早期胃癌诊断与治疗的质量化控制

设备与诊断技术的革新发展，我国早期胃癌的检出诊断率逐年提高[1]。进入21世纪之后，通过对早期胃癌的临床病理特征的了解逐渐加深，治疗理念和手及内镜黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)和内成为现阶段早期胃癌治疗的主流方式；与此同时，胃功能保留手术(function-preservinggastrectomy,FPG)治疗理念的兴起，影响着人们对于早期胃癌的手术治疗逐渐从单纯强调肿瘤学根治转变为同时强调根治与器官功能保护并重的治疗目的[2-3]。然而，虽然早期胃癌治疗手段多样新颖、预后良好，但由日本内镜学会于1962年最早提出了早期胃癌的概念，这源于当时纤维胃镜的应“无论淋巴结转移与否”的定义，可能与当时的临床诊断水平有限(无CT或MR等影像检查手段)相关，而当前的影像学技术手段也尚不能完全对淋巴结行精准诊断。早期胃癌的整体淋巴结转移率约为10%,其中黏膜内癌的转移率约为3%,而黏膜下癌的淋巴结转移率则可以达到接近20%[5];此外，多项研究显示，早期胃癌淋巴结微转移的发生可能比想象中更早[6-7]。淋巴结转移问胃癌的诊断更为精准，对早期胃癌的主要诊断方式，包括内镜(或超声内镜)、21世纪初开始，早期胃癌的诊断治疗方法出现了大量的进展，无论是腹腔相关临床研究也在不断地推进中[8-12]。其中，保留幽门的胃切除术(pylorus-preservinggastrectomy,PP等东亚国家的胃癌治疗指南中并予以推广运用[13-14]。其他一些前沿外科技手术(或内镜)治疗后切除标本的术后病理学诊断也应通过规范的质量控制提供可靠依据[15-16]。另外，不应忽视对患者的术后进行规范随访，包括随多学科协作诊疗(multi-disciplinaryMDT的质量控制内容应包括：(1)参与人员要求：针对早期胃癌的诊断治疗方式的特点，核心参与人员至少包括普通外科(胃肠外科镜)医师、影像诊断科医师、病理科医师和肿瘤科医灶活检病理学诊断应尽可能包含组织学类型、分化程度等信息；(4)病灶较小、难以常规辨别的病灶，可采用放大(染色)胃镜等；(5)腹部增强CT检查评估南，均将内镜治疗作为符合适应证的黏膜内癌的可选治疗方式[2,13-14,17-18]。2021年第6版《日本胃癌治疗指南》对早期胃癌内镜治疗的适应证包括 型黏膜内癌(临床分期cTla),不伴溃疡。缺乏一套完备的内镜治疗医师技术评价指标和准入质量控制体系。参照2022年022版)》,以及国内各中心的实践情况分析，对于早期胃癌的内镜治疗，质量控制内容应包括：(1)各胃癌诊疗中心应设立早期胃癌内镜治疗医师的技术准入制度，以保证早期胃癌内镜治疗医师的技术熟练度；(2)对各个医院的内镜量控制。手术和操作记录内容应包含操作过程中对病变小、颜色、表面黏膜状态、边界、活动度、触感)、采取的手术方式(ESD或E预处理(冲洗、延展、固定);(2)大体检查：包括照相、测量、描述和记录，包括标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小(最大径×最小径×厚度)及数目、分级、Laurén分型(肠型、弥漫型、混合型或不确定型)、浸润深度(对于黏膜下层浸润癌，应测量黏膜下层浸润深度)、切缘(包括侧切缘和基底切缘)和大多数的胃癌外科医生所接受，并逐步达成共识[19-26]。另外，早期胃癌FPG的理念在近十年内逐步兴起[27-29]。通过中国、日本和韩国胃癌外科医生手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录治疗的策略制定和术前药物治疗(包括新辅助治疗、转化治疗等)疗效判定的重内镜治疗标本和外科手术标本的病理诊断[16]。无肿瘤的残余)及数目、病变距各切缘的距离；(2)镜下检查：组织学类型及分级、Laurén分型、浸润深度(包括黏膜固有层、黏膜肌层、黏膜下层、浅肌层、深肌层、浆膜下层、浆膜层及周围组织或器官)、切缘(包括口侧、肛侧切缘)、淋巴管或血管浸润、神经侵犯、转移淋巴结数或淋巴结总数(受检淋巴结总数应不少于16枚，建议25枚以上)、治疗反应(术前治疗后的患者)、pTN后的随访有不同的间隔时间和检查内容[2]。1.内镜治疗术后随访：ESD术后3、6、12个月时定期内镜随访，并行肿瘤指标和影像学检查；无残留或复发者，术后连续每年随访1次，检查项目同前；有残留或复发者，视情况继续行内镜下治疗或追加外随访1次，病变完全清除后连续每年随访1次。切除相关的营养学和器官功能等状态的评价，具体内容包括：(1)随访时间点：术后前2年，每3~6个月1次；术后2~5年，每6~12个月1次；术后5年后，每年1次。对于症状恶化及新发症状，则应随时随访。(2)随访内容：临床症状病史、体格检查、血液学检查(血常规、肝肾功能、肿瘤标志物)、幽门螺杆菌检测、营养学指标(维生素B12、铁离子等)、影像学检查(胸、腹部、盆腔增强CT检查)和胃镜检查(每年1次)。《中国胃癌规范诊疗质量控制指标(2022版)》将胃癌手术后的5年生存率作为国内各胃癌诊疗中心胃癌诊治质量的最终评价指标[16]。可见随访数据[1]中国胃肠肿瘤外科联盟.中国胃肠肿瘤外科联盟数据报告(2014-2016)[J].