当的功能锻炼。第二十章_骨与关节疾病病人的护理骨折愈合的标准

1.临床愈合标准：①骨折部位无压痛及无肢体纵向叩击痛。②局部无反常活动。③X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。④外固定解除后伤肢能满足以下要求上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。⑤解除外固定活动，连续观察两周，骨折处不变形。

第二十章_骨与关节疾病病人的护理骨折愈合的标准

2.骨性愈合标准：①具备临床愈合标准。②X线片显示骨折线消失或近似消失。注意事项：

1.④、⑤两项的测定必须慎重，解除外固定后，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。

2.临床愈合时间为最后一次复位之日至达到临床愈合之日所需要的时间。第二十章_骨与关节疾病病人的护理护理评估（一）健康史病人有无外伤史及受伤的具体情况病人的基本情况有无骨结核、骨肿瘤、骨质疏松等骨骼疾病史有无心血管疾病、糖尿病等全身性疾病第二十章_骨与关节疾病病人的护理（二）身体状况1.一般表现疼痛及压痛；局部肿胀及淤血；功能障碍；2.专有表现（骨折特有的体征，只要发现其中之一即可确诊）畸形；反常活动∶非关节部位出现活动；骨擦音或骨擦感；第二十章_骨与关节疾病病人的护理骨折后的畸形第二十章_骨与关节疾病病人的护理3.并发症的评估骨折并发症分为早期并发症和晚期并发症1.早期并发症包括：休克、血管损伤、神经损伤、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、内脏损伤、感染。2.晚期并发症包括：骨缺血性坏死、关节僵直、骨化性肌炎、创伤新关节炎、畸形愈合、骨延迟愈合或不愈合、废用性萎缩。第二十章_骨与关节疾病病人的护理（一）早期并发症

休克感染脂肪栓塞血管损伤神经损伤骨筋膜室综合征第二十章_骨与关节疾病病人的护理第二十章_骨与关节疾病病人的护理（二）晚期并发症

坠积性肺炎压疮骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死缺血性肌挛缩第二十章_骨与关节疾病病人的护理骨筋膜室综合征由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。第二十章_骨与关节疾病病人的护理第二十章_骨与关节疾病病人的护理第二十章_骨与关节疾病病人的护理第二十章_骨与关节疾病病人的护理第二十章_骨与关节疾病病人的护理第二十章_骨与关节疾病病人的护理第二十章_骨与关节疾病病人的护理骨化性肌炎第二十章_骨与关节疾病病人的护理第二十章_骨与关节疾病病人的护理舟状骨骨折缺血性骨坏死股骨颈骨折第二十章_骨与关节疾病病人的护理（三）心理——社会状况（四）辅助检查血、尿常规检查X线检查对骨折具有确诊的价值，是任何临床及辅助检查不能替代的。其他检查CT、MRI可以了解脊柱骨折脊髓损伤的程度第二十章_骨与关节疾病病人的护理（五）治疗要点及反应治疗原则复位固定功能锻炼第二十章_骨与关节疾病病人的护理骨折复位的标准解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位结果。功能复位：骨折未能够达到解剖复位，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。第二十章_骨与关节疾病病人的护理复位的方法

手法复位牵引复位手术切开复位第二十章_骨与关节疾病病人的护理手法复位第二十章_骨与关节疾病病人的护理牵引复位法(traction)第二十章_骨与关节疾病病人的护理切开复位第二十章_骨与关节疾病病人的护理固定外固定小夹板固定、石膏固定、外固定架、牵引固定（皮牵引、骨牵引、牵引带牵引）内固定螺丝钉、钢板、髓内针、克氏针、张力带内固定第二十章_骨与关节疾病病人的护理石膏绷带固定法第二十章_骨与关节疾病病人的护理牵引固定、夹板固定第二十章_骨与关节疾病病人的护理手术切开固定法：外固定内固定第二十章_骨与关节疾病病人的护理功能锻炼分期：早期—

