危重症之休克和MODS

成都医学院第一附属医院急诊科罗绍军危重症之

休克和多脏器功能障碍一休克一、一休克概述

（一）休克的定义

由于各种病因造成机体有效循环血容量不足，使全身组织、器官血流灌注不良，所导致的急性循环功能不全综合症。休克的特征1、微循环障碍2、血氧含量减少3、组织和细胞氧供-氧需失衡4、代谢紊乱5、脏器功能障碍6、多病因、多发病环节、有多种发病因子参与的复杂的全身调节紊乱性病理过程

（二）休克的分类1、按病因分类（临床常用）：①低血容量性休克②感染性休克③心源性休克④创伤性休克⑤过敏性休克⑥神经源性休克2、按休克发生的起始环节分类①低血容量性休克②心源性休克③血管源性休克3、按休克的血流动力学特点分类①低排高阻型休克②低排低阻型休克③中间型休克（三）休克发生时的病理生理1、微循环变化①缺血缺氧期：微循环少灌少流，灌少于流。②淤血缺氧期：微循环淤血，灌大于流。③微循环衰竭期：微循环“不灌不流”。2、代谢变化①代谢性酸中毒②能量代谢障碍3、炎症介质释放和缺血再灌注损伤4、内脏器官的继发性损害：肾衰、呼衰、心衰、脑功能障碍、消化道、肝脏损伤等。（四）休克的临床表现在休克的发展过程中，可以表现为轻、中、重程度不等，在休克代偿期处理及时、得当，可以使休克较快得到纠正，否则，进入休克抑制期，则抢救工作难度加大，抢救成功率降低。（五）休克的诊断休克是一个严重而表现多样的全身性动态病理生理过程，主要诊断依据：①有诱发休克的病因②意识异常③脉搏细速（大于100）或不能触知④四肢湿冷，皮肤指压阳性，皮肤花纹，粘膜苍白或紫绀，尿少或无尿⑤收缩压＜80mmHg⑥脉压差＜20mmHg⑦原有高血压患者，收缩压下降30%以上。（六）休克的常规急诊处理治疗的关键在于“四个尽”：尽早去除休克的病因；尽快（4hr内）恢复有效循环血量；尽量改善组织的灌注；尽力维持机体的正常代谢，保护重要脏器功能。1.一般措施：体位、气道管理（给氧）、保暖、建立静脉通道。2.病因治疗：及时明确病因，对因下药。3.监测：生命体征和重要脏器的功能状态4.液体复苏：补液通道，补液量，液体种类补液原则：先快后慢，先晶后胶，纠酸补钙，见尿补钾。5.血管活性药物：扩张？收缩？多巴胺、间羟胺、肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油、阿托品、6-5426.强心药：西地兰7.纠正酸中毒，补充电解质8.糖皮质激素：地塞米松、氢化可的松原则：早期、大量、短程9.阿片受体拮抗剂：钠洛酮10.乌司他丁：目前临床少用11.机械辅助循环：条件许可时使用12.对症支持治疗：退热、利尿等13.中医中药一、二感染性休克1.感染性休克是因各种致病因子引起的严重全身炎症反应和休克。2.特点：有感染的临床表现，同时符合休克的诊断标准。3.急诊处理原则：在抢救休克的同时积积抗感染治疗。抗生素的使用：尽早、足量、联合一、三心源性休克1.心源性休克是因为心脏的急性病变导致的休克。2.常见原因：急性心肌梗死、心肌炎、肺梗死、严重的心律失常等。3.特点：有心脏急性病变的临床表现，同时符合休克的诊断标准。4.急诊处理原则：在积极抗休克治疗的同时，注意针对心脏病变镇静止痛、溶栓抗凝、扩冠纠酸、抗心律失常等一、四低血容量性休克1.低血容量性休克是指各种原因引起的大量失血、失血浆、失水导致血容量急速减少出现的休克。2.特点：有大量出血或者体液丢失的临床表现，同时符合休克的诊断标准。3.急诊处理原则：在积极抗休克治疗的同时，给予止血、输血、补液，必要时手术治疗。一、五创伤性休克1.创伤性休克是由于严重创伤引起的休克。2.特点：有严重创伤史，有大量出血或者血浆合并疼痛的临床表现，同时符合休克的诊断标准。3.急诊处理原则：在积极抗休克治疗的同时，主要是针对严重创伤的急救。包括止血（局部、药物）、包扎、固定、手术。一、六过敏性休克1.过敏性休克是指外界的致敏原进入人体后，引起的以休克为主要表现的严重过敏反应。2.特点：有致敏原（药物和异种蛋白）接触史，表现为强烈的、以循环衰竭为主的多脏器受累，同时符合休克的诊断标准。3.急诊处理原则：立即脱离致敏原，就地抢救，积极抗休克治疗（注意肾上腺素和糖皮质激素的应用）。一、七神经源性休克1.神经源性休克是指在剧烈的神经刺激（外伤、剧痛、麻醉意外等）下，引起的一系列病理生理改变导致的休克。2.特点：有剧烈的神经刺激，同时符合休克的诊断标准。3.急诊处理原则：去除病因，同时积极抗休克。二、多脏器功能障碍综合征MODS目的与要求：了解MODS的病因和病理生理，熟悉多脏器功能障碍综合征(MODS)的概念和成人诊断标准，掌握MODS的急诊处理要点。

