口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症课件

口服抗凝治疗

中国人的剂量及出血并发症北京大学人民医院心脏中心孙艺红口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症长期口服抗凝治疗的常见疾病

心房颤动二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换心室附壁血栓深静脉血栓肺栓塞其他口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症凝血因子ⅡⅦⅨⅩ

药理作用机制活性结合于磷脂表面1.KO-reductase-warfarin敏感2.K-reductase-warfarin相对抵抗蛋白S蛋白C口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症华法林的局限性剂量反映差异大每个人的剂量不同与药物和食物的相互作用治疗窗口窄需要监测半衰期长口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症HylekEM,etal.NEJM1996;335:540-546.INRbelow2.0resultsinahigherriskofstroke华法林抗凝的最低有效强度口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症Hylek,etal,studiedtheriskofintracranialhemorrhageinoutpatientstreatedwithwarfarin.Theydeterminedthatanintensityofanticoagulationexpressedasaprothrombintimeratio(PTR)above2.0(roughlycorrespondingtoanINRof3.7to4.3)resultedinanincreaseintheriskofbleeding.院外患者颅内出血的危险Adaptedfrom:HylekEM,SingerDE,AnnIntMed1994;120:897-902口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症VTE长期治疗的华法林抗凝强度研究者INRNVTE复发（%）严重出血（%）P.RidkeretalC.KearonetalM.CrowtheretalG.Finazzietal1.5-2.02552.60.9安慰剂2537.20.41.5-1.93691.90.962.0-3.03690.60.932.0-3.0583.42.23.1-4.05610.73.62.0-3.0555.55.53.0-4.55411.13.7口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症人工心脏瓣膜

多数机械瓣膜INR2.5－3.5

生物瓣INR2.0－3.0

主动脉瓣二叶式机械瓣INR2.0－3.0

瓣膜类型ESC第一代INR3.0－4.5第二代二尖瓣INR3.0－3.5

主动脉瓣INR2.5－3.0ACCP口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症Relativeriskreduction(95%CI)AFASAKISPAFBAATAFCAFASPINAFEAFTAlltrials(n=6)WarfarinbetterWarfarinworse100500-50-100%69%严重出血NS轻微出血3％一级预防非瓣膜病房颤患者卒中的预防华法林与安慰剂比较二级预防口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症华法林抗凝的安全有效强度INR1.01.53.04.02.00.60.50.40.30.20.14.03.53.02.52.01.51.00.5血栓栓塞事件发生率出血事件发生率前瞻、随机、对照研究，华法林平均剂量3.19±0.69mg口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症

下列情况可以考虑降低INR的强度（范围1.6-2.5）用于缺血性卒中和栓塞的一级预防:年龄大于75岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗禁忌；或其他具有中等程度危险因素患者但不能耐受标准强度抗凝。ACC/AHA心房颤动指南2006

-关于抗凝强度的建议IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症肝脏保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苯啶－磺胺二甲氧基嘧啶胺碘酮SR西咪替丁奥美拉唑胺碘酮巴比土酸盐利福平卡马西平饮酒+基因P450CYP2C9凝血因子Ⅸ前肽（1.5％）因子Ⅸ叶绿醌

-中草药口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症华法林的剂量？初始剂量维持剂量口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症非瓣膜病房颤住院患者华法林应用情况HuD,etal.2004ChinJInternMed;n=433（1月—3年），平均年龄61岁，平均剂量2.77mg±0.83（1-6mg）口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症华法林抗凝监测INR分布情况非瓣膜病房颤住院患者INR监测情况24％HuD,etal.2004ChinJInternMed口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症华法林的剂量与年龄及体重的关系30-<4040-<5050-<6060-<7070-<80平均每日剂量40-<5050-<6060-<7070-<80>80平均每日剂量年龄（岁）体重（kg）前瞻、随机、对照研究，华法林平均剂量3.19±0.69mg口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症华法林维持剂量与体重的关系77例瓣膜置换术后患者中华心血管病杂志2005年2月第33卷第2期口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症CYP2C9与华法林的剂量和出血风险9项研究，2775例患者，20%突变剂量低，出血风险高

基因剂量减少*（mg/日）出血风险（OR）CYP2C9*20.85(0.60–1.11)17%1.91(1.16–3.17)CYP2C9*31.92(1.37–2.47)37%1.77(1.07–2.91CYP2C9*2/*31.47(1.24–1.71)27%2.26(1.36–3.75)HuGEnet™systematicreviewandmeta-analysis,GenetMed2005:7(2):97–104.*与野生型比较，华法林剂量的变化口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症VKORC1基因多态性与华法林的初始剂量相关J.Med.Genet.publishedonline12Apr2006;1542G/G、2255C/C及1173C/C纯合子患者的华法林周剂量倍增（27mg47mg）口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症中国人VKORC1基因型研究唐和年，等，中国优生与遗传杂志2007年第15卷第3期口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症华法林的个体差异－基因多态性FDA修改华法林的说明书口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症华法林剂量的调整INR剂量调整起始剂量2－3mg（5－10mg）<1.5增加剂量20%1.5-1.9复查，或增加剂量10%*2.0-3.0维持剂量3.1-3.9复查，或减少剂量10%*4.0-5.0停用一次，减少剂量10-20%，复查寻找原因，如合并疾病和合并用药、食物的相互作用，药物问题，检验误差等，如一次测定在上述范围内可复查或暂不作调整口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症为何指南没有付诸实践？获益血栓栓塞高危风险出血高危严重合并疾病抗凝调控复杂年龄？患者因素摔倒、认知；酒精；依从性口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症华法林抗凝禁忌证的社区调查口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症严重出血的发生率口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症华法林抗凝出血的绝对风险口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症中国住院AF病人华法林抗凝的安全性HuD,etal.2004ChinJInternMedP=0.001

华法林阿司匹林非抗栓1.4%6.3％3.3%抗栓治疗总出血发生率轻微出血（5.3%）严重出血（1%）出血发生率%口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症中国RCT研究中的出血事件EventRate(%)严重出血严重+轻微出血P<0.056.86%2.44%0.0%1.49%0.0%0.89%颅内出血INR2.0-3.0150-160mg口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症华法林治疗出血事件108642%INR01.0-1.9<1.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9轻微出血严重出血5例严重出血事件的INRs：4.75,4.98,5.76,5.24,3.85

口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症

华法林抗凝出血事件INR监测情况例数住院病人回顾性研究口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症华法林抗凝并发出血的危险因素p=0.2596562OR=3.73(p=0.001)口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症接受华法林治疗的房颤病人发生严重出血的危险因素：HEMORR2HAGESAmHeartJ2006;151:713-719肝、肾疾病 1酒精滥用 1恶性肿瘤 1老年 1血小板计数减少 1再次出血危险 2高血压 1贫血 1遗传因素 --额外的跌倒危险 1中风 1口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症ACC/AHA心房颤动指南2006PCI或血运重建术后心房颤动患者的抗凝治疗抗凝同时给与小剂量阿司匹林（<100mg）和/或氯吡格雷（75mg），但是没有经过评价，并且会导致出血风险增加。依据支架种类停用氯比格雷后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗凝的剂量强度。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症芬兰6家医院2003-2004调查严重出血脑卒中心肌梗死支架血栓口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症房颤患者进行PCI的抗栓治疗GregoryY.H.LipandManasKarphaChest2006;130;1823-1827口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症长期抗凝治疗患者的介入治疗进行PCI的患者中大约有5%存在长期抗凝治疗的适应证。此时，最佳的抗栓