肌肉的收缩、舒张运动中期—

临近关节的运动晚期—

全面关节运动原则：循序渐进、由少到多、被动到主动、局部到整体

第二十章_骨与关节疾病病人的护理护理诊断及合作性问题急性疼痛躯体活动障碍有感染的危险焦虑潜在并发症：休克、感染、压疮等第二十章_骨与关节疾病病人的护理护理措施骨折的现场急救护理一般护理病情观察治疗配合心理护理健康指导第二十章_骨与关节疾病病人的护理（一）骨折的现场急救护理1.抢救生命

骨折病人出现呼吸心跳停止、休克、大出血等时，应及时处理。2.保护伤口

包扎伤口、止血、防止污染3.固定骨折

小夹板固定，减少继续损伤，便于搬运4.搬运转运

到有条件的医院治疗第二十章_骨与关节疾病病人的护理（二）一般护理1.卧床护理卧硬板床抬高并制动做好生活护理，预防压疮鼓励病人进行肢体活动指导病人深呼吸2.饮食护理

高蛋白、高能量、高维生素、高纤维饮食多饮水第二十章_骨与关节疾病病人的护理3.防止畸形长时间外固定且卧床病人，应保持肢体功能位第二十章_骨与关节疾病病人的护理（三）病情观察1.生命体征

创伤严重者观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压2.肢端血运状况观察患肢末梢皮肤的色泽、温度，有无肿胀、青紫、感觉异常及肢体运动障碍情况对比双侧肢体的周径，患肢的肿胀程度、有无骨筋膜室综合症第二十章_骨与关节疾病病人的护理3.伤口情况伤口渗血情况、有无红、肿、热、痛、脓等现象第二十章_骨与关节疾病病人的护理（四）治疗配合1.小夹板固定病人的护理协助医生选择大小、型号合适的小夹板夹板固定的松紧度以布带能上下移动1cm或两块夹板之间能容纳成人一手指。抬高患肢，促进血液循环，减少肿胀和疼痛告知门诊病人，如出现末梢麻木肿胀、活动障碍等，及时复诊。第二十章_骨与关节疾病病人的护理1.小夹板固定的护理定期拍X线片，了解骨折愈合情况指导病人进行功能锻炼第二十章_骨与关节疾病病人的护理2.牵引病人的护理（1）准备工作向病人说明牵引的目的、作用、体位、持续时间、可能出现的不适、并发症。指导病人配合医生操作牵引前准备第二十章_骨与关节疾病病人的护理牵引病人的护理（2）协助牵引摆好病人体位，协助医生麻醉、做牵引保持有效牵引：①设置对抗牵引，可将防置重量的床端抬高15~30cm②告知家属，不随意动牵引设备第二十章_骨与关节疾病病人的护理（3）维护牵引牵引线要在滑轮的滑槽内；被褥衣服禁止压在牵引线上。注意滑轮运动的灵活程度皮牵引要注意有无胶带和绷带松散、脱落、皮肤水疱等颅骨牵引要注意牵引弓的螺母不能松动骨牵引注意观察骨圆针位置不能左右移动，不能与支托磨擦。第二十章_骨与关节疾病病人的护理3.石膏固定的护理（1）准备工作向病人解释石膏固定的重要性、不适合注意事项清洁患肢皮肤，去除血迹和异物，伤口提前换药在石膏固定范围内垫棉纸或棉花，骨隆起处放置棉垫固定肢体于功能位，备温水准备石膏、绷带

第二十章_骨与关节疾病病人的护理（2）协助包扎石膏绷带固定分石膏托固定和石膏管型固定（1）石膏托固定用手掌托起石膏，切忌用手指捏、提，协助医生固定好石膏托（2）石膏管型固定