中国实用外科杂志，2018,38(1):90-93.DOI:10.19538/j.cjps.issn1[2]徐瑞华，李进，马军，等.中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南2023[3]赵恩昊，朱纯超，赵刚.早期胃癌行保留幽门胃切除术的争议与共识[J].中国实用外科杂志，2022,42(10):1122-1126.DOI:10.19538/j.cjps.issn10[4]YaoK,UedoN,KamadaT,etal.Guid[5]ChenR,HeQ,CuiJ,ccancer[J].ChinMedJ(Engl),2014,1[6]LeeE,ChaeY,KimI,etal.Prognosticrelevanceofimmu-nohistochemicallydetectedlymphnodemicrometastasisinpatientswithgastriccarcinoma[J].Cancer,2002,94(11):2867-2873.DOI:10.1002/cncr.[7]CaiJ,IkeguchiM,MaetaM,etal.Micrometastasiandmicroinvasionofthemuscularispropriainpri-marylesionsofsubmucosalgastriccancer[J].Surgery,2000,[8]EomBW,KimCG,KookMC,etal.Feasibilityofnonexposuresimplesuturingendoscopicfull-thicknessresectioninors:resultsoftwoindependentprospectivetrials[J].Cancers(Base[9]AokiM,TokiokaS,totheulcerscars[J].WorldJSurgOncol,20[10]ParkDJ,KimYW,YangHK,etal.Shoentrerandomizedclinicaltrialcomparinglaparocancer(theKLASS-04trial)[J].BrJ[11]KimYW,MinJS,YoonHM,etal.Lapcancer:arandomizedclinicaltrial[J].J2342-2351.DOI:10.1200/JC0.21.02242.[12]朱纯超，赵刚.腹腔镜-内镜联合局部胃切除治疗早期胃癌[J].中华胃肠外科杂志，2020,23(10):939atmentGuidelines2021(1-25.DOI:10.1007/s10120astriccancer2023760/112152-20220803-00532.[17]AjaniJA,D'AmicoTprCancNetw,2022,20(2):167-192.DOI:10.6004/jnccn.2022.0008.inicalpracticeguidelinefordiagnosis,treatmentandfollAnnOncol,2022,33(10):1005-1020.DOI:10.1016/j.annonc.2022.07.004.ontrolledtrial(KLASS-01)[J].AnnSurg,2016,263(1):28-35.DOI:1[20]KataiH,MizusawaJ,KatayamaH,etlaparoscopy-assisteddistalgastrectomyversusopendistaledtrial[J].LancetGastroenterolHepatol,2020,5(2):142-151.DOI:ctivemulti-centerphaseIIclinicaltrial,KLASSer,2019,22(1):214-222.DOI:10.1007/s[22]LiuF,HuangC,XuZ,etal.heCLASS02multicenterrandomizedclinicaltrial[J].JAMAOncol,2020,6(10):1590-1597.DOI:10.1001/jamaoncol.2020.3152.[23]HyungWJ,YangHK,ParkYK,etal.LongSS-02-RCTrandomizedclinicaltrial304-3313.DOI:10.1200/JC0.20.01210.[24]HuangC,LiuH,HuY,etal.LtomyforlocallyadvancedgastricCLASS-01randomizedclinicaltrial[J].JAMADOI:10.1001/jamasurg.202[25]HuY,HuangC,Suopicversusopenrandomizedcontrolledtrial[J].J7.DOI:10.1200/JC0.2015.63.7215.治手术质量控制专家共识(2022版)[J].中华消化外科杂志，2022,21(5):573-585.DOI:10.3760/115610-20220328-00170.[27]中华医学会外科学分会胃肠学组，中国医师协会外科医师分会肿瘤外科学组，中国医师学会外科医师分会上消化道学组，等.中国胃癌保功能