重点：MODS的概念和急诊处理要点。

难点：MODS的病理生理。二、一MODS的概念多脏器功能障碍综合征(MODS)：

是指一个正常人遭受某种或多种疾病发病后逐渐出现的两个或者两个以上系统、器官衰竭或功能失常的综合征。注意区别：MOF（多脏器功能衰竭）是MODS的过去的称呼，SIRS（全身炎性反应综合征）是与多脏器功能衰竭密切相关的一种病症。二、二MODS的病因和病理生理1.原发病：感染、组织损伤坏死、缺血、缺氧、休克、CPR后综合征等。2.病理生理：

2.1细菌和内毒素移位

2.2SIRS（全身炎性反应综合征）

2.3二次打击和免疫失调

2.4DIC和纤溶亢进

2.5血管张力异常

2.6心肌抑制

2.7活性氧

2.8花生四烯酸

2.9氧供需失衡

2.10代谢改变

2.11缺血再灌注损伤

2.12纤维连接蛋白消耗过多或产生不足

2.13基因诱导

2.14补体系统及免疫功能失调二、三各脏器的病理改变各脏器的损害因素是多源性的，各器官功能改变是相互联系、相互影响的，往往形成恶性循环。包括：肺、心脏、微循环、消化道、肝脏、肾脏、DIC（弥散性血管内凝血）、大脑、免疫系统、代谢改变。二、四成人诊断标准目前国内使用1995年10月庐山全国危重病急救医学学术会议通过。详见教材第74-75页。二、五MODS的急诊处理1.针对病因治疗：祛除病因。2.针对内毒素治疗：清除或拮抗内毒素。

2.1中药（清热解毒、活血化瘀）

2.2内毒素单克隆抗体3.针对炎性介质的治疗：细菌-内毒素-炎性介质并治。

3.1单克隆抗体3.2受体拮抗剂

3.3前列腺素3.4其他炎性介质抑制剂

3.5凝血调节剂3.6中药

4.糖皮质激素：抑制免疫，减轻MODS过强的炎症反应，但应注意并发症的观察处理。代表药物：地塞米松、氢化可的松、强的松。

5.钙离子拮抗剂：心内科详述，代表药物：维拉帕米（异搏定）、怡尔心、尼莫地平、654-2等。

6.清除活性氧：别嘌呤醇、维生素E、C、阿拓莫兰等。

7.防治DIC：关键是抗凝治疗（第２篇第７章）。8.支持对症治疗：加强监测，与内外科治疗相同。9.免疫治疗：应用免疫制剂阻断或抑制炎性介质的侵害。10基因治疗：近年的热点研究方向。11中医中药：中西医结合治疗。早期：清热解毒，中期：活血化淤