石膏绷带自肢体近端向远端包扎，松紧度适中，每圈压前一圈的1/3，暴露肢体末端，伤口处开窗。第二十章_骨与关节疾病病人的护理胫腓骨超踝骨石膏托第二十章_骨与关节疾病病人的护理（3）加速石膏凝固可用灯泡烘烤、可吹风机吹、红外线照射避免硬物压迫，放置在平软的支托上搬动病人时，保持原姿势不变，平行托起第二十章_骨与关节疾病病人的护理（4）保持石膏清洁、干燥会阴及臀部附近石膏注意大小便护理伤口要及时换药，清除伤口分泌物冲洗伤口时，防止冲洗液流入石膏石膏有断裂、松动或污染严重时，及时更换石膏内皮肤瘙痒应用70%乙醇擦洗第二十章_骨与关节疾病病人的护理（5）解除疼痛和压迫出现疼痛时可采取提高患肢管型石膏在痛处开窗减压出现血运障碍、感觉异常，立即通知医生第二十章_骨与关节疾病病人的护理（6）拆除石膏拆除石膏管型时协助医生保护肢体用温水清洗皮肤，涂抹护肤霜第二十章_骨与关节疾病病人的护理4.疼痛的护理跟病人沟通、解释遵医嘱给予止痛剂第二十章_骨与关节疾病病人的护理5.并发症的预防和护理（1）骨牵引针孔感染：针孔处每天滴70%乙醇或碘伏1~2滴以防针孔感染告知家属，避免牵引针左右移动若牵引针偏移，应严格消毒后再进行调整针孔处血痂不可随意清楚，分泌物要用棉签拭去第二十章_骨与关节疾病病人的护理（2）血管、神经损伤牵引重量过大出现肢体远端血液循环障碍，感觉、运动障碍，应报告医生处理。（3）关节强直

鼓励和协助病人主动和被动运动帮助病人保持身体处于功能位第二十章_骨与关节疾病病人的护理6.手术护理（1）手术前护理备皮:术前2~3日开始，每日用肥皂水擦洗手术区皮肤，用70%乙醇消毒1次，再用无菌布单包裹局部，术前1日剃毛后，进行消毒包扎，术晨再消毒1次。足和手的手术，应去除角化层。开放性骨折，紧急处理后，遵医嘱注射TAT和抗生素。第二十章_骨与关节疾病病人的护理（2）手术后护理制动并抬高患肢遵医嘱使用抗生素（五）心理护理多与病人交流，耐心听取病人诉说同情病人的心理感受，针对性地消除病人产生焦虑的因素第二十章_骨与关节疾病病人的护理（六）健康指导安全指导介绍骨折的知识，鼓励病人积极治疗加强营养长期坚持功能锻炼第二十章_骨与关节疾病病人的护理肱骨髁上骨折概述为儿童肘部骨折首位。多发生于10岁以下儿童，5～8岁为发病高峰。以间接暴力所致多见，如跑步中跌到或交通事故或高出坠落时，手掌先着地所致。在临床上可分为伸直型和屈曲型两种，以伸直型多见，容易合并正中神经、肱动脉损伤和骨筋膜室综合征。其治疗一般选用手法复位石膏外固定，失败者可用切开复位克氏针内固定。第二十章_骨与关节疾病病人的护理肱骨髁上骨折概述肱骨髁上骨折线髁上骨折损伤神经、血管第二十章_骨与关节疾病病人的护理桡骨下端骨折概述

以Colles骨折最多见，常发生在中老年人，多为间接暴力所致。骨折远端移向背桡侧，近端移向掌尺侧。其治疗主要以手法复位石膏外固定为主。第二十章_骨与关节疾病病人的护理股骨颈骨折

多发生于老年人，尤以老年女性较多，由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，即可引起骨折。由于股骨颈血供的特殊性，骨折不愈合率较一般骨折为高，易发生股骨头坏死及塌陷。股骨颈骨折的治疗主要是手术治疗。第二十章_骨与关节疾病病人的护理胫腓骨骨折

是四肢最常见的骨折之一，约占10～15%。胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，并易合并感染。胫骨营养血管在骨干后中上1/3处进入，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟连接或不连接。腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合。胫腓骨干骨折大多由直接暴力损伤所致，但也能见到间接暴力损伤。其治疗主要是外固定支架和手术治疗。第二十章_骨与关节疾病病人的护理护理评估

（一）健康史（二）身体状况（三）心理-社会状态（四）辅助检查（五）治疗要点及反应第二十章_骨与关节疾病病人的护理健康史

除本节概述的健康史之外，应重点评估：上肢受伤以跌倒后手掌着地所致骨折多见，也可见到撞击物的直接作用。股骨颈骨折以跌到后身体旋转坐地多见。股骨和胫腓骨干骨折以直接暴力作用多见。第二十章_骨与关节疾病病人的护理身体状况

1．锁骨骨折皮下可触到移位的骨折断端，伤侧肢体功能受限,肩部下垂，身体向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，身体向患侧倾斜。少数病人可出现手指麻木、活动受限等臂丛损伤的表现。2．肱骨干骨折上臂出现剧烈疼痛，上肢短缩，可有成角畸形，肿胀极为广泛明显，有时波及前臂和手掌，皮下瘀斑，上肢活动障碍，有反常活动及骨擦音或骨擦感。合并桡神经损伤时，有垂腕。第二十章_骨与关节疾病病人的护理身体状况

3．肱骨髁上骨折肘部弥漫性肿胀、淤斑、起水泡，疼痛，活动受限，有时呈枪托样双曲畸形；神经损伤，其支配区的皮肤感觉丧失，运动功能障碍，正中神经损伤表现为“猿手”，尺神经损伤表现为“爪形手”；手指伸直引起剧烈疼痛为前臂屈肌缺血早期症状，对于早期诊断骨筋膜室综合征有重要的参考价值，但若神经缺血同时存在，则此征可为阴性。4．尺桡骨双骨折前臂肿胀、疼痛、活动受限，外观可出现成角畸型。5．桡骨下端骨折Colles骨折的典型表现为伤侧腕关节肿胀、疼痛、活动受限，侧面呈“餐叉”样畸形，正面呈“枪刺”样畸形。第二十章_骨与关节疾病病人的护理肱骨髁上骨折桡骨下端骨折第二十章_骨与关节疾病病人的护理身体状况

6．股骨颈骨折髋部疼痛，不能站立行走，患肢呈现轻度屈髋屈膝、内收、外旋短缩畸形。大粗隆上移，髋部有压痛，纵向叩击痛阳性。7．胫腓骨骨折伤肢有无进行性的肿胀、皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬、足背动脉减弱、肢体颜色发绀或苍白等骨筋膜室综合征征象。腓总神经损伤出现足下垂，感觉、运动障碍。第二十章_骨与关节疾病病人的护理股骨颈骨折第二十章_骨与关节疾病病人的护理心理-社会状态

通过与病人交谈了解病人及其家属对骨折的心理反应、认知状态和对骨折复位后康复知识的了解程度及心理反应。第二十章_骨与关节疾病病人的护理辅助检查

除手术前的常规检查外，重点是X线的检，查通过拍X线片，明确诊断，了解骨折的程度和类型，指导治疗，验证治疗效果，掌握骨折愈合情况。第二十章_骨与关节疾病病人的护理治疗要点及反应

上肢的治疗主要以恢复上肢的活动功能为主，尤其是前臂，不仅要恢复屈伸功能，还要恢复旋转功能；下肢主要是恢复负重、行走功能。根据骨折情况可采用手法复位外固定，也可采用切开复位内固定。第二十章_骨与关节疾病病人的护理护理诊断及合作性问题

1．疼痛与肿胀、压迫、活动有关2．自理能力缺陷综合征与肢体固定后活动障碍或功能受限有关3．有废用综合征的危险与长期卧床、缺乏锻炼有关4．知识缺乏缺乏骨折后预防并发症和上下肢康复锻炼的知识第二十章_骨与关节疾病病人的护理护理目标

病人的疼痛得到减轻或缓解；病人卧床期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐恢复；病人能主动参与锻炼，肌力、关节的活动功能得以恢复；病人能主动进行上下肢锻炼，并能叙述预防并发症的相关知识。第二十章_骨与关节疾病病人的护理护理措施

（一）一般护理（二）病情观察（三）疼痛的护理（四）控制感染（六）功能锻炼第二十章_骨与关节疾病病